霧化吸入療法在兒科應用專家共識解讀

霧化吸入療法在兒科應用專家共識解讀第1頁/共57頁3.霧化吸入布地奈德的應用范圍1.霧化吸入臨床使用概論目錄2.霧化吸入臨床使用的注意事項第2頁/共57頁

1霧化吸入臨床使用概論第3頁/共57頁GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GINA2011指出：吸入療法是所有年齡段兒童哮喘治療的基石第4頁/共57頁GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011吸入性治療的臨床獲益藥物可直接遞送到氣道更快速起效且強效更強的治療效應且全身副作用少吸入性給藥的劑量較小一些藥物僅通過吸入裝置發(fā)揮療效第5頁/共57頁霧化治療室第6頁/共57頁噴射霧化器電動霧化器氧動霧化器(6~8L/分)第7頁/共57頁霧化治療起效快，適用人群廣1.李園春.空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應用及護理.當代護士·學術版.2007,11;38-392.申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91不良反應小直接作用于氣道粘膜，局部作用強治療指數(shù)高最不需要患兒刻意配合，適合于任何年齡兒童。2與口服治療相比，霧化吸入療法：1

藥物直接作用于病變部位用藥劑量小見效快副作用少使用方便且療效卓著吸入肺部的量較少第8頁/共57頁吸入療法最適宜的霧粒大小申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.霧粒大小

直徑1-5m最為適宜＞5

m

絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進入體內(nèi)＜0.5m雖能達到下呼吸道，潮氣呼吸時，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外1第9頁/共57頁3霧化吸入臨床使用的注意事項第10頁/共57頁霧化吸入的注意事項2.應盡可能使用口器吸入（年幼者，應使用面罩吸入器）。如使用面罩以密閉式面罩優(yōu)于開放式面罩1.霧化前不要抹油性面膏，并要防止藥物進入眼睛3.霧化吸入時最好讓患者進行慢而深的吸氣，吸氣末稍停片刻，使氣霧吸入更深4.霧化吸入后應及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留。使用面罩霧化吸入者應洗臉，以消除殘留在臉部的藥物第11頁/共57頁LCD只能用于可以保持上身直立吸入的患者（門診）LCP只用于臥床患者，LCV只能連接呼吸機使用兒童面罩型

LCP成人面罩型

LCP射流霧化的使用注意LCDLCV第12頁/共57頁霧化吸入過程中病情的觀察

哭鬧厲害的嬰幼兒應注意觀察其面色病情很重、心率快的患兒，需注意心率的變化喘息嚴重者，可遵醫(yī)囑1小時內(nèi)給予吸入治療3次，同時應用靜脈平喘抗炎藥物喘憋癥狀較重的患兒，可選用以氧氣作動力進行霧化吸入第13頁/共57頁糖皮質(zhì)霧化吸入療法在兒科應用的專家共識第14頁/共57頁年幼兒童吸入治療的挑戰(zhàn)潮氣量小氣道小呼吸快不能做到吸入治療時屏氣鼻呼吸拒絕面罩煩躁哭鬧EverardML.AdvDrugDelivRev.2003;55:869-878;MurakamiG.AnnAllergy.1990;64:383-387;

NewmanSP.JAerosolMed.1995(suppl3);S18-22;GellerDE.CurrOpinPulmMed.1997;3:414-419;NewhouseMT.Chest.1982;82(suppl1):39S-41S.第15頁/共57頁無哭吵哭吵哭吵對肺沉積的影響GMurakamiAnnAllergy1990;64:383-7第16頁/共57頁

4霧化吸入布地奈德的應用范圍第17頁/共57頁霧化吸入布地奈德在兒科的應用范圍支氣管哮喘

毛細支氣管炎支原體肺炎急性喉氣管支氣管炎咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽支氣管肺發(fā)育不良氣道咳嗽綜合癥氣管插管術中和術后《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識》（臨床兒科雜志，2011，1（29）：86-91）第18頁/共57頁指南及教材第19頁/共57頁霧化吸入布地奈德治療支氣管哮喘的療效第20頁/共57頁中國兒童支氣管哮喘診治指南明確指出1：強調(diào)ICS是哮喘急性發(fā)作和哮喘長期控制的一線藥物2009GINA指出2：吸入療法是5歲及以下兒童哮喘治療的基石5歲及以下兒童控制喘息初始治療首選ICS1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009).ICS在哮喘治療中的臨床地位第21頁/共57頁TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009)：8ICS臨床療效優(yōu)于其他控制藥物很多研究證實ICS可減緩哮喘患者嚴重發(fā)作時肺功能的下降程度2項納入近1000例5歲及以下兒童的研究證實ICS控制哮喘優(yōu)于色甘酸鈉（A級證據(jù)）一項為期1年的開放研究比較了孟魯司特和布地奈德霧化治療在400例患兒的療效總體評價結(jié)果支持布地奈德第22頁/共57頁劉凌麗，等。腎上腺皮質(zhì)激素抗哮喘氣道炎癥的分子機制。世界醫(yī)學雜志。2003；7(13):7-12.糖皮質(zhì)激素影響受體的基因轉(zhuǎn)錄：如NK1受體↓，β2AR↑

