內(nèi)科抗菌藥物合理使用演示文稿

內(nèi)科抗菌藥物合理使用演示文稿目前一頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點（優(yōu)選）內(nèi)科抗菌藥物合理使用目前二頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點第一部分各類抗菌藥物的特點目前三頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗生素單環(huán)菌素類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥物利福霉素類

糖肽類

大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類

合成抗菌藥物磺胺類合成抗真菌藥目前四頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素一代二代三代四代碳青霉烯類單環(huán)類頭霉素類

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑目前五頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點青霉素類青霉素類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林目前六頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

適應證

1.青霉素:適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感(不產(chǎn)青霉素酶)金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括猩紅熱、丹毒等。也可用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、鼠咬熱、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。A型鏈球菌（化膿性）治療效果最好，因其不產(chǎn)酶。目前七頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

2.耐青霉素酶青霉素:僅適用于產(chǎn)酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥。

因頭孢菌素的廣泛應用而很少用目前八頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

3.廣譜青霉素類:氨芐西林與阿莫西林對部分陰性桿菌(如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌)亦具抗菌活性。但近年來大腸埃希菌本品耐藥已達到80%以上。對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。腸球菌和李斯特菌作用優(yōu)于青霉素。

氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。目前九頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點哌拉西林、阿洛西林和美洛西林

除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用;適用于銅綠假單胞菌及腸桿菌科細菌所致的感染。

本類藥物均可被細菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活目前十頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫脒頭孢噻啶頭孢羅齊頭孢呋辛頭孢孟多頭孢尼西頭孢替安頭孢雷特頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢唑肟頭孢咪唑第四代頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢氨芐頭孢克洛頭孢丙烯目前十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

頭孢菌素抗菌活性比較

頭孢菌素分類抗菌活性對G+菌對G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*部分對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性目前十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點第一代頭孢菌素

主要作用于需氧革蘭陽性球菌（腸球菌耐藥），僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性。均具有不同不同程度腎毒性；對?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；血半衰期大多較短，不易進CSF（腦脊液）頭孢硫脒體外對腸球菌有抗菌活性目前十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點第二代頭孢菌素

對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性;對綠膿無活性。腎毒性降低。頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦目前十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點目前十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點第三代頭孢菌素頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌高度抗菌活性;不適用于社區(qū)獲得性肺炎。頭孢他啶：目前抗銅綠假單胞最強的，也遠比哌拉西林強。用于嚴重的院內(nèi)感染，特別是囊性纖維化合并感染。為粒缺發(fā)熱患者經(jīng)驗治療的重要選擇。頭孢哌酮：在膽汁濃度高。主要治療由銅綠和大腸埃希菌等腸桿菌科細菌所致感染。戒酒硫反應突出目前十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點第四代頭孢菌素

常用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對銅綠假單

胞菌的作用與頭孢他啶相仿；對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。對AmpC酶穩(wěn)定可用于中性粒細胞減少致難治性感染目前十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點非典型β-內(nèi)酰胺類非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢米諾阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁（即：泰能)美羅培南厄他培南目前十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

單環(huán)

?-內(nèi)酰胺類氨曲南窄譜：只對需氧陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無交叉過敏，不必皮試作為氨基糖苷類不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染對青、頭孢過敏者G－菌感染目前十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點頭霉素類（美唑、西丁、米諾）抗菌特點

?對超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定

?對厭氧菌有效適應證

?超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染

?需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染

目前二十頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

酶抑制劑品種

?舒巴坦（Sulbactam) ?克拉維酸（Clavulanicacid) ?他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用

?通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性

?擴大抗菌譜，增強抗菌活性

?抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦

?不增強對β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染，需氧菌與厭氧菌的混合感染。目前二十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點碳青霉烯類

碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。目前二十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點基本特點可一天一次給藥使用后不增加細菌對碳青霉烯類的耐藥性，對正常菌群幾無影響

對產(chǎn)ESBLs的G-菌有效，對非發(fā)酵菌無效藥理與藥代已上市碳青霉烯類最長半衰期,t1/2=4h高蛋白結(jié)合率用法用量已上市碳青霉烯類唯一可一天一次給藥藥物，1gQD厄他培南可用于復雜性或產(chǎn)ESBL腸桿菌所致社區(qū)獲得性感染不會造成非發(fā)酵菌的耐藥率的增加是社區(qū)感染可以選擇的什么樣的社區(qū)感染？產(chǎn)ESBL腸桿菌所致社區(qū)獲得性重度感染厄他培南目前二十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點其他碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：

多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴重感染特別是綠膿、鮑曼不動。厭氧菌與需氧菌混合的重癥感染目前二十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

