非小細(xì)胞肺癌診治規(guī)范

非小細(xì)胞肺癌診治規(guī)范第1頁(yè)/共32頁(yè)

非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南第2頁(yè)/共32頁(yè)

分類(lèi)證據(jù)水平共識(shí)等級(jí)

1高達(dá)成共識(shí)

2A較低達(dá)成共識(shí)

2B較低未達(dá)共識(shí)

3任何存在較大分歧

注:除非特別指明,否則NCCN對(duì)所有建議均達(dá)成2A類(lèi)共識(shí)?！吨改稀返姆诸?lèi)證據(jù)和共識(shí)等級(jí)第3頁(yè)/共32頁(yè)非小細(xì)胞肺癌◆

病理診斷

◆

病史和體格檢查（包括體力狀態(tài)和體重下降情況

◆胸部和上腹部ＣＴ，包括腎上腺◆

血常規(guī)◆生化常規(guī)◆建議戒煙基線評(píng)估第4頁(yè)/共32頁(yè)I期，周?chē)蚑１，N0，縱隔ＣＴ陰性（淋巴結(jié)小于1cm)I期，周?chē)蚑２，N0，中央型T1-２，N0II期，T1-２，N１，縱隔CT陰性（淋巴結(jié)小于1cm)IIB期，Ｔ３，Ｎ０，IIIA期，T3，N1（CT或支氣管鏡證實(shí)）IIIA期，T1-3，N2縱隔CT陰性（同側(cè)淋巴結(jié)≥1cm)IIIB期，T4,N0-1(有切除可能的）IIIB期，T1-3,N3，縱隔CT陰性（同側(cè)淋巴結(jié)≥1cm）或可觸及鎖骨上淋巴結(jié)IIIB期，T4,CT顯示N2-3IIIB期，T4（胸腔積液或心包積液）IV期，M1，單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，肺原發(fā)灶切除IV期，M1，多發(fā)轉(zhuǎn)移隱匿性肺癌TX,N0,M0第二原發(fā)性肺癌臨床分期按胸部CT判斷，周?chē)停涸诜我暗耐?/2；中央型：在肺野的內(nèi)1/2．第5頁(yè)/共32頁(yè)I期（周?chē)蚑１,N0）I期（周?chē)蚑2,N0）I期（中央型T1-2,N0）II期（T1-2,N0）●肺功能檢查(如尚未檢查)●纖維支氣管鏡●縱隔鏡（2B類(lèi)）●PET掃描d（2A類(lèi)-IA期在中國(guó)不要求常規(guī)PET檢查)※●肺功能檢查(尚未檢查)●纖維支氣管鏡●縱隔鏡（I期除外）※●PET掃描d（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議做此項(xiàng)檢查，如果不能做PET則應(yīng)做腦ＭＲＩ＋骨掃描●腦ＭＲＩ限ＩＩ期，組織學(xué)非鱗癌）縱隔淋巴結(jié)陰性縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性治療前評(píng)估臨床分期PET掃描陽(yáng)性者需要組織學(xué)或其他影像學(xué)證實(shí)，如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，需經(jīng)病理證實(shí)．第6頁(yè)/共32頁(yè)可以手術(shù)（見(jiàn)初始治療和輔助治療）因醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)(見(jiàn)NSCL-B)

可以手術(shù)（見(jiàn)IIIA期或IIIB期）

因醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)

（見(jiàn)IIIA期）或

IIIB期縱隔淋巴結(jié)陰性縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性第7頁(yè)/共32頁(yè)初始治療手術(shù)探查和切除和縱隔淋巴結(jié)采樣或清掃第8頁(yè)/共32頁(yè)術(shù)中發(fā)現(xiàn)IA期T1，N0切緣陰性(R0)f切緣陽(yáng)性R1,R2f觀察或高危患者h(yuǎn)(低分化癌,侵犯脈管,楔形切除術(shù),腫瘤靠近切緣)化療（3類(lèi)）輔助治療f:R0=無(wú)腫瘤殘留，R1＝鏡下腫瘤殘留，R2＝肉眼腫瘤殘留．i:見(jiàn)放射治療原則．J:見(jiàn)初始及輔助化療方案．k:對(duì)于切緣陰性的患者,多數(shù)NCCN治療機(jī)構(gòu)給予序貫化／放療；對(duì)于切緣陽(yáng)性的患者，則給予同步化／放療±化療手術(shù)切除±化療（化療為3類(lèi)）或化放療k（２Ｂ類(lèi)）±化療（化療為3類(lèi)）或放療i（2B類(lèi)）第9頁(yè)/共32頁(yè)IB期T2，N0觀察或化療（２Ｂ類(lèi)）手術(shù)切除＋化療或化放療＋化療切緣陰性R0切緣陽(yáng)性R1、R2第10頁(yè)/共32頁(yè)IIA、IIB期T1-2，N1切緣陰性切緣陽(yáng)性無(wú)不良因素g