對活性肽的影響：如緩激肽降解↑，核酸內(nèi)切酶表達↑直接或間接（通過抑制細胞因子）減少粘附因子表達對蛋白酶的抑制作用糖皮質(zhì)激素抑制哮喘炎癥反應的分子機制第23頁/共57頁在支氣管哮喘治療中的應用《兒童支氣管哮喘診斷

與防治指南》（2008）《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識》（2011）第24頁/共57頁輕度或中度急性發(fā)作即刻霧化吸入布地奈德1-２mg＋速效β2RA4或6h后重復給藥，直到癥狀緩解重度急性發(fā)作甚或危重狀態(tài)*全身激素+霧化吸入速效β2RA及高劑量布地奈德布地奈德單次劑量2mg，2-4h重復一次*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90％申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.治療哮喘急性發(fā)作的用法第25頁/共57頁中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008中指出：ICS通常需要長期、規(guī)范使用才能起預防作用，維持治療1～2周后癥狀和肺功能有所改善主要藥物有：布地奈德丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松ICS是哮喘長期控制的首選藥物第26頁/共57頁急性期治療獲得初步控制后維持原劑量至少3～5d（門診）或5～7d(住院），然后進入維持治療，給予布地奈德0.5-1mg/天，一般不少于1個月治療達到控制并維持3個月后減量治療，先減至0.5mg/次,1次/d，3～6個月后再進行評估若控制良好繼續(xù)減量，最后減至0.25mg/次，Qd*&*0.25mg/天為霧化吸入維持治療的最低劑量&即使已減至最低劑量，仍然要求3～6個月評估一次，以GINA所規(guī)定的完全控制為最終目標，予以長期維持申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.治療哮喘慢性持續(xù)和臨床緩解期的用法第27頁/共57頁霧化吸入布地奈德治療毛細支氣管炎的療效第28頁/共57頁在毛細支氣管炎治療中的應用《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒

科應用的專家共識》（2011）第29頁/共57頁《兒科學（第二版）》

（全國高等學校教材8年制

及7年制臨床醫(yī)學專業(yè)，

人民衛(wèi)生出版社）糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療減輕氣道炎癥的作用是肯定的，療程2-4周。第30頁/共57頁急性發(fā)作期的治療霧化吸入布地奈德1mg/次，每6～8h1次重癥毛支：布地奈德1mg/次和β2RA20min給一次*急性發(fā)作期后的治療年齡＜3歲，有喘息發(fā)展成哮喘的高危兒，霧化吸入布地奈德，劑量從1mg/d

，逐漸減量，尋找最小維持量&療程個體化，因人而異#*如果需要，治療開始第1h內(nèi)可給三次。以后按需可4、6或8h再重復&逐漸減量(每1～3月調(diào)整一次治療方案),尋找其最小有效劑量作為維持量,一般不小于布地奈德混懸液

0.25mg/d#療程個體化，根據(jù)是否為高?；純汉筒∏榉€(wěn)定情況，因人而異，可酌情給3、6、9或12個月申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.霧化吸入布地奈德混懸液治療毛支的用法第31頁/共57頁

主要指標

1.父母有哮喘病史

2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎

3.有吸入變應原致敏的依據(jù)兒童哮喘危險度臨床預測指數(shù)3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次指數(shù)陽性：符合一項主要指標或兩項次要指標根據(jù)Martinez統(tǒng)計符合指數(shù)陽性條件者有3/4在6到13歲仍然有哮喘癥狀,不具備上條件者68%在學期齡無哮喘發(fā)作

因此，對于預測指數(shù)陽性者應考慮給予相對長期的早期干預

次要指標1.有食物變應原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細胞數(shù)4%3.與感冒無關的喘息

兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華兒科雜志2008第32頁/共57頁霧化吸入布地奈德治療支原體肺炎的療效第33頁/共57頁在支原體肺炎治療中的應用《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識》（2011）第34頁/共57頁作用機理《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識》（2011）在支原體肺炎治療中的應用第35頁/共57頁在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入ICS，可1-3：1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3Suppl):427S.2.ChuHW,CampbellJA,RinoJG,etal.InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae,inflammation,andbronchialhyperresponsivenessinlungsofmice.JInfectDis.2004;189(6):1119-27.3.MatsuokaM,NaritaM,OkazakiN,etal.Characterizationandmolecularanalysisofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeclinicalisolatesobtainedinJapan.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(12):4624-30.作用機理減輕氣道炎癥反應促進纖毛上皮細胞功能的恢復對減輕氣道高反應和非特異性炎癥能有較好的療效降低了MP在肺組織的黏附，有助于MP在氣道中的清除率第36頁/共57頁支原體肺炎伴肺不張第37頁/共57頁致肺不張和肺實變遷延不愈原因MP通過P1蛋白等特殊結(jié)構，粘附于人體氣道上皮細胞膜的受體上，釋放毒性代謝產(chǎn)物，造成上皮細胞損傷上皮細胞破壞，在修復過程中產(chǎn)生肉芽組織以及MP引起的慢性炎癥造成炎性細胞浸潤、平滑肌增生等導致閉塞性支氣管炎或閉塞性毛細支氣管炎，使局部肺不張和肺浸潤遷延不愈第38頁/共57頁第39頁/共57頁急性期*布地奈德1mg/次，聯(lián)合β2RA，霧化吸入2次/d，用1～3周恢復期#布地奈德霧化吸入，1mg/d1～3月后復查*對于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應及肺不張患兒#如支原體感染后患者有氣道高反應性或X線胸片有小氣道炎癥病變,或肺不張未完全恢復申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法第40頁/共57頁霧化吸入布地奈德治療喉氣管支氣管炎的療效第41頁/共57頁在急性喉氣管支氣管炎治療中的應用《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識》（2011）第42頁/共57頁《兒科學（第二版）》（全國高等學校教材8年制及7年制臨床醫(yī)學專業(yè)，人民衛(wèi)生出版社）急性感染性喉炎：霧化吸入腎上腺皮質(zhì)激素如布地奈德（budesonide）懸液2-4mg急性支氣管炎：喘憋嚴重可使用支氣管擴張劑，

如沙丁胺醇霧化吸入或糖皮質(zhì)激素如布地奈德霧化吸入第43頁/共57頁霧化吸入布地奈德治療感染后咳嗽的療效第44頁/共57頁感染后咳嗽的概念申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.感染后咳嗽（PIC）多見于<5歲學齡前兒童指繼上呼吸道感染急性癥狀后出現(xiàn)>3周的咳嗽在學齡前及學齡期兒童，病毒、支原體、衣原體、百日咳桿菌均可導致PIC感染造成的上下氣道損傷、炎癥，伴或不伴氣道高反應性是可能的致病機制第45頁/共57頁布地奈德混懸液霧化吸入治療PIC顯著改善喘息、咳嗽癥狀減少急性復發(fā)改善肺功能改善氣道高反應申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.感染后咳嗽的治療原則第46頁/共57頁霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.推薦劑量為0.5-1mg/次使用頻次依病情而定療程為4-8周第47頁/共57頁霧化吸入布地奈德治療支氣管肺發(fā)育不良的療效第48頁/共57頁支氣管肺發(fā)育不良申昆玲，等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產(chǎn)兒RDS治療過程中由于支氣管、肺損傷而產(chǎn)生的最為常見的肺部慢性疾病對于應用機械通氣的早產(chǎn)兒，ICS可以減輕因機械通氣所致的氣道炎癥，防止BPD的發(fā)生第49頁/共57頁BPD患兒需要長期的氧療，并維持血氧飽和度在89-94%1β2RAICS全身型糖皮質(zhì)激素利尿劑維生素A、E等1.RamanathanR.Optimalventilatorystrategiesandsurfactanttoprotectthepretermlungs.Neonatology.2008;93(4):302-8支氣管肺發(fā)育不良的治療原則第50頁/共57頁霧化吸入布地奈德混懸液治療BPD的用法NykanenP,RaivioT,HeinonenK,etal.Circulatingglucocorticoidbioactivityandserumcortisolconcentrationsinprematureinfants:theinfluenceofexogenousglucocorticoidsandclinicalfactors.EurJEndocrino