頑固性OAB的治療

頑固性OAB的治療第1頁/共36頁定義通常認為：成人排尿次數(shù)達到晝夜≥8次，夜間≥2次，平均每次尿量<200ml時考慮為尿頻。尿頻是膀胱過度活動癥（尿急、尿頻和急迫性尿失禁等）中的一個最常見癥狀。第2頁/共36頁OAB的常用治療方法第3頁/共36頁第3屆ICI對OAB藥物治療的推薦方案第4頁/共36頁頑固性OAB抗膽堿藥等一線方法治療超過1月無效；晝夜排尿超過12次，或夜尿超過2次；明顯影響工作和生活質(zhì)量第5頁/共36頁頑固性OAB再評估的手段1排尿日記2尿動力學分析（尿流率+殘余尿）3鉀離子敏感試驗4焦慮－抑郁量表評估5影像學和膀胱鏡檢（再次鑒別診斷）第6頁/共36頁1排尿日記飲水情況排尿狀況時間飲水量（ml）時間尿量（ml）尿急尿失禁其他

排尿日記姓名：性別：年齡：年月日第7頁/共36頁

2OAB分類（治療需要）逼尿肌不穩(wěn)定1膀胱感覺敏感2尿道及盆底肌異常3精神：焦慮/抑郁癥4第8頁/共36頁2.1逼尿肌不穩(wěn)定收縮第9頁/共36頁2.2膀胱感覺敏感正常尿意容量：一般為膀胱容量的75％，大于200ml。（灌注小于30ml/min，溫鹽水）要與排尿日記中的尿量符合！第10頁/共36頁↖正常尿意感60ml第11頁/共36頁2.3尿道及盆底功能障礙下尿路功能紊亂肛門直腸功能紊亂盆底神經(jīng)紊亂第12頁/共36頁尿道：尿道不穩(wěn)定、尿道感覺異常、尿道功能性梗阻等功能障礙盆底：盆底痙攣、盆底疼痛等下尿路功能紊亂第13頁/共36頁3鉀離子敏感試驗第14頁/共36頁鉀離子敏感試驗（PST）

PST是幫助診斷膀胱上皮是否存在滲透性異常的指標；同時可以作為藥物膀胱灌注療效的預測指標。在鉀離子敏感性試驗的基礎上再作膀胱內(nèi)麻醉抑制試驗，二者結(jié)合有助于預測膀胱粘膜修復治療的效果。Urology2007;69(4A):60-72第15頁/共36頁PST：疼痛指數(shù)評估法

往膀胱內(nèi)緩慢注入40毫升溫生理鹽水，同時評估患者的基礎疼痛或尿急程度，按程度分為0～5級。重新灌入40ml的3％氯化鉀液，灌注過程中再次評估疼痛及尿急程度，如果較前增加2級為PST陽性。

第16頁/共36頁膀胱內(nèi)麻醉抑制試驗向膀胱內(nèi)灌注40毫升1%利多卡因和0.5%丁卡因凝膠可以明顯緩解患者的尿頻癥狀，或者是PST誘發(fā)的疼痛及尿急感。如果患者對此項試驗反應良好，說明尿頻為膀胱源性，提示灌注療效明顯。

是一種新型的診斷評估方法。第17頁/共36頁4焦慮－抑郁量表評估焦慮抑郁綜合征癔癥主動排尿反射？第18頁/共36頁治療第二步第三步第一步行為藥物：1合理選藥2聯(lián)合應用3行為訓練4控制飲水膀胱灌注：1肝素利多卡因液2RTX3透明質(zhì)酸鈉特殊治療：1盆底局部封閉2BTX-A注射3骶神經(jīng)調(diào)節(jié)4電刺激5去神經(jīng)手術第19頁/共36頁一藥物

1延遲膀胱尿意感的藥物⑴C纖維阻滯劑（VR1受體激動劑）：辣椒辣素、RTX等⑵三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林等⑶多突觸抑制劑：苯二氮卓類等⑷局麻藥：利多卡因、丁卡因等第20頁/共36頁2緩釋技術/高選擇性毒蕈堿受體阻斷劑：

