安達泌尿外科2

安達泌尿外科2第一頁，共99頁。2/183何為泌尿外科？泌尿外科包括哪些疾??？我們醫(yī)院目前泌尿外科能夠為患者解決哪些問題？我們的泌尿外科特色有哪些？第二頁，共99頁。3/183主要內容

泌尿、男生殖系疾病診斷概論泌尿、男生殖系創(chuàng)傷泌尿、男生殖系感染泌尿、男生殖系腫瘤泌尿系梗阻性疾病尿石癥腎上腺疾病的外科治療包皮、陰囊內常見病第三頁，共99頁。4/183泌尿外科主要癥狀第四頁，共99頁。5/183泌尿外科主要癥狀與排尿有關的癥狀:尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿失禁、遺尿、尿潴留與尿液有關的癥狀:血尿、膿尿、氣尿、乳糜尿、晶體尿、少尿或無尿疼痛、腫塊、性功能障礙、尿道分泌物第五頁，共99頁。6/183與排尿有關的癥狀膀胱刺激征:指尿頻、尿急和尿痛。排尿次數(shù)增多謂之尿頻(frequency)排尿有急迫感謂之尿急(urgency)排尿時感到疼痛謂之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4～6次，夜尿0～1次。尿次隨飲水、氣候和個人習慣而異，夜尿次數(shù)增多臨床意義較大。最常見原因:泌尿生殖道炎癥、膀胱容量減少(正常男性400ml，女性500ml)、下尿路梗阻殘余尿量增加或神經原膀胱逼尿肌反射亢進。第六頁，共99頁。7/183與排尿有關的癥狀排尿困難(difficultyofurination)尿液不能通暢地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。表現(xiàn):起尿緩慢延遲、排尿費力、尿線變細、射程減短、尿流中斷、終呈滴瀝狀等。見于:前列腺增生癥、包莖、尿道狹窄、膀胱或尿道的結石、腫瘤、膀胱頸攣縮等，神經性膀胱也可致排尿困難。第七頁，共99頁。8/183與排尿有關的癥狀尿潴留(urinaryretention)指尿液潴留于膀胱內不能排出。引起排尿困難的病因進一步發(fā)展產生尿潴留。肛門會陰術后疼痛、椎管內麻醉排尿反射受抑制。急性尿潴瘤:膀胱頸以下突然梗阻、會陰術后。慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神經源性膀胱。第八頁，共99頁。9/183與排尿有關的癥狀尿失禁(incontinence):尿不能控制而自行流出。真性尿失禁:膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虛。分主動性和被動性。尿道括約肌受損、神經源性疾病所致。充盈性尿失禁:膀胱過度充盈引起尿不斷滴出。見于前列腺增生并慢性尿潴瘤。壓力性尿失禁:咳嗽大笑等腹壓增加時，尿液不隨意地流出。見于經產婦和盆底松弛者。急迫性尿失禁:嚴重尿頻尿急不能控制尿液。第九頁，共99頁。10/183與排尿有關的癥狀遺尿(enuresis)入睡后尿不自主排出。3歲以前為生理性，3歲以后見于神經源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠端尿道狹窄等病理情況。尿流中斷(interruptionofurinarystream)排尿過程中尿流突然中斷。見于膀胱結石改變體位又能排尿。第十頁，共99頁。11/183與尿液有關的癥狀血尿(hematuria)血液隨尿排出。分肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼能見到血色者為肉眼血尿(grosshematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。見于泌尿腫瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱結石、創(chuàng)傷。顯微鏡下見到紅細胞有2個/H以上者為鏡下血尿(microscopichematuria)。見于泌尿系慢性感染、結石、腎炎、腎下垂。不是所有紅色尿都是血尿。應注意與色素尿、血紅蛋白尿以及月經血或痔核出血混入尿液等進行區(qū)別。第十一頁，共99頁。12/183血尿(hematuria)血尿的定位分析初血尿(initialhematuria):血尿見于排尿的初期，病變多在尿道或膀胱頸部。終末血尿(terminalhematuria):血尿見于排尿的終末，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。