《老年人的合理用藥》課件

《老年人的合理用藥》課件第一頁(yè)，共43頁(yè)。

教學(xué)目標(biāo)了解衰老的特征與學(xué)說(shuō)，了解老年人機(jī)體各系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)與生理、生化功能的變化；

熟悉老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)；掌握老年患者用藥的基本原則；熟悉老年患者常用治療藥注意事項(xiàng)。2第二頁(yè)，共43頁(yè)。第一部分

衰老的特征及其對(duì)老年人的影響

3第三頁(yè)，共43頁(yè)。一、老齡化的中國(guó)及影響老年人占總?cè)丝诘?0％，即意味著進(jìn)入了老齡化社會(huì)。中國(guó)于1999年進(jìn)入老齡社會(huì)；2004年底，中國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)到1.43億，占總?cè)丝诘?0.97％；報(bào)告預(yù)測(cè)，2014年將達(dá)到2億，2026年達(dá)到3億，2037年超過4億，2051年達(dá)到最大值，之后一直維持在3億－4億的規(guī)模。4第四頁(yè)，共43頁(yè)。二、衰老的特征（形態(tài)與功能表現(xiàn)）5第五頁(yè)，共43頁(yè)。6第六頁(yè)，共43頁(yè)。三、衰老的學(xué)說(shuō)

(一)遺傳程序?qū)W說(shuō)：衰老是主動(dòng)的，遺傳程序化了的過程。不同生物的壽命各異,同種生物個(gè)體的壽命相近。在人類中,父母長(zhǎng)壽者子女往往也長(zhǎng)壽。攣生子的壽命也很接近。而各種動(dòng)物,包括人類,總是雌者壽命較長(zhǎng)。

(二)自由基學(xué)說(shuō)：衰老就是由于細(xì)胞代謝過程中自由基產(chǎn)物損害作用的結(jié)果，故自由基反應(yīng)是細(xì)胞損害的重要因素，從而導(dǎo)致生物體的衰老甚至死亡。

7第七頁(yè)，共43頁(yè)。(三)免疫學(xué)說(shuō)：衰老是自身免疫現(xiàn)象對(duì)機(jī)體自身組織破壞的結(jié)果。(四)交聯(lián)學(xué)說(shuō)：體內(nèi)的核酸、蛋白質(zhì)等大分子可通過共價(jià)鍵交叉聯(lián)結(jié)成難以分解的聚合物，使它們?cè)隗w內(nèi)不能發(fā)揮正常的功能，使酶活性降低、DNA復(fù)制及蛋白質(zhì)合成障礙，細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)受限和細(xì)胞內(nèi)廢物累積的嚴(yán)重細(xì)胞損害，而導(dǎo)致細(xì)胞衰老。8第八頁(yè)，共43頁(yè)。(五)端粒縮短學(xué)說(shuō):細(xì)胞衰老是由端粒的長(zhǎng)度隨增齡逐漸縮短所致;染色體端粒(telomere)，又稱端區(qū)，端粒是真核生物染色體末端的特殊結(jié)構(gòu)，對(duì)染色體具有保護(hù)作用;端粒不斷縮短，縮短至臨危點(diǎn)(crisis)細(xì)胞失去活力，瀕臨死亡。9第九頁(yè)，共43頁(yè)。四、老年人機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能的變化一）心血管系統(tǒng)的變化：心臟重量增加，左心室壁增厚，心包膜下脂肪增多；70歲以上多有心臟淀粉樣變性，主動(dòng)脈和二尖瓣膜因纖維化和鈣化而增厚變硬→導(dǎo)致心功能下降，心輸出量降低。主動(dòng)脈等大動(dòng)脈的彈力組織減少，膠原增多，鈣沉積→動(dòng)脈彈性變小、僵硬，內(nèi)腔狹窄→血流減慢→冠脈及腦、肝等主要臟器血流減少；主動(dòng)脈和大動(dòng)脈彈性減弱，外周血管阻力增加→收縮壓升高，舒張壓略有降低→易發(fā)生體位性低血壓。

