第八章生命體征

第八章生命體征第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三生命體征包括：體溫（temperature）脈搏（pulse）呼吸（respiration）血壓（bloodpressure）第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)體溫的觀察與護理AssessmentandCareoftemperature第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三教學(xué)目標

1、說出體溫的正常值2、解釋名詞：發(fā)熱、稽留熱、弛張熱、不規(guī)則熱、間歇熱、體溫過低3、掌握發(fā)熱過程的劃分及三個階段4、簡述高熱病人的護理5、簡述測體溫的注意事項6、簡述體溫計種類及構(gòu)造7、掌握體溫計清潔、消毒及檢查法8、正確掌握體溫單測量及紀錄

第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三體溫（T）的評估與護理體溫：是身體產(chǎn)熱與散熱平衡的結(jié)果。第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三體核溫度（coretemperature）:

身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的溫度。體表溫度（shelltemperature）：皮膚溫度，易受環(huán)境溫度和衣著影響。第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解形成大于50%的能量轉(zhuǎn)化為熱能，維持體溫小于50%的能量存儲與ATP內(nèi)第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)熱過程（細胞新陳代謝過程）產(chǎn)熱器官產(chǎn)熱因素肝臟骨骼肌食物氧化骨骼肌運動交感神經(jīng)興奮甲狀腺分泌增多體溫升高第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三散熱過程（物理方式）散熱器官：皮膚（70%）、呼吸（29%）、排瀉（1%）散熱方式輻射（radiation）由一個物體表面通過電磁波的形式傳至另一個與它不接觸物體表面的方式。（安靜下主要散熱方式）

傳導(dǎo)（conduction）指熱在一個物體內(nèi)部或兩個直接接觸的物體間傳動的散熱方式。（冰帽、冰袋）對流（convection）通過氣體或液體的流動來交換熱量的散熱方式。是傳導(dǎo)的特殊方式。（與流動速度有關(guān)）蒸發(fā)（evaporation）指從液體變?yōu)闅怏w，同時帶走大量熱量的一種散熱的散熱方式。分為不顯性出汗和發(fā)汗（sweating）兩種。（酒精擦?。?/p>

第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三體溫的調(diào)節(jié)自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)

Automaticthermoregulation

通過下丘腦的體溫調(diào)節(jié)，控制產(chǎn)熱和散熱，將體溫控制在一個調(diào)定點（37℃）。行為性體溫調(diào)節(jié)

Behavioralthermoregulation

以生理性調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，根據(jù)環(huán)境溫度和個人對冷熱的感覺，通過身體姿勢和行為的調(diào)節(jié)來達到。（如增減衣服）第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三自主性調(diào)節(jié)調(diào)定點下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱中樞↑（血管收縮、交感神經(jīng)↑、↓汗腺、腎上腺↑、寒戰(zhàn)等）散熱中樞↑

（汗腺↑

、皮膚血管擴張、降低C代謝、肌肉活動↓）深部溫度

體溫溫度感受裝置反饋-檢測器控制系統(tǒng)受控系統(tǒng)受控系統(tǒng)受控對象干擾（內(nèi)、外環(huán)境。如運動、氣溫、濕度、風(fēng)速等）分布于皮膚、黏膜、內(nèi)臟等第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三正常體溫口溫36.3-37.2℃

平均37.0℃(oraltemperature)

肛溫36.5-37.7℃

平均37.5℃(rectaltemperature)

腋溫36.0-37.0℃

平均36.7℃(axillarytemperature)

℉與℃的換算公式：℉=℃×9/5+32℃=(℉-32)×5/9

第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三體溫的生理變化晝夜差異年齡差異性別差異運動藥物其他：強烈的情緒反應(yīng)、進食、環(huán)境溫度、冷與熱的應(yīng)用等.第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三異常體溫的評估與護理體溫過高（hyperthermia）又稱發(fā)熱（fever,pyrexia）：機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。導(dǎo)致發(fā)熱原因有：感染性和分感染性體溫過低（hypothermia）由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加而致體溫低于正常范圍。第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三體溫過高

發(fā)熱程度

發(fā)熱過程低熱：37.3-38℃

中等熱：38.1-39℃

高熱：39.1-41℃

超高熱：≧41.0℃人體耐受最高溫度：

40.6-41.4℃,高達43℃永久腦損傷：≧肛溫41℃休克：大于42℃，持續(xù)