全程血尿(totalhematuria):血尿見于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。三種血尿，用尿三杯試驗加以區(qū)別。第十二頁，共99頁。13/183血尿的定性分析無痛血尿→泌尿系腫瘤。血尿伴膀胱刺激征→結核或非特異性感染?；顒雍笱蚧虬榻g痛→上尿路結石血尿伴尿流中斷→膀胱結石。膀胱出血→大小不等血塊。腎輸尿管出血→蚯蚓狀血塊。前尿道病變出血、血液自尿道滴出為尿道滴血，并非血尿。第十三頁，共99頁。14/183與尿液有關的癥狀膿尿(pyuria)離心尿WBC＞3/H，提示感染。氣尿(pneumaturia)氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通或由產氣菌感染。乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含紅細胞多為乳糜血尿。見于絲蟲病。晶體尿(crystalluria)尿中有機或無機物沉淀、結晶而形成晶體尿。見于尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)。如磷酸鹽尿:尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可見到磷酸鹽結晶。少尿或無尿(oliguriaoranuria)＜400ml/d為少尿，＜100ml/d為無尿，見于腎功衰。第十四頁，共99頁。15/183疼痛常見。疼痛是否放射、放射部位及伴隨癥狀。由實質器官炎癥或空腔器官梗阻、平滑肌痙攣或腫瘤壓迫神經所致。腎臟輸尿管:腰痛或上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛或脹痛。絞痛見于腎盂和輸尿管完全梗阻，結石或血塊沿輸尿管向下移動時可引起劇烈絞痛，并可向下腹、會陰、大腿內側放射，臨床上稱為腎絞痛。第十五頁，共99頁。16/183疼痛膀胱疼痛:位于恥骨上部，多為持續(xù)性脹痛，由炎癥、結石、腫瘤引起。尿道、前列腺、精囊:炎癥、結石、尿道狹窄，前列腺炎及精囊炎等所致。定位比較明確，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明確，可有放射。睪丸及其附近:炎癥、外傷、腫瘤、扭轉及精索靜脈曲張等所致。急性附睪炎、睪丸炎、急性睪丸扭轉、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲張可有墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無疼痛癥狀。第十六頁，共99頁。17/183腫塊(mass)腹部腫塊:腎腫瘤、腎積水、膿腎腎臟腫塊:腎積水、腫瘤、結核、畸形如多囊腎和馬蹄腎、腎下垂、異位腎等。腎臟腫塊可在觸診檢查時被發(fā)現(xiàn)。膀胱腫塊:尿潴留可觸及膨大膀胱，導尿之后腫塊消失。較大膀胱腫瘤或巨大膀胱結石雙合診時觸及。陰囊腫塊:鞘膜積液、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤、附睪炎、附睪結核、附睪囊腫。陰莖腫塊:腫瘤、尖銳濕疣。成人陰莖海綿體硬結癥。第十七頁，共99頁。18/183性機能障礙勃起功能障礙(ED)陽萎(impotence)指有性欲而陰莖不能勃起或勃起不力。多數(shù)并無器質性疾患。早泄(prematureejaculation)指射精過早，嚴格說是指性交前即已排出精液。由于大腦病理性興奮或脊髓中樞興奮增強所致。多數(shù)早泄為功能性。血精(hematospermia)指精液中含有血液。

第十八頁，共99頁。19/183尿道分泌物Urethraldischarge血性分泌物提示尿道癌。黃色、粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎。無色或白色稀薄分泌物多系支原體、衣原體所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。留置導尿，尿道外口、導尿管周圍可有少量粘稠分泌物。第十九頁，共99頁。20/183泌尿系癥狀與疾病關系無痛性肉眼血尿，應首先考慮泌尿系腫瘤。血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通細菌培養(yǎng)陰性，抗感染無效，提示尿路結核。活動后血尿，提示上尿路結石，排尿中斷伴劇痛并放射至陰莖頭，多系膀胱結石。男性老年人夜間尿頻、排尿延遲、尿線無力、尿不盡感，提示前列腺增生癥。第二十頁，共99頁。21/183常用檢查方法