10第十頁(yè)，共43頁(yè)。二）呼吸系統(tǒng)的變化呼吸系統(tǒng)隨增齡出現(xiàn)退行性改變，功能減退:肺組織萎縮，肺泡數(shù)目減少，肺泡壁變薄，肺泡壁毛細(xì)血管顯著減少，肺組織彈性下，肺活量減少.60歲肺功能為20歲的75％.老年患者易胸悶，疲勞思睡，痰不易咳出.11第十一頁(yè)，共43頁(yè)。三）消化系統(tǒng)的變化:牙釉質(zhì)磨損、變薄、牙齒部分或全部消失，牙齦萎縮;味蕾減少，味覺減退;唾液分泌減少，淀粉酶含量減少、活性降低→消化功能下降。食管黏膜上皮逐漸萎縮，平滑肌蠕動(dòng)輸送功能減弱→排空延遲，食管擴(kuò)張，吞咽困難。胃運(yùn)動(dòng)和分泌功能減退，胃酸、胃蛋白酶分泌減少，排空時(shí)間延長(zhǎng)。小腸黏膜萎縮，腺體分泌減少，血流減少,有效吸收面積減少，吸收能力下降，易致便秘。肝血流減少，影響肝代謝，肝解毒能力降低。

12第十二頁(yè)，共43頁(yè)。四）泌尿系統(tǒng)的變化腎臟重量減輕:腎皮質(zhì)萎縮，腎小球萎縮、腎血流減少→腎單位減少，腎小球?yàn)V過率下降，腎排泌功能下降→尿濃縮能力每10年約下降5%。膀胱肌肉萎縮，肌層變薄，纖維組織增生，容量變小，膀胱括約肌功能減弱→易出現(xiàn)尿頻、尿急，甚至尿失禁。

13第十三頁(yè)，共43頁(yè)。五）神經(jīng)系統(tǒng)的變化:

腦萎縮，重量下降→蛛網(wǎng)膜下腔增大、腦室擴(kuò)大、腦溝變寬與腦回變窄→神經(jīng)元喪失，細(xì)胞內(nèi)脂褐質(zhì)沉積，膽堿能和多巴胺能纖維退化，膽堿能受體數(shù)目減少，乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素等水平降低，從而減少了突觸與突觸間的信息傳遞。動(dòng)脈粥樣硬化與血腦屏障退化→腦供血不足、腦血管破裂或梗死及易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。脊髓重量減輕，細(xì)胞脂褐質(zhì)沉積，深部腱反射減弱，甚至消失;觸、溫及震動(dòng)覺閾值升高更明顯。14第十四頁(yè)，共43頁(yè)。六）內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化：內(nèi)分泌細(xì)胞、器官、激素受體會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)、功能的改變→病理性減退或生理性的下調(diào)：胰島素抵抗出現(xiàn)胰島素升高；糖皮質(zhì)激素受體數(shù)量和濃度減少，對(duì)激素反應(yīng)性降低。七）免疫功能的變化：機(jī)體免疫功能降低，主要表現(xiàn)為參與細(xì)胞和體液免疫的T、B細(xì)胞的減少，NK細(xì)胞活性下降，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，血清中天然抗體減少而自身抗體水平明顯升高→易患嚴(yán)重感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤等。

15第十五頁(yè)，共43頁(yè)。第二部分老年人藥動(dòng)與藥效學(xué)特點(diǎn)

16第十六頁(yè)，共43頁(yè)。一、老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

1、藥物的吸收1.胃pH的影響；2.胃腸活動(dòng)度的影響；3.胃腸與肝血流的影響。

2、藥物的分布1.機(jī)體組成成分的影響；2.血漿蛋白結(jié)合率改變的影響。17第十七頁(yè)，共43頁(yè)。3、藥物的代謝

老年人肝重量降低、肝細(xì)胞數(shù)量減少、肝血流量減少，首關(guān)效應(yīng)顯著的藥物生物利用度增加；老年人肝藥酶活性降低，使藥物代謝能力下降、減慢、消除半衰期延長(zhǎng)；對(duì)巴比妥類、利福平、苯妥英鈉或吸煙、飲酒引致的肝藥酶誘導(dǎo)反應(yīng)減弱；老年人對(duì)許多藥物較少發(fā)生耐受性。18第十八頁(yè)，共43頁(yè)。4、藥物的排泄老年人腎重量降低，腎小球數(shù)目減少，腎小管分泌與再吸收功能下降；在使用主要通過腎排泄的藥物時(shí)應(yīng)注意減量：氨基苷類抗生素、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲類降血糖藥、別嘌醇、四環(huán)素類、普魯卡因胺、乙胺丁醇等；否則因排泄緩慢，半衰期延長(zhǎng)，易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)。19第十九頁(yè)，共43頁(yè)。二、老年人藥效學(xué)特點(diǎn)心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響內(nèi)分泌系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響

