顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥第1頁(yè)/共65頁(yè)腦卒中的危害性三大死亡原因之一。各種導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的疾病之首。每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人。每年死于腦卒中約150萬(wàn)人。全國(guó)每年用于治療腦卒中的費(fèi)用超過(guò)200億。隨著老年人口的增加，其危害性還將進(jìn)一步提高。第2頁(yè)/共65頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病與1/3的腦卒中有關(guān)。約有50%的腦卒中發(fā)生在頸動(dòng)脈分布區(qū)。沒(méi)有先兆的情況下，約有80%的腦卒中是頸動(dòng)脈分叉處的栓子脫落所致。第3頁(yè)/共65頁(yè)防治進(jìn)展治療進(jìn)展：超早期溶栓，神經(jīng)保護(hù)劑，卒中單元等。預(yù)防進(jìn)展：抗血小板治療，抗凝治療，降脂治療，血管成形術(shù)等。第4頁(yè)/共65頁(yè)血管成形術(shù)包括血管內(nèi)膜剝脫和介入治療。美國(guó)每年做CEA117000例，CAS7000至10000例。2004年8月，F(xiàn)DA通過(guò)治療高危病人的CAS技術(shù)方法。第5頁(yè)/共65頁(yè)第6頁(yè)/共65頁(yè)國(guó)內(nèi)情況：血管內(nèi)支架占絕大多數(shù)。目前尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：適應(yīng)癥材料選擇手術(shù)流程藥物治療第7頁(yè)/共65頁(yè)1999年至2004年美國(guó)和加拿大，2287例穩(wěn)定性心絞痛患者分為PCI＋最佳藥物治療組和最佳藥物治療組，觀察平均4.6年。結(jié)果：初級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌梗死和中風(fēng)的發(fā)生率分別為20%和19.5%（P=0.62）。結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中PCI沒(méi)有減少死亡，心肌梗死以及其他心血管事件的危險(xiǎn)性。第8頁(yè)/共65頁(yè)CASE1男，73歲。因左側(cè)肢體無(wú)力2天入院，有高血壓病史。第9頁(yè)/共65頁(yè)EPDSTENTEPD術(shù)前造影術(shù)中減影術(shù)后造影第10頁(yè)/共65頁(yè)7天后第11頁(yè)/共65頁(yè)患者男性，62歲，因突然頭暈，復(fù)視、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈入院。有高血壓病和糖尿病史。CASE2第12頁(yè)/共65頁(yè)CTA結(jié)果第13頁(yè)/共65頁(yè)stent術(shù)前術(shù)中路圖術(shù)后第14頁(yè)/共65頁(yè)術(shù)后出現(xiàn)喝水嗆咳，右側(cè)共濟(jì)失調(diào)。經(jīng)康復(fù)治療后可以扶物行走。第15頁(yè)/共65頁(yè)4個(gè)月后第16頁(yè)/共65頁(yè)做不做？選擇什么樣的病人做？怎么做？第17頁(yè)/共65頁(yè)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的病因顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄與腦卒中的關(guān)系顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的治療第18頁(yè)/共65頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈夾層肌纖維發(fā)育不良其他：放射性等動(dòng)脈炎動(dòng)脈狹窄第19頁(yè)/共65頁(yè)第20頁(yè)/共65頁(yè)動(dòng)脈狹窄的計(jì)算辦法第21頁(yè)/共65頁(yè)頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中的關(guān)系NASCET（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterrectomyTrial)研究發(fā)現(xiàn)：頸動(dòng)脈狹窄70%-79%，第一年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)為11%。狹窄90%或以上者為35%。頸動(dòng)脈狹窄70%-99%，2年同側(cè)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)為26%。NEnglJMed1991;325:445–53NEnglJMed1998;339:1415–25.第22頁(yè)/共65頁(yè)ACST（AsymptomaticCarotidSurgeryTrial）研究發(fā)現(xiàn)：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者每年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于有癥狀患者。狹窄小于60%的無(wú)癥狀患者每年中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)小于1%。狹窄60%以上的，每年中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)為1%-2.4%。頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中的關(guān)系JAMA1995;273:1421–8Lancet2004;363:1491–502第23頁(yè)/共65頁(yè)其他因素包括TIA的臨床表現(xiàn)、早先的靜止性梗死、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈情況、顱內(nèi)血管病變、顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)以及斑塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)也影響中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的大小。