第二十一頁，共99頁。22/183常用檢查方法

體格檢查:腎臟視診觀察兩側腎區(qū)是否對稱，有無隆起。觸診平臥，屈髖曲膝。雙手合診。腎腫大、下垂或異位可被觸及。叩診可了解有無叩擊痛。聽診腎動脈狹窄可聽到血管雜音。輸尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊第二十二頁，共99頁。23/183直腸指檢第二十三頁，共99頁。24/183實驗室檢查尿液檢查:尿常規(guī):正常尿淡黃、透明、弱酸性、比重1.005~1.30，極微量蛋白、尿糖陰性。顯微鏡離心尿:RBC0～2/H，WBC0～3/H。尿三杯試驗鏡下判斷血尿或膿尿來源。尿細菌學:標本:①消毒尿道外口，收集中段尿②無菌導尿③恥骨上膀胱穿刺抽尿(最準確)。普通細菌培養(yǎng)，細菌＞10萬/ml為尿路感染，應同時做藥敏。結核桿菌需24小時尿液濃縮后抗酸染色，連續(xù)作三次。尿細胞學(urinarycytology)新鮮尿沉渣涂片染色，鏡檢腫瘤細胞。24小時尿中內分泌物質測定尿內兒茶酚胺及其代謝產物測定對診斷腎上腺疾病有重要意義。第二十四頁，共99頁。25/183腎功能檢查尿比重:腎衰時尿比重穩(wěn)定在1.010~1.014。脫水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物質使尿比重增高。血肌酐和血尿素氮測定:蛋白質代謝產物，正常血肌酐42~133μmol/L，尿素氮2.5~5mol/L，腎功受損時升高，增高程度與病情嚴重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精確。內生肌酐清除率正常24小時為109~147L(平均128L)，反映腎小球濾過功能。分側腎功能試驗用ECT測量單側腎小球濾過率和有效腎血流量。酚紅試驗靜注酚紅6mg后，15、30、60min、2h分別排出35%、15%、15%、5%。2h總量應超過55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映腎小管功能。第二十五頁，共99頁。26/183前列腺液檢查用前列腺按摩采取前列腺液。正常前列腺液為稀簿乳白色液體，鏡檢:有很多卵磷脂小體，WBC＜10個/H，偶見精子。前列腺炎時，白細胞或膿細胞＞10個/H，有的成堆，卵磷脂小體減少，偶可查到滴蟲。前列腺液可做細菌培養(yǎng)。急性前列腺炎或疑有前列腺癌時，禁忌按摩。第二十六頁，共99頁。27/183精液檢查了解男性生育能力或輸精管結扎術后的效果。一周內沒有排精，用手法采取精液，立即送檢或保存在體溫下半小時內送檢。正常精液量2～6ml/次，乳白色粘稠液體，5～30min后開始液化，pH7~8，精子＞2000萬/ml，精子活動率應在60％以上，畸形精子少于10％。精子總數(shù)減少、活動力降低，以及畸形增多均影響生育。第二十七頁，共99頁。28/183前列腺特異性抗原

(prostate-specificantigen,PSA)PSA是由前列腺腺泡和導管上皮細胞產生的含有237個氨基酸的單鏈糖蛋白。具有特異性。隨年齡而增高。是目前最常用的前列腺癌生物標記。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml應為前列腺癌。測定PSA密度(PSAD)及游離PSA(fPSA)與PSA復合物(cPSA)或總PSA(tPSA)的比值，對良性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別有幫助。前列腺電切、前列腺穿刺活檢和前列腺炎發(fā)作時，PSA明顯升高，應4~6周后再查。第二十八頁，共99頁。29/183流式細胞儀(flowytometry)流式細胞術是利用流式細胞儀進行細胞全自動分析的技術，綜合了單克隆、計算機、細胞化學和免疫化學技術?？蛇M行流式細胞分選術。用于尿、血、精液、實體腫瘤標本包括已作石蠟包埋之組織的細胞大小、形態(tài)、抗原、酶活性、DNA含量的精確定量。為泌尿生殖系腫瘤的早期診斷及預后判斷、腎移植急性排斥反應、男性生育能力提供信息。第二十九頁，共99頁。30/183器械檢查導尿檢查殘余尿測定尿道探子檢查尿道膀胱鏡檢查及輸尿管插管經尿道輸尿管腎鏡前列腺電切鏡尿流動力學測定第三十頁，共99頁。31/183導尿檢查用于收集尿標本、診斷(測定殘余尿、注入造影劑、確定有無膀胱損傷)或治療(解除尿潴留、膀胱內灌藥等)。