2-4小時體溫上升期：產(chǎn)熱﹥散熱體溫持速期：產(chǎn)熱=散熱體溫下降期：散熱﹥產(chǎn)熱第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

熱型(type)

發(fā)熱癥狀(symptom)稽留熱(continuedfever):T持續(xù)升高,24h波動<1℃。見于肺炎、傷寒等。弛張熱(remittentfever):T持續(xù)升高,24h波動>1℃。見于敗血癥、風(fēng)濕熱等。間歇熱(intermittentfever):24h波動大。見于瘧疾、結(jié)核等不規(guī)則熱(irregularfever):

無規(guī)律。見于流感、癌癥等。寒戰(zhàn)淋巴結(jié)腫大出血肝脾腫大結(jié)膜充血單純皰疹關(guān)節(jié)腫痛意識障礙第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三體溫過高病人的護理了解一般情況，發(fā)熱原因，排除誘因。降溫措施飲食調(diào)養(yǎng)保持清潔和舒適，休息；口腔護理；皮膚護理密切觀察病情變化安全護理心理護理健康教育第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三體溫過低

原因

分期散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)解中樞發(fā)育不完善輕度32-35℃中度30-32℃重度《30℃瞳孔散大，對光反射消失。致死溫度23-25℃癥狀：輕度發(fā)抖、血壓下降、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、口唇耳垂紫紺、嗜睡、意識紊亂、尿量減少、昏迷等。第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三體溫過低的護理措施保暖措施：去除病因，取出引起體溫過低因素環(huán)境溫度：環(huán)境溫度22-24℃

密切觀察病情：每小時測體溫一次至正常后3

天，同時注意T、P、BP變化。健康教育：講解引起體溫過低原因及如何避免。第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三體溫的測量

體溫計的種類與構(gòu)造水銀體溫計（mercurythermometers）又叫玻璃體溫計（glassthermometers）分為攝氏表（centigradethermometer）和華氏表（fahrenheitthermometer）有口表(oralthermometer)、肛表(rectalthermometer)、腋表(axillarythermometer)電子體溫計（electronicthermometer）可棄氏體溫計（disposablethermometer）感溫膠片（temperaturesensitivetape）第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三T計的消毒

患者單獨使用：用后放入消毒容器中浸泡，使用前用清水洗后擦干。集體使用：放入消毒容器中浸泡5分鐘后，用清水沖洗，再放入另一消毒容器中浸泡30分鐘后清水沖洗擦干備用。常用消毒液：

20%碘伏75%乙醇1%過氧乙酸等；

第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三體溫的測量[目的]（1）發(fā)現(xiàn)異常體溫,動態(tài)觀察體溫,分析熱型及伴隨癥狀。（2）為診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)及護理提供依據(jù)。[評估]（1）病人病情、治療、年齡、意識、心理狀態(tài)、合作程度。（2）是否有活動、進食、冷與熱的應(yīng)用、洗澡、坐浴、灌腸等影響體溫的因素。[計劃]

用物準備：[實施]

（1）操作步驟（2）健康教育[評價]健康教育內(nèi)容、測量準確、無意外發(fā)生。第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三2、注意事項測前清點體溫計的數(shù)量，注意防撞碎。根據(jù)病情采用不同的測溫方法。當體溫與病情不符時，可對照復(fù)查。病人不慎咬破體溫計：

應(yīng)立即清除玻璃碎屑免傷唇、舌、口腔及消化道黏膜；再口服牛奶或蛋清液以延緩汞的吸收；病情允許可口服膳食纖維豐富的食物，促進汞的排泄。

第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三2、注意事項

嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)或張口呼吸的病人，均不宜采取口腔測溫，剛進食或面頰部熱冷敷后，應(yīng)間隔30分鐘方可測體溫。為嬰幼兒測體溫時，忽視應(yīng)在旁守護。甩體溫表用腕部力量，不能觸及它物，以防摔破，切盡將體溫放入熱水，防爆裂。用離心機甩體溫表時，先消毒體溫后放于離心機。第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三學(xué)習(xí)目標1、說出脈搏的正常值2、識別脈搏的異常變化，并解釋下列名詞速脈、緩脈、間歇脈、奇脈、絀脈、洪脈、交替脈、水沖脈、絲脈。3、掌握測量脈搏注意事項4、正確測量和記錄脈搏，做到認真、負責實事求是