20第二十頁(yè)，共43頁(yè)。1、心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響

老年人每搏輸出量、心臟指數(shù)及動(dòng)脈順應(yīng)性下降，總外周阻力上升，壓力感受器的敏感性降低。對(duì)缺氧、兒茶酚胺等刺激的反應(yīng)明顯下降，對(duì)β受體激動(dòng)藥和阻斷藥反應(yīng)性均降低，應(yīng)用降壓藥、利尿藥易引起直立性低血壓。老年人肝合成凝血因子的能力衰退，血管發(fā)生退行性病變，止血反應(yīng)減弱→對(duì)肝素和口服抗凝血藥物非常敏感、一般治療劑量可引起持久血凝障礙，并有自發(fā)性內(nèi)出血的危險(xiǎn)。21第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。2、神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響老年人腦萎縮，腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少，腦血流量降低，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能減退。中樞抑制藥的作用增強(qiáng)，如服用巴比妥類催眠藥后，常見興奮躁狂或次晨的宿醉現(xiàn)象；嗎啡鎮(zhèn)痛作用時(shí)間顯著延長(zhǎng)，呼吸更易抑制；地西泮引起的醒后困倦或定位不準(zhǔn)反應(yīng)；利血平或氯丙嗪、抗組胺藥及皮質(zhì)激素等引起明顯的精神抑郁和自殺傾向；氨基苷類抗生素、依他尼酸易致聽力損害等。22第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。3、內(nèi)分泌系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響老年人各種激素受體數(shù)量的改變，導(dǎo)致對(duì)藥物反應(yīng)性的差別。更年期后適當(dāng)補(bǔ)充性激素可緩解機(jī)體的不適癥狀和防止骨質(zhì)疏松，但不宜大量長(zhǎng)期使用。老年人對(duì)胰島素和葡萄糖的耐受力下降，大腦對(duì)低血糖的耐受力亦差，使用胰島素，易引起低血糖反應(yīng)或昏迷。老年人的免疫功能減弱，當(dāng)無(wú)肝、腎功能障礙患者，感染時(shí)抗菌藥物的劑量可稍增加或療程適當(dāng)延長(zhǎng)，以防感染復(fù)發(fā)。23第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。

第三部分

老年患者用藥的基本原則

選藥合理

合適的劑型和恰當(dāng)?shù)膭┝?/p>

掌握用藥最佳時(shí)間

控制嗜好與飲食

提高對(duì)用藥的依從性

24第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。

1）選藥合理老年人在用藥前應(yīng)了解病史，用藥史及目前用藥情況，做出正確的診斷，明確用藥指征，選擇療效肯定、能緩解癥狀、糾正病理過程或消除病因的藥物；老年人除急癥或器質(zhì)性病變外，應(yīng)盡量少使用藥物。當(dāng)老年患者必需用藥物時(shí)，則應(yīng)用最少藥物最小有效劑量，一般不超過3～4種藥物合用，以避免藥物相互作用。25第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。2）合適的劑型和恰當(dāng)?shù)膭┝坷夏耆擞盟帒?yīng)從小劑量開始，根據(jù)具體情況，最好是監(jiān)測(cè)血藥濃度，實(shí)行劑量個(gè)體化；有些老年人吞咽片劑或膠囊有困難，宜選用顆粒劑、口服液或噴霧劑；老年人由于胃腸功能減退和不穩(wěn)定，將影響緩、控釋藥物制劑的釋放，不宜使用緩、控釋藥物制劑。26第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。3）掌握用藥最佳時(shí)間掌握最佳時(shí)間的用藥，是提高藥物療效和減少不良反應(yīng)的重要措施:刺激消化道的如四環(huán)素、鐵劑等，飯后給藥；健胃藥、利膽藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、驅(qū)腸蟲藥、鹽類瀉藥等，宜在飯前服用；胰島素治療糖尿病，上午10點(diǎn)鐘用藥，降血糖作用強(qiáng)；27第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。4）控制嗜好與飲食用藥期間控制煙、酒等嗜好，煙、酒可誘導(dǎo)肝微粒體藥酶系統(tǒng)，使某些藥物血藥濃度降低；鐵劑、氟奮乃靜、氟哌利多不宜與茶飲料同服，因形成沉淀不易吸收；食物營(yíng)養(yǎng)可糾正老年人低蛋白血癥、B族維生素缺乏；服用四環(huán)素、多西環(huán)素時(shí)切忌同飲牛奶；28第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。糖尿病患者若不控制飲食，則降血糖藥物是決不可能取得滿意療效的；強(qiáng)心苷、降血壓藥要取得的較佳療效，需限制食物中的鹽分；使用弱效利尿藥治療時(shí)，應(yīng)限制含鉀鹽豐富的食物。29第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。