以F21為例，周徑為21mm，直徑為7mm。成人常用F16。急性尿道炎禁忌導尿。第三十一頁，共99頁。32/183殘余尿(residualurine)排尿后立即插入導尿管，測定殘余尿?，F(xiàn)多用B超測定殘余尿。正常時無殘余尿。前列腺增生時有殘余尿。第三十二頁，共99頁。33/183尿道探子檢查用于檢查尿道有無狹窄并擴張尿道。擴張尿道，首選18~20F探條，以免過細之尖銳頭部損傷或穿破尿道。每次擴張間隔時間不少于3天。并發(fā)癥:尿道出血、假道形成、尿道熱(菌血癥)。第三十三頁，共99頁。34/183尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy)為泌尿外科的基本檢查手段。嚴格無菌操作，防止并發(fā)癥。禁忌:尿道狹窄、急性膀胱炎、膀胱容量過小?？芍苯佑^察尿道/膀胱內病變，還可取活檢，取異物、碎石、電灼、電凝止血等診療操作。輸尿管插管(catheterizationofureter)作逆行腎盂造影或收集腎盂尿送檢，放置輸尿管支架作內引流或進行輸尿管套石術。第三十四頁，共99頁。35/183經尿道輸尿管腎鏡(ureteropyeloscopy)用輸尿管腎鏡經尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂來進行觀察、取石、碎石、擴張、活檢、切除或電灼腫瘤等。需在X線熒屏監(jiān)視下操作。適應癥:原因不明單側肉眼血尿或細胞學檢查陽性、造影顯示輸尿管充盈缺損等。禁忌癥:全身出血性疾病、前列腺增生、輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡檢查者。經皮腎鏡經皮穿刺、擴張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進行取石、碎石、活檢及腎造瘺等，也需在X線熒屏監(jiān)視下操作。第三十五頁，共99頁。36/183輸尿管腎盂鏡經皮腎鏡第三十六頁，共99頁。37/183電切鏡鞘及閉孔器汽化電切環(huán)前列腺電切鏡是在膀胱鏡和尿道鏡基礎上發(fā)展的新型經尿道電切除鏡，主要用于經尿道切除前列腺(TURP)，治療前列腺增生癥。還可用于膀胱內腫瘤電切(TURBT)，尿道電灼及膀胱頸尿道內瘢痕切除等。第三十七頁，共99頁。38/183尿流動力學(urodynamics)上尿路檢查通過經皮腎盂穿刺灌注測壓(Whitaker試驗)或尿路造影時動態(tài)影像學觀察。下尿路檢查，通過尿流動力測定儀，分別或同步測定尿流率、膀胱壓力容積、壓力/流率、漏尿點壓力、尿道壓力和肌電圖，可與影像同步檢查，全面了解下尿路功能。第三十八頁，共99頁。39/183影像學檢查X線檢查B超檢查同位素檢查核磁共振第三十九頁，共99頁。40/183X線檢查尿路平片:了解腎臟位置、大小、泌尿系有無結石、鈣化陰影、脊柱及腰大肌情況。腰大肌陰影消失提示腹膜后炎癥或腎周感染。尿路造影:有靜脈尿路造影(排泄性尿路造影)及逆行腎盂造影(逆行性尿路造影)。靜脈造影可了解雙腎功能，但對有機碘造影劑過敏的患者不能進行此種檢查；逆行造影需做膀胱鏡檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像比較清晰。還有膀胱造影、尿道造影、腎盂或腎盞的穿刺造影以及精路造影等等。第四十頁，共99頁。41/183X線檢查腎動脈造影:經股動脈穿刺，將導管插入腎動脈，注入造影劑。對腎血管病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等均有重要診斷價值。還可作為治療手段如腎動脈擴張成形術治療腎動脈狹窄所致的腎血管性高血壓；腎動脈栓塞術治療腎創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對腎腫瘤進行化療等。腹膜后充氣造影:將氣體注入腹膜后間隙進行攝片，可使腎、腎上腺、腹膜后腫瘤等獲得清晰顯示。第四十一頁，共99頁。42/183X線檢查淋巴造影:經足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴結，對泌尿生殖系腫瘤有無淋巴轉移以及對乳糜尿的診斷都有幫助。電子計算機斷層掃描(CT):為非侵入性檢查，對泌尿生殖系腫瘤、囊腫、腎上腺腫瘤等占位性病變診斷準確率很高。此外數(shù)字減影血管造影(DSA)也有其特定優(yōu)點。第四十二頁，共99頁。43/183B超檢查對腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、腎囊腫、尿路結石、膀胱腫瘤，前列腺、睪丸疾患等均有重要診斷價值。彩色多普勒B超顯象可清楚地顯示腎血管灌注，可以監(jiān)測腎移植術后移植腎的血液灌注情況。經直腸三維探頭槍式經直腸探頭第四十三頁，共99頁。44/183同位素檢查同位素腎圖系通過靜脈注入同位素示蹤劑，通過儀器監(jiān)測示蹤劑在腎臟的分布來檢查分側腎功能，可以直觀地顯示出腎功受損及尿路梗阻的程度。ECT放射性核素掃描

