骨代謝指標(biāo)骨鈣素和維生素

骨代謝指標(biāo)骨鈣素和維生素第1頁/共44頁骨代謝生化指標(biāo)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

第2頁/共44頁骨代謝（骨吸收和骨形成）指標(biāo)TypeIcollagenOCBSPOCBSPPYD,DPD,NTX,CTX,ICTPTRACP5b,CathKOC-f,BSPBALPPINP,PICPOCTypeIcollagen臨床推薦臨床推薦臨床推薦臨床推薦第3頁/共44頁骨代謝生化指標(biāo)各種骨基質(zhì)成分或來源于骨細(xì)胞的降解產(chǎn)物及酶

血清或尿液樣本采集后檢測可作為骨轉(zhuǎn)換的指示劑第4頁/共44頁骨代謝指標(biāo)的應(yīng)用骨骼代謝水平以及骨骼發(fā)育狀況評價骨質(zhì)疏松診斷及監(jiān)測抗骨吸收治療療效癌細(xì)胞擴(kuò)散至骨的診斷骨折風(fēng)險預(yù)測第5頁/共44頁治療監(jiān)測中的骨代謝指標(biāo)骨代謝指標(biāo)的合理應(yīng)用在治療前確定個體的指標(biāo)”基準(zhǔn)值”監(jiān)測治療療效:每3個月為何要監(jiān)測?

提升治療的依從性

證明治療有效第6頁/共44頁抗骨吸收治療監(jiān)測From:Nenonenetal.2005,JBoneMinerRes20:1804-1812.第7頁/共44頁骨代謝指標(biāo)用于阿侖膦酸鈉治療監(jiān)測的臨床性能骨代謝指標(biāo)LSC(%)靈敏度信噪比曲線下面積（AUC)S-TRACP5b29.582.7%3.170.879S-bCTX52.578.7%2.820.868U-DPD33.756.0%2.310.782S-PINP42.573.3%2.950.862S-OC35.740.0%1.840.761S-BAP22.461.3%2.780.783From:Nenonenetal.2005,JBoneMinerRes20:1804-1812.第8頁/共44頁促成骨治療監(jiān)測From:Chenetal.2005,JBoneMinerRes20:962-970.第9頁/共44頁骨代謝指標(biāo)檢測改善治療

的依從性治療依從性是骨質(zhì)疏松治療的主要問題(Lekkerkerkeretal.2007,OsteoporosisInt18:1311-1317)骨代謝指標(biāo)值顯示給患者說明治療有效，從而提高治療的依從性(Delmasetal.2007,JClinEndocrinMetab92:1296-1304)第10頁/共44頁哪種骨代謝指標(biāo)應(yīng)用于治療監(jiān)測?在促成骨治療中骨形成指標(biāo)更為敏感，而在抗骨吸收治療中骨吸收指標(biāo)更為敏感

建議使用成套指標(biāo)以檢測骨轉(zhuǎn)換的不同方面bCTX:破骨細(xì)胞活性TRACP5b:破骨細(xì)胞分化PINP:成骨細(xì)胞活性BALP:成骨細(xì)胞分化BGP:既含成骨細(xì)胞信息，也能反映破骨細(xì)胞信息第11頁/共44頁From:Fagerlundetal.Submitted.

兒童中的骨吸收和骨形成指標(biāo)第12頁/共44頁骨標(biāo)志物和骨密度骨標(biāo)志物和骨密度檢測的區(qū)別骨密度證明當(dāng)時檢測時的骨的狀態(tài)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物用于預(yù)測今后骨的狀態(tài)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物所觀察到的變化更快骨標(biāo)志物在以下方面優(yōu)越于骨密度:監(jiān)測治療療效(BonnickandShulman2006,AmJMed119(4Suppl1):S25-31)在治療過程中預(yù)測骨折風(fēng)險減少(EastellandHannon2008,ProcNutrSoc67:157-162).第13頁/共44頁