化療（１類(lèi)）有不良因素g化療（１類(lèi)）或化放療i.j.k（２Ｂ類(lèi)）＋化療手術(shù)切除+化療或化放療i.j.k＋化療g:不良因素包括：縱隔淋巴結(jié)清掃不充分，包膜外侵犯，多個(gè)肺門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性，腫瘤靠近切緣。R1、R2R0第11頁(yè)/共32頁(yè)IIIA期T1-2、N2切緣陰性切緣陽(yáng)性化療（1類(lèi)）+縱隔放療（2B類(lèi)）化放療ijk+化療R0R1、R2第12頁(yè)/共32頁(yè)IIB期（T3，N0）IIIA期（T3，N1）●肺功能檢查（如尚未檢查）●纖維支氣管鏡檢查●縱隔鏡●腦MRI●脊柱＋胸廓入口MRI（鄰近脊柱或鎖骨下血管的肺上溝瘤●

PET掃描d（如果不做PET則應(yīng)做腦MRI+骨掃描）※肺上溝瘤胸壁接近氣管或縱隔腫瘤轉(zhuǎn)移第13頁(yè)/共32頁(yè)肺上溝瘤

T3-4，N0-1接近可切除不可切除術(shù)前同步化放療i.j.m手術(shù)治療+化療術(shù)前同步化放療再次評(píng)估手術(shù)可能性可切除不可切除手術(shù)治療+化療根治性放療＋化療根治性同步化放療ijno可切除em:術(shù)前化放療時(shí)，放療的總量為45-50Gy，每次1.8-2Gy，適用于所有大小腫瘤，盡管需進(jìn)行肺切除時(shí)應(yīng)避免術(shù)前化放療，以防術(shù)后肺毒性．n:如患者無(wú)手術(shù)指征，放射治療劑量應(yīng)持續(xù)至根治量．o:根治性化放療時(shí)，放療的總量為60-74Gy，每次1.8-2Gy，適用于所有大小腫瘤．很難區(qū)分T3和T4期肺上溝瘤第14頁(yè)/共32頁(yè)胸壁，接近氣道或縱隔T3，N0-1手術(shù)治療（首選）手術(shù)治療切緣陰性R0化療切緣陽(yáng)性再手術(shù)切除+化療或化放療ijk+化療R1，R2或同步化放療或化療或放療（３類(lèi)）隨診第15頁(yè)/共32頁(yè)IIIA期T1-3，N2肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡檢查縱隔淋巴結(jié)病理檢查qPET掃描（如果不能做PET則應(yīng)做腦MRI+骨掃描）※腦MRIq:檢查方法包括縱隔鏡、支氣管鏡引導(dǎo)細(xì)針穿剌術(shù)（EBUS-FNA）和內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿剌術(shù)第16頁(yè)/共32頁(yè)縱隔活檢結(jié)果和可切除性N2，N3陰性