系應用放射性示蹤劑經靜脈注入后，進行閃爍性照像或掃描，影像經電子計算機處理，顯示腎臟的形態(tài)、位置及占位病變的情況等，也可以了解腎功能，對移植腎的腎功能情況亦可予以監(jiān)測。第四十四頁，共99頁。45/183核磁共振1964年發(fā)現(xiàn)核磁共振現(xiàn)象。利用生物磁自旋成像技術。原子核有自旋運動的特點，在外加磁場內，經射頻脈沖激發(fā)后產生信號，用探測器探測并經過電子計算機處理而產生斷層圖像。還可以利用高磁場使人體少量元素成像并進行頻譜分析，反映出受檢器官的代謝功能、生化和生理信息的空間分布?？捎糜诩膊≡缙谠\斷及預測疾病過程等。MRI對泌尿生殖腫瘤的診斷與分期、腎囊腫內容鑒別、腎上腺腫瘤的診斷價值大。MRA磁共振血管成像MRU磁共振尿路成像第四十五頁，共99頁。46/183泌尿系損傷urinarysystemtrauma

泌尿系損傷特點：解剖位置深、一般不易損傷；血流供給豐富、易于出血；多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；診斷處理要有定位定性概念；后果嚴重，及時引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn):出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。第四十六頁，共99頁。47/183分類開放性男性尿道損傷腎損傷閉合性膀胱損傷輸尿管損傷第四十七頁，共99頁。48/183腎臟創(chuàng)傷的類型腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷第四十八頁，共99頁。49/183輸尿管創(chuàng)傷醫(yī)源性損傷(插管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切除)較多見。診斷:術后7～10天出現(xiàn)處理:恢復輸尿管的連續(xù)性，保存?zhèn)麄饶I功。術發(fā)現(xiàn)立即修補術后發(fā)現(xiàn)可先腎造口，再擇期手術。第四十九頁，共99頁。50/183膀胱損傷bladdertrauma

分類及致傷原因：閉合傷:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。開放傷:戰(zhàn)時火器傷，常合并腹內臟器創(chuàng)傷。醫(yī)源性損傷:膀胱鏡、輸尿管鏡，腔內碎石等。盆腔手術，輸卵管結扎及疝修補有誤傷膀胱可能。難產胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺。自發(fā)性破裂:病理膀胱如結核、腫瘤等。第五十頁，共99頁。51/183損傷類型挫傷:無尿外滲，有血尿，可自愈。膀胱破裂(ruptureofbladder):有尿外滲。腹膜內破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多見膀胱頂部、后壁。腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外滲膀胱周圍。盆腔炎或膿腫。混合型破裂:火器傷或刀刃傷，有其他臟器合并傷。第五十一頁，共99頁。52/183腹膜內、外破裂尿外滲范圍第五十二頁，共99頁。53/183尿道損傷urethraltrauma男性尿道分為前、后尿道。前尿道:球部(騎跨傷)后尿道:膜部(恥骨骨折)。陰莖部尿道活動度大，創(chuàng)傷機會較少。女性尿道短而直，受傷機會少。男性尿道創(chuàng)傷在平時為常見的泌尿系創(chuàng)傷。典型后尿道損傷常位于前列腺尖部幼兒可發(fā)生于前列腺部，甚至膀胱頸第五十三頁，共99頁。54/183肛指檢查前列腺浮動第五十四頁，共99頁。55/183陰莖睪丸傷軟組織損傷、血供豐富。擴創(chuàng)時間可延長，達24h。不宜切的太多（壞死組織）睪丸無論如何不宜切除戰(zhàn)傷傷道方向有無尿探查、引流第五十五頁，共99頁。