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：骨鈣素第14頁/共44頁骨鈣素的來源及代謝骨鈣素，或骨γ-羧基谷氨酸蛋白(BGP)，由成骨細(xì)胞在骨中合成，是骨基質(zhì)中主要的非膠原蛋白質(zhì)。其分子量大約5800道爾頓，含有49個氨基酸，包括三個γ-羧基谷氨酸殘基。合成后部分進(jìn)入骨基質(zhì)中，部分流入循環(huán)系統(tǒng)。第15頁/共44頁血清中骨鈣素水平測定大量研究顯示，骨鈣素在循環(huán)系統(tǒng)中的水平與骨轉(zhuǎn)換速率的變化顯著相關(guān)。它不單是骨形成的標(biāo)志物，也是骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)志物。第16頁/共44頁血清中骨鈣素水平測定當(dāng)骨鈣素水平增高，說明骨轉(zhuǎn)換加強(qiáng)，骨形成速率大于骨吸收速率，因此得骨質(zhì)疏松癥和骨折的風(fēng)險較小，抗骨吸收治療中，骨鈣素水平增高，說明治療效果佳。第17頁/共44頁血清中骨鈣素水平測定血清骨鈣素水平低，說明骨轉(zhuǎn)換減弱，骨形成速率低于骨吸收速率，因而患骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險增加，在抗骨吸收治療中，說明治療效果差，需重新制定治療方案。第18頁/共44頁骨鈣素檢測的臨床意義已證明血清中骨鈣素的測定有助于檢測骨代謝的水平，有助于監(jiān)測絕經(jīng)前和絕經(jīng)后，以及抗骨吸收治療中骨的代謝。預(yù)測骨質(zhì)疏松癥和骨折的風(fēng)險。從母體的骨代謝水平間接評價胎兒骨骼發(fā)育水平。第19頁/共44頁骨鈣素檢測氨基端和中段骨鈣素試劑盒（ELISA）(N-MIDOC)注冊證號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2006第3401263號第20頁/共44頁產(chǎn)品特征酶聯(lián)免疫法，易于操作。可識別完整的骨鈣素和N-MID骨鈣素片段。檢測結(jié)果最接近真值。比其他只能檢測完整骨鈣素的試劑盒具有更高的穩(wěn)定性和可重現(xiàn)性。高效的檢測模式。第21頁/共44頁鈣調(diào)節(jié)素：25-羥基維生素D（25-OH-VD）第22頁/共44頁維生素D的來源日光照射食物維生素制劑第23頁/共44頁維生素D代謝來自于皮膚和食品中的維生素D，在肝臟中代謝成25-(OH)-VD。25-(OH)-VD是維生素D的主要循環(huán)形式且無生物活性。通常用25-(OH)-VD來確定患者的維生素D狀態(tài)。第24頁/共44頁維生素D代謝25-(OH)-VD在腎臟中被25-羥基維生素D-1a-羥化酶（CYP27B1）代謝，成為其活性形式1，25-(OH)2-VD。腎臟產(chǎn)生1,25-(OH)2-VD的過程受血漿甲狀旁腺激素、血鈣、磷的密切調(diào)節(jié)。骨分泌的成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）23可引起鈉-磷協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白內(nèi)陷入腎臟和小腸細(xì)胞，并抑制1,25-(OH)2-VD的合成。1,25-(OH)2-VD可增加腎鈣、腸鈣和磷的吸收效率。第25頁/共44頁維生素D的意義如果沒有維生素D，85%以上的膳食鈣和約40%的磷將無法吸收。胎兒期和兒童期缺乏鈣和維生素D，將妨礙鈣在骨骼中達(dá)到最大沉積。沒有充分的鈣-磷產(chǎn)物（鈣值乘以血磷值），膠原基質(zhì)的礦化減少，導(dǎo)致兒童出現(xiàn)佝僂病的典型體征和成人發(fā)生骨軟化癥。第26頁/共44頁維生素D缺乏的定義目前尚未有共識，但多數(shù)專家認(rèn)同25-(OH)-VD水平低于20ng/ml(50nmol/L)即為維生素D缺乏。25-(OH)-VD與甲狀旁腺激素水平成負(fù)相關(guān)，直至25-(OH)-VD水平達(dá)到30-40ng/ml(75-100nmol/L)時，甲狀旁腺激素水平開始持平（達(dá)到其谷值）。根據(jù)這些資料，25-(OH)-VD在21-29ng/ml(52-72nmol/L)時即被視為提示維生素D相對缺乏，≥30ng/ml時可被視為提示維生素Ｄ充足，＞150ng/ml（370nmol/L）時可觀察到維生素D中毒的現(xiàn)象。第27頁/共44頁血清中維生素Ｄ水平測定指標(biāo)血清25-(OH)-VD濃度被認(rèn)為是測定全面維生素D狀態(tài)的最可靠的指標(biāo)。第28頁/共44頁維生素D檢測的臨床意義測定患者是否出現(xiàn)了維生素D缺乏確診患者血清鈣濃度異常的原因協(xié)助評定骨質(zhì)狀態(tài)有助于臨床確定維生素Ｄ補(bǔ)充方案維生素Ｄ補(bǔ)充療效監(jiān)測，預(yù)防維生素Ｄ中毒第29頁/共44頁維生素D定量檢測酶免試劑盒25羥基維生素D定量檢測試劑盒（ELISA）

注冊證號:國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2007第3400938號第30頁/共44頁產(chǎn)品特征定量測定人血清或血漿中25-OH-VD和其它羥化代謝產(chǎn)物。能檢測100%的25-OH-VD3和75%的25-OH-VD2第31頁/共44頁骨代謝生化檢測維生素D和骨鈣素的檢測近年來得到高度重視，測量血液中25-OHD水平可以反映人體維生素D的攝入狀況，測量血液中骨鈣素的水平可以反映人體骨形成的變化。聯(lián)合生化指標(biāo)檢測與評估由于單一骨密度或骨生化指標(biāo)檢測。

