艾司洛爾在神經(jīng)外科重癥中的應(yīng)用

（優(yōu)選）艾司洛爾在神經(jīng)外科重癥中的應(yīng)用目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)格拉斯哥評分（GCS）：格拉斯哥昏迷評分法（GCS,GlasgowComaScale）是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale與BryanJ.Jennett在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。

GCS評分語言反應(yīng)睜眼反應(yīng)肢體運(yùn)動最早作為顱腦損傷的輕、中、重特重型的客觀評價指標(biāo)之一。后來，也被借鑒用作其他神經(jīng)重癥的評價指標(biāo)。目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)單純重型顱腦損傷：包括原發(fā)、繼發(fā)的腦干損傷彌漫性軸索損傷顱腦損傷合并復(fù)合傷腦卒中：大面積腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦腫瘤顱內(nèi)感染常見的神經(jīng)外科重癥神經(jīng)外科圍手術(shù)期目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)急性顱內(nèi)壓增高（ICP）機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)神經(jīng)外科重癥患者引起心率失常的原因目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)1、急性顱內(nèi)壓增高（ICP）

ICP↑腦水腫可造成腦缺血、缺氧、代謝紊亂加重，通過局部或彌漫性機(jī)械壓迫作用造成下丘腦、腦干等部位的扭曲和變形，以及原發(fā)性下丘腦、腦干交感神經(jīng)傳出通路受損，從而使上述結(jié)構(gòu)在組織代謝及功能上受到損害，導(dǎo)致腦和血中CA持續(xù)升高。CA：兒茶酚胺目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)2、機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)

嚴(yán)重腦外傷可發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感—腎上腺

髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生過度興奮狀態(tài)，使腦外傷后血中CA含量升高。目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)神經(jīng)重癥患者為什么會有快速性心率失常？我們不是常常說顱高壓患者兩慢一高嗎？？目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)重型顱腦損傷患者中維持正常的腦灌注壓是一重要環(huán)節(jié)，顱內(nèi)壓↑，腦灌注壓↓Cushing反應(yīng)（Cushingresponse）：Cushing于1900年曾經(jīng)用等滲鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼而出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。這一實驗結(jié)果與臨床上急性顱腦損傷所見的情況十分相似，顱內(nèi)壓急劇升高時，病人出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命指征發(fā)生變化，這種變化稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致E，NE和CA↑交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮血中CA含量↑E,NE↑直接或間接造成神經(jīng)元功能障礙腦中CA含量增多

引起心肌退行性改變?nèi)毖該p害當(dāng)損害廣泛時死亡顱內(nèi)嚴(yán)重病變ICP↑腦水腫腦干、下丘腦受損（繼發(fā)性）本身原發(fā)性損害下丘腦，腦干交感神經(jīng)傳出通路受損肺充血、水腫、缺氧心臟影響極為嚴(yán)重早期心動過速心律不齊，心電圖異常目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)研究證據(jù)

尸檢：曾有對因重型顱腦損傷死亡者尸檢的報告，發(fā)現(xiàn)其中有心肌包膜下梗塞者達(dá)50%，可見其對心臟損害的程度。重型顱腦損傷可引起不同程度的心電圖改變，而病情穩(wěn)定時，心電圖也恢復(fù)正常。①②目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)交感風(fēng)暴的概念及應(yīng)用交感風(fēng)暴是由于交感神經(jīng)活動極不穩(wěn)定所導(dǎo)致的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制。交感神經(jīng)起源于延髓，丘腦及脊髓胸腰段側(cè)角，中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是下丘腦及延髓受損時。根本原因：交感神經(jīng)過度興奮。目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)123可導(dǎo)致交感風(fēng)暴的各種非心臟疾病急性出血性腦血管病、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、重癥胰腺炎、急性腎衰等；

精神心理障礙：極度憤怒、悲痛、絕望、導(dǎo)致兒

茶酚胺過度分泌；醫(yī)源性交感風(fēng)暴：圍手術(shù)期。目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)快速型心律失常，持續(xù)＞120次/分時，血液動力學(xué)改變，腦灌注壓↓。強(qiáng)調(diào)：該類病人加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，心肌酶學(xué)的檢查，必要時心臟彩超、射血分?jǐn)?shù)。目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)

治療上發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑能使血中的E（腎上腺素）濃度減少48%，NE（去甲腎上腺素）濃度降低28%，由于降低了血循環(huán)中兒茶酚胺濃度，而能夠維持正常的血壓和血液動力學(xué)，降低心肌需氧量，避免了心肌缺血性損害，而降低了腦外傷的死亡率。認(rèn)為：用藥應(yīng)在未造成心肌病理性損害之前，起始使用心律≥120次/分。目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)治療交感風(fēng)暴唯一有效辦法是靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑。郭繼鴻，胡大一.中國心律學(xué)（M）北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：59目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)艾司洛爾：超短效選擇性腎上腺素β1-受體阻滯劑，主要在心肌競爭兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)而抑制β1-受體，其分布半衰期僅2min，消除半衰期約9min，起效迅速，半衰期短，毒副作用小，無蓄積作用，在停藥10-20min后藥物全部被消除，作用消失。這一特點(diǎn)使該藥的使用更安全，即使出現(xiàn)了不良反應(yīng)，及時停藥后也很快消除。目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)使用方法：