56/183泌尿及男性生殖系感染誘發(fā)感染的因素梗阻因素機體抗病能力減弱醫(yī)源性因素腎實質病變感染途徑上行感染血行感染淋巴感染直接感染第五十六頁，共99頁。57/183上尿路感染急性腎盂腎炎致病菌侵入腎盂和腎實質引起的急性感染臨床特點:發(fā)病率:女>男女性在兒童期、新婚期、妊娠期易發(fā)生多為逆行感染致病菌:大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等第五十七頁，共99頁。58/183膀胱炎女性多見。大腸桿菌為主。男性常繼發(fā)于急性細菌性前列腺炎、結石、下尿路梗阻感染途徑:上行性感染、下行性感染、直接感染。病理膀胱粘膜充血、水腫(三角區(qū)，尿道內口明顯)淺表潰瘍、膿苔(治愈后不流疤痕)合并上尿路感染，下尿路梗阻或異物可轉變成慢性第五十八頁，共99頁。59/183急性淋菌性尿道炎潛伏期2-8天尿道口紅腫、外翻，發(fā)癢或輕度疼痛尿頻、尿痛。少數(shù)病人有全身反應起初尿道口有稀薄液體，24h轉為黃色，出現(xiàn)“晨滴”或“糊口”現(xiàn)象1w后癥狀可減輕，4-8w可消失尿道分泌物可檢淋球菌女性癥狀輕微，不易引起重視第五十九頁，共99頁。60/183前列腺炎急性細菌性前列腺炎有感染史或明顯誘因:大腸桿菌。起病突然，有寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至尿潴留。有排尿痛，會陰痛直腸指診:前列腺腫大，溫度高，有壓痛，形成膿腫有波動感禁忌前列腺按摩穿刺第六十頁，共99頁。61/183慢性前列腺炎占門診1/5，多伴有精囊炎。細菌性前列腺炎泌尿系感染直腸細菌直接擴散或通過淋巴管蔓延血源性感染非細菌性前列腺炎久坐，長途騎車夫妻長期分居、性交中斷有關滴蟲、支原體、衣原體、芽生菌有關第六十一頁，共99頁。62/183附睪炎多見于青壯年，經尿道器械操作、頻繁導尿、前列腺摘除術后留置尿管等均易引起附睪炎。大腸桿菌多見。高熱、白細胞升高，陰囊脹痛，下腹部及腹股溝部有牽扯痛。患側附睪腫大，壓痛，精索增粗壓痛。診斷須與睪丸扭轉相鑒別。睪丸扭轉發(fā)病急驟，睪丸腫大、固定，抬高陰囊不能減輕局部疼痛。適當休息，抗菌素，鎮(zhèn)痛劑。局部熱敷、理療、使用陰囊托帶托起陰囊。如有膿腫需切開引流。慢性附睪炎多因急性轉變慢性，一般不作附睪切除術。第六十二頁，共99頁。63/183泌尿系結核GenitourinaryTuberculosis

全身結核的一部份原發(fā)灶在肺，其次是骨關節(jié)、腸道極少發(fā)生于10歲以內輸尿管、膀胱、尿道結核繼發(fā)于腎結核生殖系統(tǒng)結核繼發(fā)于腎結核病理主要是結核結節(jié)及結核肉芽腫，繼之干酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，進一步纖維化。第六十三頁，共99頁。64/183腎結核renaltuberculosis

多發(fā)生在20～40歲的男性青壯年，約占70%。病因和病理:原發(fā)灶:肺傳播途徑:血液傳播:病理型腎結核、臨床型腎結核尿路感染、淋巴感染、直接蔓延腎皮質(病理型腎結核):干酪樣壞死、空洞。腎髓質(臨床型腎結核):結節(jié)、潰瘍及纖維化。第六十四頁，共99頁。65/183腎結核第六十五頁，共99頁。66/183影像學檢查第六十六頁，共99頁。67/183膀胱鏡下所見第六十七頁，共99頁。68/183泌尿及男性生殖系腫瘤膀胱癌＞腎腫瘤＞前列腺腫瘤。多數(shù)惡性，預后不佳。與接觸染料化工毒物等有關。第六十八頁，共99頁。69/183腎臟腫瘤多為惡性，常見腎癌、腎盂癌、腎母細胞瘤。腎癌renalcarcinoma又稱腎細胞癌、腎腺癌，是腎臟最常見的腫瘤。50-60歲，男女2:1病理:來源于腎小管上皮細胞，外有包膜，切面亮黃色，瘤內有出血、囊性變、壞死、鈣化。鏡下有透明細胞、顆粒細胞、梭形細胞。以梭形細胞為主者惡性程度高。腎癌可直接侵犯腎盂、腎盞而出現(xiàn)肉眼血尿。腎癌的轉移主要是通過血運和淋巴，轉移至肺最多。第六十九頁，共99頁。70/183腎盂腫瘤腎盂造影所見腎盂乳頭狀癌，血尿、梗阻造成下盞積水，腎盂造影有充盈缺損。第七十頁，共99頁。71/183腎母細胞瘤腎胚胎瘤又稱腎母細胞瘤或Wilm’s瘤最多見于3歲以下兒童，3～5歲發(fā)病率顯著降低。腎胚胎瘤是一種上皮和間質組成的惡性混合瘤，常為一個大的實性瘤體，外有包膜，內含多種組織。腫瘤生長極快，高度惡性，早期遠處轉移。消瘦和腹部包塊是兩大最重要癥狀。