第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三脈搏的評估與護理

正常脈搏的的生理變化

脈搏（arterialpulse）的形成：隨心臟的舒縮動脈發(fā)生周期性的起伏搏動。正常脈搏及生理變化（與呼吸比為4：1-5：1）：1.脈率(pulserate)每分脈搏搏動的次數(shù)。正常安靜狀態(tài)60-100次/分。影響因素有：年齡、性別、體型、活動、情緒、進食、藥物等。2.脈律(pulserhythm)脈搏的節(jié)律。反映左心室收縮情況。正常跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等。青春期常有竇性心律不齊。3.脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的感覺。取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力，與心博量和脈壓大小有關(guān)。正常每博強弱相等。4.動脈壁的情況：觸診時感覺到的動脈壁的性質(zhì)。正常動脈壁光滑、柔軟、有彈性。第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三異常脈搏的評估

脈率的異常心動過緩(bradycardia)（緩脈）成人P<60次/分。見于顱內(nèi)壓升高、竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯，甲低者。心動過速（速脈）（tachycardia）成人安靜時P>100次/分。T↑1℃,成人P↑10次/分，兒童P↑15次/分。見于高熱、甲亢、貧血或失血者。第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三節(jié)律異常間歇脈（intermittentpulse）在一系列規(guī)則的脈搏中，提前出現(xiàn)較弱的脈搏，其后有較長的間歇。有二聯(lián)律（bigeminy）三聯(lián)律(trigeminy)。見于心肌病、心肌梗塞、洋地黃中毒等。脈搏短絀（pulsedeficit）單位時間內(nèi)脈率<

心率。特點是心律完成不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三強弱異常洪脈（fullpulse）心輸出量增加，周圍動脈阻力小，動脈充盈度好，脈壓差大，脈搏強大。見于甲亢、高熱、主動脈瓣關(guān)閉不全等。細脈（smallpulse）或絲脈（threadypulse)與洪脈相反。大出血、休克、主動脈瓣狹窄等。交替脈（alternanspulse）節(jié)律正常，強弱交替出現(xiàn)的脈搏,是一種心肌損害表現(xiàn)。見于高心、心肌梗塞等。第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三強弱異常水沖脈（waterhammerpulse）脈搏驟起驟降，急促有力。主要由于收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大結(jié)果，見于甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等。奇脈（paradoxicalpulse）吸氣時脈搏明顯減弱或消失。見于心包積液、縮窄性心包炎等。第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三動脈壁的彈性減弱，直的血管變得迂曲而不光滑。另外，隨年齡的增長，動脈壁上附了許多的脂肪塊、粥樣斑塊。因此，管壁變硬，呈條索狀，脈搏傳導(dǎo)快。多見于動脈硬化。動脈管壁異常第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三異常脈搏的護理

1休息與活動

2給氧

3準備急救物品

4密切觀察病情

5健康教育第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三脈搏的測量

部位：淺表、靠近骨骼的大動脈。常選擇橈動脈。[目的]（1）發(fā)現(xiàn)異常脈搏,動態(tài)觀察脈搏,了解心臟情況。（2）為診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)及護理提供依據(jù)。[評估]（1）病人病情、治療、年齡、意識、心理狀態(tài)、合作程度。（2）是否有影響脈搏測量的因素。[計劃]用物準備：[實施]（1）操作步驟（2)健康教育[評價]健康教育內(nèi)容。第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三血壓的評估與護理AssessmentandCareofbloodpressure第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三血壓的評估與護理血壓（bloodpressure）心臟收縮和舒張時，血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力（通常指動脈血壓）。收縮壓（systolicpressure）心室收縮時，動脈血壓上升達最高值。舒張壓（diastolicpressure）心室舒張末期，動脈血壓下降達最低值。脈壓（pulsepressure）收縮壓與舒張壓之差。平均動脈壓（meanarterialpressure）動脈血壓的平均值，約等于舒張壓+1/3脈壓或1/3收縮壓+2/3舒張壓。第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三正常血壓的生理變化