索利那辛（solifenacin）托特羅定緩釋片（舍尼亭）第21頁/共36頁3改善尿道功能性梗阻藥物（尿道橫紋肌松弛藥）多突觸抑制劑：苯二氮卓類等骨骼肌松弛藥（GABA激動）：巴氯芬等第22頁/共36頁4抗焦慮抑郁、癔癥藥物：三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林等多突觸抑制劑：苯二氮卓類等抑制幻想抗精神藥：舒必利等抗抑郁焦慮藥：帕羅西汀等第23頁/共36頁5行為飲水訓練1控制飲水量夜間少喝水2多次少量飲水3排尿訓練：時刻表排尿第24頁/共36頁6藥物的聯(lián)合應用明顯焦慮失眠及夜尿較重者增加鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物；對絕經(jīng)后患者可酌情補充雌激素；對合并有輕中度膀胱出口梗阻者，可與α受體阻滯劑合用；有顯著逼尿肌不穩(wěn)定者可配合使用1～2種不同治療機理的逼尿肌收縮抑制劑?？诜幬锿c膀胱灌注聯(lián)合應用。第25頁/共36頁二膀胱灌注1辣椒辣素類似物（RTX）商品名阿T詩，強效持久的VR1受體激動劑，只引起C纖維輕度興奮，迅速產(chǎn)生脫敏作用。用藥期間LUTS反應輕微，常先用利多卡因灌注。用法：阿T詩液2～4ml加入生理鹽水50～100ml，膀胱灌注一次，每1～3月可重復應用。

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2透明質(zhì)酸鈉/利多卡因液：欣可聆（20ml/1支）+2％利多卡因20ml+生理鹽水10ml，膀胱灌注，保留30分鐘以上，每周1次，連用4－8周。配合口服藥物，效果顯著。第27頁/共36頁

3透明質(zhì)酸鈉西施泰（Cystistat），加拿大，用于修復缺陷的膀胱粘膜上皮葡糖胺聚糖層（GAG層），化學結(jié)構(gòu)類似肝素，分子量較小。用法：50ml（含40mg）/次，初期每周膀胱灌注1次，4周后每月1次，持續(xù)6個月。幾乎無副作用。

第28頁/共36頁三特殊治療A盆底肌肉局部封閉BBTX-A注射C神經(jīng)調(diào)控第29頁/共36頁A盆底肌局封/理療/神經(jīng)封閉

經(jīng)陰道或會陰部尋找盆底觸痛/痙攣區(qū)，并予利多卡因進行局部注射測試，行確炎舒松封閉。

適用于盆底不適、盆底痙攣伴有尿頻患者。第30頁/共36頁BBTX-A注射適用于逼尿肌不穩(wěn)定收縮（抗膽堿藥治療失?。簞┝?00～400U/次，經(jīng)尿道逼尿肌多點注射，有效率60～80％，聯(lián)合抗膽堿藥應用效果更佳。3～6月后可重復注射。

第31頁/共36頁C骶神經(jīng)調(diào)控

骶神經(jīng)調(diào)控即InterStim系統(tǒng)(Medtronic公司)，90年代以后在治療非器質(zhì)性神經(jīng)病變的排尿功能障礙方面獲得了廣泛的應用。

適應癥：頑固性急迫性尿失禁、非梗阻性慢性尿潴留第32頁/共36頁C脛神經(jīng)電刺激在脛后神經(jīng)部位經(jīng)皮膚電刺激，通過脊髓陰部神經(jīng)反射有效的地抑制逼尿肌的不穩(wěn)定收縮。2000年美國FDA批準脛后神經(jīng)電刺激在排尿功能障礙領域的治療，在尿頻、急迫性尿失禁等方面有較好的療效，而且患者耐受性良好，國外應用稍多。第33頁/共36頁引起尿頻夜尿的常見非泌尿科用藥

藥品作用機理洋地黃糖苷類：地高辛、西地蘭等增加細胞內(nèi)鈣鈣通道類降壓藥：心痛定、尼群地平等鈣通道阻滯及利尿作用利尿藥：安體舒通、甘露醇等