幼兒腹部發(fā)現(xiàn)包塊，短期內明顯增大，首先考慮腎胚胎瘤。B超、CT可明確腫塊與腎臟關系及腫塊是囊性還是實性。腹部平片可見腫塊陰影及有無鈣化、骨化。腎切除術。第七十一頁，共99頁。72/183腎盂癌多數(shù)為移行細胞癌，可在任何被覆移行上皮的尿路部位先后或同時出現(xiàn)，診治應有整體觀。40歲以上，男女3:1。早期最重要癥狀:無痛性肉眼血尿，少數(shù)腎絞痛。血尿發(fā)作時膀胱鏡檢:患側輸尿管口噴血，尿液細胞學檢查可見腫瘤細胞。B超、CT可見腎盂占位，靜脈腎盂造影可見不規(guī)則的充盈缺損。手術為主，切除病腎及全段輸尿管包括輸尿管開口旁的部分膀胱。第七十二頁，共99頁。73/183膀胱癌CarcinomaofBladder居泌尿系腫瘤首位。男女4:1，50-70歲。病因外源性:苯胺染料、β-奈胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯。吸煙。內源性:色胺酸和菸酸代謝異常，其中間產物鄰羥氨基酚能直接致癌。其它因素:埃及血吸蟲，膀胱粘膜白斑、腺性膀胱炎、結石、長期尿潴留，某些病毒感染等。第七十三頁，共99頁。74/183膀胱鏡第七十四頁，共99頁。75/183TURBt第七十五頁，共99頁。76/183陰莖癌與包莖或包皮過長有密切關系。主要是鱗狀上皮癌，分乳頭型和結節(jié)型，乳頭型向外生長，穿破包皮；陰莖癌很少浸潤尿道海綿體，故一般不影響排尿。35歲以上。最初表現(xiàn)為陰莖頭丘疹、疣樣新生物或硬結，直至出現(xiàn)潰瘍及潰爛。有癢感，惡臭的膿性分泌物滲出，直至包皮潰破穿孔，腫瘤外翻似菜花狀。腹股溝淋巴結腫大?；顧z，可確診。陰莖部分切除術，切線距腫瘤2公分之外。陰莖全切除術，尿道開口會陰部，蹲位排尿。放療、化療。第七十六頁，共99頁。77/183睪丸腫瘤20～40歲，右側＞左側，隱睪高20～40倍。96%起源于睪丸的生殖上皮細胞。精原細胞瘤分化最好，絨毛膜上皮癌分化最差，惡性程度最高。精原細胞瘤以淋巴轉移為主。睪丸腫大硬實而就診。治療以手術切除為主。精原細胞瘤對放療敏感，非精原細胞腫瘤，對放射線不敏感，手術后尚須進行腹膜后淋巴結清掃術。第七十七頁，共99頁。78/183前列腺癌CarcinomaofProstate60歲以上老年男性。中國發(fā)病率明顯低于歐美。病因:年齡、遺傳、高脂肪、輸精管切除、吸煙、接觸重金屬鎘、不適當?shù)男陨罴靶圆　?8％為腺癌，常從外周發(fā)生，多病灶。分四期:Ⅰ期，沒有癥狀，尸檢或標本中發(fā)現(xiàn)。Ⅱ期，局限于包膜內。Ⅲ期，已侵犯包膜。Ⅳ期，局部淋巴結或遠處轉移。臨床表現(xiàn):尿頻、尿急、尿潴留、排尿時有辛辣的感覺、難以形成尿流、血尿、排尿疼痛、骨頭疼痛。晚期骨髓壓迫癥、骨瘤轉移、副腫瘤綜合癥、含鈣量高、疼痛、高尿酸、胸膜滲漏、腿部腫脹。診斷檢查:直腸指檢。前列腺特異抗原(PSA)。直腸超聲、放射性核素、CT、MRI。穿刺活檢最可靠。第七十八頁，共99頁。79/183尿石癥尿路結石(urolithiasis)多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結石繼發(fā)于腎結石，尿道結石是膀胱內結石隨尿流沖出時梗阻所致。男女3:1，上尿路結石多見于20～50歲的青壯年，占70%左右，膀胱和尿道結石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。長江以南地區(qū)發(fā)生率較高。近年來膀胱結石的發(fā)生率明顯下降，上尿路結石有上升趨勢。第七十九頁，共99頁。80/183輸尿管導管套石術第八十頁，共99頁。81/183膀胱結石vesicalcalculi多見＜10歲男孩，老年人常為前列腺增生的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至會陰部或陰莖頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復出現(xiàn)尿流中斷。診斷檢查:金屬探條可產生金屬磨擦及碰擊感，膀胱區(qū)攝X線平片，B超，膀胱鏡檢查。治療:＜3cm的結石可經尿道自行排出，或行膀胱內碎石術:有體外沖擊波、液電沖擊、彈道氣壓、超聲波及碎石鉗碎石。較大結石且無碎石設備者可行恥骨上膀胱切開取石術。第八十一頁，共99頁。82/183膀胱內碎石術第八十二頁，共99頁。83/183尿道結石calculusofurethra