血壓的形成心臟在收縮時前提：充盈的血容量基本因素：心臟泵血、外周阻力其它：大動脈的彈性心室舒張時，主動脈和大動脈管壁彈性回縮，將儲存得勢能轉(zhuǎn)化為動能，推動血液繼續(xù)流動，在心舒張末期，動脈降到最低值，即舒張壓。動能：推動血液在血管中流動。勢能：形成對血管壁的側(cè)壓，使主動脈和大動脈管壁擴張。第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三影響血壓的因素心輸出量：約4000－6000毫升/分，等于每博輸出量×心率外周阻力（動脈口徑和血液粘稠度決定，舒張壓高低反映外周阻力）主動脈和大動脈管壁的彈性（起緩沖作用，年齡增長，彈性纖維增生，血管彈性降低，擴張性減小，收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大）循環(huán)血量和血管容積（循環(huán)血量減少或血管容積擴大，血壓便下降）5個因素互相調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)中樞位于腦干的血管運動中樞。第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三生理變化血壓的正常值90≦SP<140mmHg60≦DP<90mmHg脈壓＝30－40mmHg兒童SP＝80＋年齡×2DP=SP×2/3

換算公式：

1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa年齡性別晝夜規(guī)律環(huán)境溫度體型體位身體不同部位其它：情緒反應(yīng)、睡眠不佳、吸煙、藥物、運動等。第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三異常血壓的評估高血壓(hypertension)：SP≧140mmHg和（或）DP≧90mmHg低血壓(hypotension)：血壓低于正常且有明顯血容量不足的表現(xiàn)。脈壓異常（1）脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等。（2）脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎等第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三異常血壓的護理密切觀察病情及BP休息與活動飲食環(huán)境情緒健康教育第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三血壓的測量BP能反映心臟泵血功能、循環(huán)血量、外周阻力、主動脈和大動脈管壁的彈性、血液的粘滯度等。方法有直接與間接法兩種。第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三血壓計（sphygmomanometer）的種類及結(jié)構(gòu)水銀血壓計（mercurymanometer）又稱汞柱血壓計無液血壓計（aneroidmanometer）又稱彈簧式血壓計電子血壓計（electronicmanometer）第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三血壓的測量[目的]（1）發(fā)現(xiàn)異常血壓,動態(tài)觀察血壓,間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能。（2）為診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)及護理提供依據(jù)。[評估]（1）病人病情、治療、年齡、意識、心理狀態(tài)、合作程度。（2）是否有影響血壓的因素、測量部位選擇。[計劃]

用物準備：血壓計（sphygmomanometer）、聽診器（stethoscope）等[實施]

（1）操作步驟（2）健康教育[評價]健康教育內(nèi)容、測量準確。第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三呼吸的評估與護理AssessmentandCareofrespiration第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三教學(xué)目標：了解呼吸的生理變化；復(fù)述異常呼吸的評估；掌握呼吸的測量方法第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三呼吸respiration定義：機體與外界環(huán)境進行氣體交換的總過程。呼吸道：上呼吸道下呼吸道呼氣exhalation,expitation：氣體排除體外的過程。

吸氣inhalation,inspitation

：氣體進入肺的過程。第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞:產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸的NC群，分布于脊髓、延髓、腦撟、間腦、大腦皮質(zhì)等呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射(pulmonarystretchreflex)

（2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性反射：包括咳嗽反射（coughreflex）和噴嚏反射（sneezereflex）呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié):PaO2,PaCO2,[H+]其他內(nèi)外感受性反射：突然的冷熱、疼痛、血壓的變化等。第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三正常呼吸

生理變化16-20次/分節(jié)律規(guī)則呼吸運動均勻無聲不費力年齡性別活動情緒其它：環(huán)境溫度升高或海拔增加等第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三頻率異常呼吸過速（tachypnea）又叫氣促：R>24次/分。T每升高1℃，R增加3-4次/分。見于高熱、疼痛、甲亢等。呼吸過緩（bradypnea）又叫呼吸減慢：R<10次/

分。見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒。

第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三深度異常深度呼吸又叫庫斯莫式呼吸(Kussmaul’s)：深而大的呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。

淺快呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸，呈嘆息樣。

見于呼吸肌麻痹、胸肺疾患和瀕死病人。第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三節(jié)律異常潮式呼吸又叫陳-施式呼吸（Cheyne-Stokes）：呼吸由淺慢到深快，再由深快到淺慢，暫停后，再重復(fù)以上的周期性變化（30秒－2

分）。見于CNS疾患。間斷呼