5）提高對(duì)用藥的依從性依從性(compliance)是指謹(jǐn)慎地遵照醫(yī)囑服藥的程度。30第三十頁(yè)，共43頁(yè)。A、老年人依從性差的原因注意力不集中；記憶力下降；固執(zhí)己見和產(chǎn)生偏見；用藥多且復(fù)雜；特別是癡呆、抑郁癥或獨(dú)居孤寡患者，更應(yīng)警惕防止誤服和過量服藥。31第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。簡(jiǎn)化治療方案，用藥宜簡(jiǎn)單，減少用藥次數(shù)和合并用藥；耐心解釋處方所開藥物的應(yīng)用目的、劑量、用法及療程；應(yīng)取得家屬、鄰居、親友的協(xié)助監(jiān)督，最好是在社區(qū)醫(yī)療保健監(jiān)控下用藥。B、提高對(duì)用藥的依從性32第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。第四部分

老年患者常用治療藥物

抗

菌

藥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物心血管系統(tǒng)藥物

內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物33第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。一、抗菌藥

老年患者的抗感染治療原則：①老年患者常有肝功障礙，主要經(jīng)肝滅活的抗生素如氯霉素、紅霉素、新霉素、四環(huán)素等，應(yīng)慎用或禁用；34第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。②老年患者有腎功能減退，藥物腎清除減慢，氨基苷類、四環(huán)素類、氨芐西林、羧芐西林，應(yīng)根據(jù)腎功減退情況，適當(dāng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間；③老年人患感染性疾病，宜選用青霉素類和頭孢菌素類、氟喹諾酮類殺菌藥；④抗菌藥物一旦選定，在療效未確定之前，療程不應(yīng)少于5d，不超過14d。35第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

1、鎮(zhèn)靜催眠藥老年人對(duì)巴比妥類敏感性增高，盡可能不用；苯二氮卓類，雖亦有宿醉現(xiàn)象、藥物依賴性等不良反應(yīng)，但安全范圍較大，老年人適用。36第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。

2、抗精神失常藥吩噻嗪類（氯丙嗪）、硫雜蒽類（泰爾登）及丁酰苯類（氟哌啶醇）老年人較敏感，不良反應(yīng)；氟哌利多抗精神病作用強(qiáng)，尤適用于老年人，注意錐體外系反應(yīng)；治療焦慮癥常用地西泮，安全范圍大，劑量應(yīng)從小開始?！?7第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。老年人抑郁癥首選馬普替林,亦可選用阿米替林。3、抗帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)藥首選治療藥左旋多巴，常與增效藥卡比多巴合用；也可使用金剛烷胺；溴隱亭與左旋多巴伍用效果較好。38第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。三、心血管系統(tǒng)藥物老年高血壓首選β受體阻斷藥阿替洛爾及鈣拮抗藥硝苯地平，降壓效果好且安全；β受體阻斷藥宜與噻嗪類利尿藥合用；老年人腎功減退，對(duì)強(qiáng)心苷非常敏感，易產(chǎn)生中毒；失鉀則增加強(qiáng)心苷心臟毒性→老年人應(yīng)根據(jù)肌酐清除率來(lái)調(diào)整地高辛的用量。39第三十九頁(yè)，共43頁(yè)。四、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物老年人患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，服用糖皮質(zhì)激素，易發(fā)生股骨和脛骨骨折，應(yīng)合并應(yīng)用鈣劑和維生素D。老年人糖尿病發(fā)病率較高，可口服降血糖藥，格列齊特降糖作用強(qiáng)，還具降低血小板粘附性和改善微循環(huán)作用，故適用于糖尿病伴有心、腦血管并發(fā)癥的老年患者。雌激素能用于老年人更年期綜合征、絕經(jīng)期后的乳腺癌、骨質(zhì)疏松和前列腺癌轉(zhuǎn)移等，不良反應(yīng)也較多，使用時(shí)需注意。40第四十頁(yè)，共43頁(yè)。