N2陽(yáng)性N3陽(yáng)性

見(jiàn)IIIB期治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

見(jiàn)轉(zhuǎn)移的治療第17頁(yè)/共32頁(yè)T1-3N0-1→開(kāi)胸手術(shù)可切除不可切除→→手術(shù)切除＋縱隔淋巴結(jié)清掃根據(jù)病理學(xué)分期行相應(yīng)治療N0-1N2見(jiàn)前面切緣陰性R0切緣陽(yáng)性R1，R2化療（1類(lèi)）或化放療（2B類(lèi)）+化療化放療+化療第18頁(yè)/共32頁(yè)T1-2N2陽(yáng)性腦MRIPET掃描（如不能做PET則應(yīng)做腦MRI+骨掃描）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移誘導(dǎo)化療±放療或根治性同步化放療無(wú)進(jìn)展進(jìn)展見(jiàn)Ｍ１的初始治療手術(shù)±化療±放療（如尚未進(jìn)行過(guò)）２Ｂ類(lèi)放療(如尚未進(jìn)行過(guò))±化療第19頁(yè)/共32頁(yè)T3N2陽(yáng)性無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根治性同步放化療反應(yīng)良好者考慮手術(shù)切除３類(lèi)見(jiàn)M1的初始治療●腦MRI●PET掃描（如尚未檢查，如果不做PET則應(yīng)做腦MRI＋骨掃描第20頁(yè)/共32頁(yè)IIIＢ期T4,N0-1可切除的衛(wèi)星病灶手術(shù)治療化療第21頁(yè)/共32頁(yè)IIIＢ期T4，N0-1可切除的非衛(wèi)星病灶手術(shù)治療或新輔助化療或同步化放療切緣陰性R0切緣陽(yáng)性R1,R2化療±放療化放療﹢化療R1R2同步化放療﹢化療手術(shù)治療切緣陰性R0切緣陽(yáng)性R1,R2化療放療化療第22頁(yè)/共32頁(yè)IIIＢ期T4,N0-1不可切除（無(wú)積液）同步化、放療1類(lèi)鞏固化療2B類(lèi)第23頁(yè)/共32頁(yè)IIIB期Ｔ1-3,Ｎ3肺功能檢查（如尚未檢查）PET掃描（如果不能做PET則應(yīng)做腦MRI+骨掃描)腦MRI通過(guò)以下途徑獲得Ｎ3的病理學(xué)證據(jù)縱隔鏡檢查鎖骨上淋巴結(jié)活檢胸腔鏡細(xì)針穿剌活檢縱隔手術(shù)活檢內(nèi)鏡超聲（EUS）下活檢N3陰性N3陽(yáng)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移見(jiàn)I-IIIA的初始治療鞏固化療同步放化療轉(zhuǎn)移的治療第24頁(yè)/共32頁(yè)IIIB期T4，N2-3●PET掃描（如果不能PET則應(yīng)做腦MRI+骨掃描)●腦MRI

通過(guò)以下途徑獲得T4,Ｎ2-3的病理學(xué)證據(jù)●縱隔鏡檢查●鎖骨上淋巴結(jié)活檢●胸腔鏡●細(xì)針穿剌活檢●縱隔手術(shù)活檢●內(nèi)鏡超聲（EUS）下活檢對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)陰性對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第25頁(yè)/共32頁(yè)對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)陰性對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移見(jiàn)IIIB期T4,N0-1的治療同側(cè)縱隔淋巴結(jié)陰性同側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性同步化放療鞏固化療同步化放療鞏固化療見(jiàn)轉(zhuǎn)移的治療第26頁(yè)/共32頁(yè)IIIB期T4:胸腔積液或心包積液如有指征，行胸腔穿剌或心包穿剌，如胸腔穿剌未確定積液性質(zhì)，行胸腔鏡檢查陰性陽(yáng)性根據(jù)Ｔ、N、M分期進(jìn)行治療如有需要可行局部治療（如胸膜固定術(shù)、置管引流、心包開(kāi)窗）+針對(duì)IV期的治療第27頁(yè)/共32頁(yè)IV期M1：?jiǎn)蝹€(gè)轉(zhuǎn)移灶●縱隔鏡檢查●纖維支氣管鏡檢查●腦MRI●PET掃描(如果不能做PET則應(yīng)做腦MRI+骨掃描)腦腎上腺對(duì)側(cè)肺（孤立結(jié)節(jié)或同側(cè)肺（其他肺葉）如果皆可治愈，按雙原發(fā)腫瘤治療腦轉(zhuǎn)移瘤切除＋放療（全腦放療或立體定向放射治療）或立體定向放療±全腦放療經(jīng)細(xì)針穿剌活檢或手術(shù)切除進(jìn)行病理學(xué)診斷腎上腺轉(zhuǎn)移瘤切除或全身治療第28頁(yè)/共32頁(yè)T1-2N0-1T3,N0T1-2,N2;T3,N1-2任何T,N3;T4,任何N手術(shù)切除肺原發(fā)灶（2Ｂ類(lèi)）或化療（2B類(lèi)）化療（2Ｂ類(lèi)）手術(shù)切除肺部病灶（2Ｂ類(lèi)）全身治療IV期M1：多發(fā)轉(zhuǎn)移灶根據(jù)臨床指征進(jìn)行相應(yīng)檢查見(jiàn)全身治療第29頁(yè)/共32頁(yè)輔助化療方案（3-1）已發(fā)表的化療方案給藥計(jì)劃順鉑75mg/m2,d1（或總量分3天給予）長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2,d1、8每28天重復(fù),共化療4周期順鉑75-80mg/m2,d1長(zhǎng)春瑞濱25-30mg/m2,d1+8每21天重復(fù),共化療4周期順鉑100mg/m2,d1依托泊苷100mg/m2,d1-3每28天重復(fù),