視網(wǎng)膜TIA同側(cè)3年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)為10%，而半球TIA為20.3%。頸動(dòng)脈狹窄85%-99%患者如合并顱內(nèi)血管病變，3年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)從25%增至46%。頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中的關(guān)系NEnglJMed2001;345:1084–90.Stroke1999;30:282–6.第24頁(yè)/共65頁(yè)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制低灌注性TIA，腦卒中不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程無(wú)癥狀認(rèn)知功能下降穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞TIA，腦卒中腦血栓形成第25頁(yè)/共65頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)斑塊破裂混合機(jī)制動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制第26頁(yè)/共65頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄的治療藥物治療外科治療介入治療第27頁(yè)/共65頁(yè)藥物治療危險(xiǎn)因素的控制：高血壓病：長(zhǎng)效鈣拮抗劑，ACEI，ARB等高脂血癥：他汀類糖尿病：糖化血紅蛋白<7%吸煙：戒煙肥胖：減肥體力活動(dòng)：有規(guī)律其他：高同型半胱氨酸血癥，B族維生素，葉酸等。第28頁(yè)/共65頁(yè)危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)第29頁(yè)/共65頁(yè)藥物治療抗栓治療：腸溶阿司匹林：二級(jí)預(yù)防首選，有效急性中風(fēng)后服用3周，每治療1000例可防止9例中風(fēng)事件的復(fù)發(fā)；服用29月，每治療1000例可防止36例中風(fēng)的復(fù)發(fā)。雙嘧達(dá)莫：緩釋劑+ASA優(yōu)于ASA單用氯比格雷：?jiǎn)斡脙?yōu)于ASA，與ASA合用并不優(yōu)于ASA抗凝藥-華法令：對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄不優(yōu)于ASA。第30頁(yè)/共65頁(yè)TIA和卒中后二級(jí)預(yù)防抗栓治療的主要試驗(yàn)第31頁(yè)/共65頁(yè)最佳藥物治療？試驗(yàn)證據(jù)：觀察單一藥物或兩種藥的效果。臨床工作：綜合治療。最佳藥物治療：抗血小板制劑（阿司匹林），他汀類（阿伐托他?。珹CEI或ARB，長(zhǎng)效鈣拮抗劑。第32頁(yè)/共65頁(yè)

外科治療頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CarotidEndarterectomy.CEA）1954年首次報(bào)道成功的CEA。1980s早期CEA廣泛開展。1980s末期至1990s早期先后完成了6個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，比較CEA和單用ASA預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致中風(fēng)的療效。CEA是血管重建術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。第33頁(yè)/共65頁(yè)(NNT：Neededtotreat)頸動(dòng)脈狹窄CEA和藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn)第34頁(yè)/共65頁(yè)外科治療和藥物治療后中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)第35頁(yè)/共65頁(yè)在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%及以上患者中治療2年預(yù)防1例中風(fēng)發(fā)生需要治療6例（NNT為6），癥狀性狹窄50%-69%的NNT為20；無(wú)癥狀狹窄60%以上的NNT為17。5年的聯(lián)合分析（NASCET和ECST）：癥狀性狹窄50%或以上NNT：男性9，女性36；75歲及以上5，65歲以下18；TIA發(fā)作2周內(nèi)5，2周以上125。第36頁(yè)/共65頁(yè)不同意見(jiàn)這些隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)外科醫(yī)生和患者均是仔細(xì)選擇的，并不適合大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。做對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療是ASA，而最佳藥物治療包括他汀、ACEI和危險(xiǎn)因素控制等優(yōu)于單一ASA治療。手術(shù)后的評(píng)價(jià)不是神經(jīng)科醫(yī)師完成。第37頁(yè)/共65頁(yè)CEA的并發(fā)癥CEA的禁忌癥第38頁(yè)/共65頁(yè)介入治療血管成形術(shù)（Angioplasty）球囊擴(kuò)張成形術(shù)支架成形術(shù)第39頁(yè)/共65頁(yè)1979年完成最早的頸動(dòng)脈狹窄球囊成形術(shù)。1989年完成頸動(dòng)脈狹窄的第一個(gè)球擴(kuò)支架。之后出現(xiàn)了自膨支架，以及保護(hù)裝置?