給予負(fù)荷劑量0.5mg/kg/min，1min后起效，當(dāng)臨床病情需要維持治療作用時，可給，持續(xù)靜脈泵入。目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)靜脈給藥后目標(biāo)心率：目標(biāo)值≤100次/分當(dāng)≤80次/分時停用目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)綜合使用：

當(dāng)血壓仍然較高時，建議加用利血平，可以降低血中NE（去甲腎上腺素）和5-羥色胺；煩躁病人：建議氯丙嗪，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與DA（多巴胺）相似，對DA受體起競爭性抑制作用，而NE與DA結(jié)構(gòu)相似，氯丙嗪對DA和NE產(chǎn)生重疊的抑制作用。在綜合性治療中最為重要的是應(yīng)用β受體阻滯劑，以使心臟免受高濃度、持續(xù)的兒茶酚胺的影響。目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)注意反跳現(xiàn)象，如果突然停藥，會造成血中NE濃度再次升高而產(chǎn)生一系列反跳現(xiàn)象。目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)艾司洛爾在治療中未增加心衰、低血壓、心動過緩的發(fā)生率。早期、足量靜脈應(yīng)用，超短效的β-受體阻滯劑是安全的。----游凱,嚴(yán)曉偉,任洪智,等.靜脈艾司洛爾治療快速室上性心律失常臨床療效及安全性評價[J].中華心血管病雜志,2006,;24(6):404-7.目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)病例1男性32歲車禍致重型顱腦損傷急診一小時入院。目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)術(shù)后16小時復(fù)查CT，開始心率逐漸加快，交感風(fēng)暴？腦干反應(yīng)？目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)患者現(xiàn)術(shù)后兩月余，神志清楚，能自行下床活動。高級智能系統(tǒng)略差，恢復(fù)中……目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)病例2患者男性38歲車禍致重型顱腦損傷急診一小時入院

入院時右側(cè)瞳孔5mm，左側(cè)3.5mm，均對光反應(yīng)消失。（轉(zhuǎn)入前1小時，已有右側(cè)瞳孔散大。）目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)患者首次術(shù)后12小時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值高，復(fù)查CT顯示硬膜外遲發(fā)性血腫，遂行二次手術(shù)，術(shù)后血腫清除滿意?；颊咦髠?cè)內(nèi)踝、后踝粉碎性骨折，腫脹嚴(yán)重，外固定，術(shù)后煩躁。鎮(zhèn)靜藥物使用。鎮(zhèn)痛藥物使用目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)患者經(jīng)治療，隨著顱腦傷情恢復(fù)，情況逐漸好轉(zhuǎn)目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)圍手術(shù)期高血壓或心動過速

（1）即刻控制劑量為：1mg/kg30秒內(nèi)靜注,繼續(xù)予0.15mg/kg/min靜點(diǎn)，最大維持量為0.3mg/kg/min?！舅幬镞^量】

一次用量達(dá)12～50mg/kg即可致命。藥物過量時會出現(xiàn)心臟停搏、心動過緩、低血壓、電機(jī)械分離、意識喪失。本品半衰期短，故首先應(yīng)立即停藥，觀察臨床效果。心動過緩可給予阿托品靜推；哮喘可予β2受體激動劑或茶堿類治療；心功能不全患者可予利尿劑及洋地黃類治療；休克者可予多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、氨力農(nóng)等治療?！静涣挤磻?yīng)】大多數(shù)不良反應(yīng)為輕度、一過性。最重要的不良反應(yīng)是低血壓。有報道使用艾司洛爾單純控制心室率發(fā)生死亡。

【注意事項】

1．高濃度給藥（>10mg/ml）會造成嚴(yán)重的靜脈反應(yīng)，包括血栓性靜脈炎，20mg/ml的濃度在血管外可造成嚴(yán)重的局部反應(yīng)，甚至壞死，故應(yīng)盡量經(jīng)大靜脈給藥。

2．本品酸性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎消除，半衰期（t1/2β）約3.7小時，腎病患者則約為正常的10倍，故腎衰患者使用本品需注意監(jiān)測。

——《鹽酸艾司洛爾注射液說明書》的摘抄

目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)急性腦血管病引起的交感風(fēng)暴（腦心反應(yīng)）目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點(diǎn)病例3目前