臨床表現(xiàn):主要癥狀有尿痛和排尿困難。診斷:后尿道結石可經直腸指檢觸及，前尿道結石可直接沿尿道體表處捫及。尿道造影對尿道憩室內的結石診斷有幫助。治療:舟狀窩內結石小的可用鑷子取出，大的可將結石鉗碎或經麻醉后切開尿道外口后取出。前尿道結石可在麻醉下于結石近側壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針鉤取。后尿道結石需在麻醉下用金屬探條將結石推回膀胱，再按膀胱結石處理。第八十三頁，共99頁。84/183泌尿系梗阻性疾病

分類:按病因分為:機械性梗阻和動力性梗阻。據(jù)部位分為:上尿路梗阻及下尿路梗阻。腎盞梗阻、腎盂梗阻輸尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻第八十四頁，共99頁。85/183腎積水hydronephrosis尿液從腎盂排出受阻，造成腎內壓力升高、腎盂腎盞擴張、腎實質萎縮，稱為腎積水。先天性腎積水，發(fā)展緩慢，腹部包塊是最初就診原因；結石、腫瘤、結核、炎癥等繼發(fā)性腎積水，主要是原發(fā)病的癥狀和體征。間歇性腎積水多見于輸尿管梗阻。腎積水并發(fā)感染或腎積膿出現(xiàn)全身中毒癥狀。第八十五頁，共99頁。86/183良性前列腺增生benignprostatichyperplasia,BPH

老年男性常見病。35歲開始增生，50歲出現(xiàn)癥狀。占泌尿外科住院病人的8～11%，發(fā)病率僅次于尿路結石，占第二位。50歲以上的發(fā)病率為50%，60歲以上的發(fā)病率為60%，70歲以上的發(fā)病率為70%，依此類推。第八十六頁，共99頁。87/183手術治療手術指征：殘余尿量>50ml曾出現(xiàn)急性尿潴留并發(fā)膀胱結石癥狀嚴重，藥物治療無效前列腺切除術:有經尿道，恥骨上經膀胱，經恥骨后及經會陰，經尿道前列腺電切術應用廣泛，但有前列腺電切綜合征、尿道及膀胱頸狹窄及尿失禁等并發(fā)癥。其他治療:激光、射頻、聚焦超聲、氣囊擴張、尿道支架網(wǎng)第八十七頁，共99頁。88/183急性尿潴留acuteretentionofurine機械性梗阻前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、膀胱內大量凝血塊、膀胱尿道結石、膀胱巨大腫瘤等動力性梗阻椎管麻醉和肛門直腸手術后、平滑肌松弛藥物阿托品、低鉀血癥、中樞和周圍神經損傷或不習慣臥床排尿解除病因，恢復排尿。腰麻和直腸缸管手術后，可誘導排尿。導尿是急性尿潴留時最常用的方法。不能插入導尿管者，恥骨上穿刺膀胱或膀胱造瘺。第八十八頁，共99頁。89/183包皮及陰囊內常見病包皮疾病包皮過長:包皮完全復蓋陰莖頭，但能向上翻轉。包莖:包皮完全復蓋陰莖頭而且不能上翻至陰莖冠狀溝。生理性包莖:生后2～3年內,包皮內面和龜頭表面有輕度粘連。真性包莖:指三歲以后包皮仍不能翻轉至冠狀溝者。需在9歲以前作包皮環(huán)切術，否則容易引起包皮龜頭炎、尿道外口狹窄、包皮垢結石，長期刺激可誘發(fā)癌變。小兒病人可引起尿頻和夜間尿床。繼發(fā)性包莖:由于創(chuàng)傷，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狹窄，包皮不能上翻。需作包皮環(huán)切術。第八十九頁，共99頁。90/183微創(chuàng)無縫線包皮環(huán)切整形術第九十頁，共99頁。91/183嵌頓包莖包皮口稍緊，用力可將包皮翻轉至冠狀溝，如未立即使之復位，包皮口卡于冠狀溝處，使靜脈回流受阻，遠端的龜頭和包皮水腫，稱為嵌頓包莖。病人有劇痛、排尿困難，嚴重者包皮、龜頭壞死。早期可用手法復位，水腫較重時可針刺放液后復位。不能復位時，可先作狹窄環(huán)背切開，使包皮復位。傷口愈合后再作包皮環(huán)切術。也可同時作包皮環(huán)切術。第九十一頁，共99頁。92/183鞘膜積液正常睪丸鞘膜囊內有少量液體(2～3ml)，供滑潤、保護睪丸用。如果液體過多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時，睪丸從腹膜后下降，牽拉腹膜經腹股溝管進入陰囊。就形成了腹膜鞘狀突，構成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜；精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜，睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層，復蓋睪丸及附