骨質(zhì)疏松骨折診療指南（中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會會議紀(jì)要），中華骨科雜志，2008年第28卷第10期第32頁/共44頁25-OH-VD和骨鈣素的臨床應(yīng)用第33頁/共44頁兒科的應(yīng)用I、兒童佝僂病的防治a、檢測佝僂病及骨質(zhì)軟化癥的診斷b、VD缺乏性佝僂病及其他非VD缺乏性佝僂病的鑒別診斷c、有效預(yù)防并幫助監(jiān)測兒童佝僂病的治療效果，協(xié)助臨床醫(yī)生修改治療方案。維生素Ｄ缺乏性佝僂病防治建議，《中華兒科雜志》，2008年3月第46卷第3期第34頁/共44頁VitD缺乏性佝僂病鑒別診斷VitD缺乏性佝僂病需與其他非VitD缺乏性佝僂病（如腎性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征），內(nèi)分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑辱b別。兒童患慢性腹瀉或肝膽、胰腺疾病或服用抗癲癇藥物可影響VitD在體內(nèi)的吸收、代謝、羥化，導(dǎo)致繼發(fā)性VitD缺乏,亦需鑒別。維生素Ｄ缺乏性佝僂病防治建議，《中華兒科雜志》，2008年3月第46卷第3期第35頁/共44頁VitD缺乏性佝僂病鑒別診斷專家們強(qiáng)調(diào)VitD缺乏性佝僂病的診斷首先要分析有無高危因素，然后結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診需要相應(yīng)的輔助檢查．VitD缺乏性佝僂病臨床表現(xiàn)無特異性。重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院曾經(jīng)對１０例顱骨軟化嬰兒測血25-(OH)D，僅１例降低；廣州、海南資料發(fā)現(xiàn)52％的嬰幼兒具有佝僂病的癥狀體征，但僅有1.6%嬰幼兒血清25-(OH)D水平<10ng/ml;香港研究同上述結(jié)果一樣，因此部分專家認(rèn)為如果僅憑佝僂病的癥狀與體征進(jìn)行診斷，佝僂病的患病率非常高，會導(dǎo)致VitD的濫用。維生素Ｄ缺乏性佝僂病防治建議，《中華兒科雜志》，2008年3月第46卷第3期第36頁/共44頁兒科的應(yīng)用II、定期監(jiān)測兒童體內(nèi)維生素D的狀態(tài)（維生素D不足等），以便決定飲食或綜合的補(bǔ)充，并幫助判斷如何進(jìn)行補(bǔ)鈣。III、定期進(jìn)行骨骼狀況評估，對兒童骨質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行綜合評價。監(jiān)測骨骼發(fā)育，指導(dǎo)合理補(bǔ)充骨生長所需的營養(yǎng)。維生素Ｄ缺乏性佝僂病防治建議，《中華兒科雜志》，2008年3月第46卷第3期第37頁/共44頁婦產(chǎn)科的應(yīng)用I、定期對孕婦（間接對胎兒）的骨代謝水平進(jìn)行評估，及早發(fā)現(xiàn)異常和早期干預(yù)。第38頁/共44頁婦產(chǎn)科的應(yīng)用妊娠期和哺乳期的母親每天供給維生素D400IU/d（10μg/d）不能滿足需要，文獻(xiàn)顯示，2000IU/d的維生素D可以滿足母親和嬰兒維生素D需要，并未出現(xiàn)中毒。母乳中含有維生素D較少，通常不足25IU/d，不能滿足嬰兒的需要。因此，在母親孕期補(bǔ)充足量維生素D可預(yù)防新生兒出生時維生素D缺乏。25-OH-VD和骨鈣素聯(lián)合檢測能監(jiān)測和指導(dǎo)妊娠期和哺乳期的婦女合理補(bǔ)充維生素D和其他促進(jìn)骨生長的營養(yǎng)物質(zhì)。第39頁/共44頁婦產(chǎn)科的應(yīng)用中華兒科學(xué)會推薦：妊娠后期為秋冬季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充維生素D400-1000IU/d，如有條件，孕婦在妊娠后3個月應(yīng)檢測25（OH）D3濃度，存在明顯維生素D缺乏，應(yīng)加以補(bǔ)充，維持25（OH）D3水平達(dá)正常范圍。高危人群如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒出生后即應(yīng)該補(bǔ)充維生素D800-1000IU/d，3月后改為400IU/d維持。只要母乳充足或攝入足夠的配方奶，可以滿足足月嬰兒的鈣營養(yǎng)。第40頁/共44頁婦產(chǎn)科的應(yīng)用II、監(jiān)測絕經(jīng)前后婦女的骨吸收狀況，診斷骨質(zhì)疏松。III