，F(xiàn)在頸動(dòng)脈支架的設(shè)備和技術(shù)已近成熟。第40頁(yè)/共65頁(yè)頸動(dòng)脈支架（CAS）目前尚沒(méi)有CAS和藥物治療的對(duì)照研究。CEA被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床試驗(yàn)多是比較CAS和CEA。CAS是否優(yōu)于CEA？第41頁(yè)/共65頁(yè)CAS與CEA的臨床對(duì)照試驗(yàn)第42頁(yè)/共65頁(yè)Meta-analysisCAS與CEA比較：術(shù)后30天死亡和任何中風(fēng)的發(fā)生率無(wú)明顯差異（OR1.26）術(shù)后30天死亡和致殘性中風(fēng)的發(fā)生率相似（OR1.22）隨訪1年，預(yù)防任何中風(fēng)和死亡發(fā)生率無(wú)明顯差異（OR1.36）第43頁(yè)/共65頁(yè)CAS與CEA比較：血管內(nèi)治療可明顯減少顱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)（OR0.12）導(dǎo)致死亡，任何中風(fēng)及心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異（OR0.99）Meta-analysis第44頁(yè)/共65頁(yè)CAS的并發(fā)癥CAS的禁忌癥第45頁(yè)/共65頁(yè)CAS=CEA>medicaltherapyCAS>medicaltherapy?…!結(jié)論第46頁(yè)/共65頁(yè)適應(yīng)癥？第47頁(yè)/共65頁(yè)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)AHA/ASA推薦指南第48頁(yè)/共65頁(yè)Stroke.2006;37:2400-2409

意大利頸動(dòng)脈支架專家共識(shí)推薦：無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥60%，而且該中心上1年手術(shù)后30天任何原因?qū)е轮酗L(fēng)和死亡并發(fā)癥≤3%，可以行CAS治療。第49頁(yè)/共65頁(yè) CEA高危病人可考慮CAS；保護(hù)傘可減少CAS過(guò)程中中風(fēng)的發(fā)生；有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和醫(yī)生采用FDA認(rèn)可的支架和保護(hù)傘對(duì)高?；颊撸òY狀性狹窄>50%或無(wú)癥狀性狹窄>80%）可進(jìn)行CAS；目前沒(méi)有充足證據(jù)支持對(duì)無(wú)癥狀狹窄<80%患者CAS有益。第50頁(yè)/共65頁(yè)Stroke2006;37;577-617第51頁(yè)/共65頁(yè)臨床工作中國(guó)內(nèi)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥？第52頁(yè)/共65頁(yè)治療目的：預(yù)防和降低動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的中風(fēng)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。選擇藥物治療還是介入治療取決于：藥物治療中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和介入治療導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大小的比較。第53頁(yè)/共65頁(yè)影響藥物治療中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大小的因素：癥狀的類型、狹窄的嚴(yán)重度、斑塊的穩(wěn)定性藥物的種類、組合：“最佳藥物治療”影響介入治療導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大小的因素：狹窄度、路徑、側(cè)支循環(huán)、串聯(lián)病變重要臟器功能：心臟，腎臟等材料設(shè)備、技術(shù)水平第54頁(yè)/共65頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)效益第55頁(yè)/共65頁(yè)頸動(dòng)脈支架

適應(yīng)癥癥狀性狹窄>50%無(wú)癥狀性狹窄>80%動(dòng)脈夾層放療后動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或AVM血管解剖不適合不耐受抗血小板制劑和抗凝治療4周內(nèi)的大面積梗死心腎功能障礙頸動(dòng)脈支架禁忌癥第56頁(yè)/共65頁(yè)顱外椎動(dòng)脈狹窄的適應(yīng)癥和禁忌癥6個(gè)月內(nèi)有癥狀，椎動(dòng)脈狹窄>50%無(wú)癥狀性狹窄>80%癥狀性狹窄且對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，纖細(xì)，缺如嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或AVM血管解剖不適合不耐受抗血小板制劑和抗凝治療4周內(nèi)的大面積梗死心腎功能障礙第57頁(yè)/共65頁(yè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的適應(yīng)癥和禁忌癥癥狀性狹窄>50%無(wú)癥狀性狹窄>80%，相應(yīng)評(píng)價(jià)有血流動(dòng)力學(xué)改變，為建立有效側(cè)支循環(huán)血管直徑>2mm嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或AVM血管解剖不適合不耐受抗血小板制劑和抗凝治療血管炎未控制的惡性高血壓心腎功能障礙血管直徑<2mm第58頁(yè)/共65頁(yè)Gateway球囊和Winspan支架第59頁(yè)/共65頁(yè)Wholey等匯總分析表明：支架植入術(shù)的手術(shù)成功率為98.9％，圍手術(shù)期總的并發(fā)癥和死亡率4.75％，小中風(fēng)2.14％，大中風(fēng)發(fā)生