注意：用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。亞胺培南-西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆

可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。目前二十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點目前二十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點目前二十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點氨基糖苷類-臨床需求假單胞菌的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活性強者（如阿米卡星）腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療-抗腸球菌活性強者（如慶大霉素）目前二十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。林可霉素和克林霉素適應證適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬(腸球菌屬除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染;并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。目前二十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點臨床需求?體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高?臨床應用-敏感細菌引起的骨髓炎和骨關節(jié)感染-盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）需要注意厭氧菌對其耐藥性增加的問題濃度不可超過6mg/ml連續(xù)使用不宜超過7~10天目前三十頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點萬古霉素和去甲萬古霉素

適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。目前三十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點喹諾酮類藥物優(yōu)點：口服吸收好，臨床應用方便，較少有過敏反應發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強，在肺組織濃度高，對軍團菌等細胞內(nèi)病原體有較好療效。目前臨床應用的主要有：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。呼吸喹諾酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。

目前三十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點喹諾酮藥物的不足（1）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應如頭痛、頭暈、視覺障礙、睡眠障礙、情緒變化等發(fā)生率較高，嚴重時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。（2）因有潛在影響幼年動物的骨關節(jié)發(fā)育，孕婦及兒童不宜應用。（3）造成跟腱斷裂，光毒性、心臟毒性、肝毒性問題。（4）不良藥物相互作用，比如依諾升高血糖、茶堿濃度等。（5）耐藥嚴重，近年大腸桿菌耐環(huán)丙沙星株高達70%以上因喹諾酮有交叉耐藥性，此種現(xiàn)象如持續(xù)發(fā)展，后果不堪設想。目前三十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點常用喹諾酮類綜合評價（肖永紅教授）藥物諾氟沙星洛美沙星氟羅沙星氧氟沙星左氧沙星環(huán)丙沙星莫西沙星吉米沙星藥效★★★★★★★★★★★★★★★★藥代★★★★★★★★★★★★★★★★★★臨床★★★★★★★★★★★★★★安全性★★★★★★★★★★★★★★耐藥★★★★★★★★★★★★★★★價格★★★★★★★★★★★★★綜合10★6★6★13★15★13★14★13★目前三十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點38號文件規(guī)定

氟喹諾酮類藥物臨床應用經(jīng)驗性治療可用于腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病參照藥敏試驗結(jié)果或細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥目前三十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較適應癥輕、中、重感染中、重度感染耐藥性較易，尤以銅綠不易(銅綠除外)血藥濃度＜10mg/L數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應有對G-無細胞內(nèi)殺菌易進入不易前列腺易進不易炎性CSF進入少達有效水平禁忌兒、孕、神經(jīng)系疾病無給藥方式濃度依賴時間依賴目前三十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點喹諾酮類的ADR皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)目前三十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點四環(huán)素類米諾環(huán)素、多西環(huán)素（注射劑）立克次體病、鼠疫、霍亂，泛耐藥銅綠、鮑曼不動桿菌的聯(lián)合用藥。目前三十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

抗真菌藥物選藥主要根據(jù)感染的病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國首選還是氟康唑，因為敏感和經(jīng)濟；但如果有粒缺存在或以前用過氟康唑，則建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。目前三十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點臨床常見的條件性真菌感染?念珠菌病:?曲霉菌病:最常見，血源感染的第4位。 常見于干細胞移植、實體器官移植、較長時間使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的肺部感染、大劑量化療患者。?隱球菌病:艾滋病人患病率為10-20%。?接合菌病（毛霉?。?多見于重癥糖尿 病、燒傷病及器官移植病人。選兩性霉素B目前四十頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點合理使用抗菌藥物的四個前提條件一、掌握抗菌藥物的藥代動力學與藥效學二、揭示感染部位、范圍、強度以及其可能病原體，以及病原體對相關抗菌藥物的敏感情況三、明確感染者的生理學特點、病理學特點以及免疫狀況四、理解有關法律、法規(guī)、診療規(guī)范與制度目前四十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點抗菌藥物選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生物學抗菌機制抗菌譜藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生目前四十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點第二部分抗菌藥物臨床應用管理目前四十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應

2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用一、抗菌藥物分級管理制度目前四十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

(二)分級管理辦法1.

臨床選用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；目前四十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療;特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。目前四十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

2.

臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方;

患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師簽名;

患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有藥敏支持，經(jīng)抗感染有關專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。目前四十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點(三)相關指標

綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每40DDDs以下目前四十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點增加?？漆t(yī)院及急診抗菌藥使用指標醫(yī)院住院患者使用率(不超過，％)門診處方比例(不超過，％)急診處方比例(不超過，％)使用強度(每百人天，DDD)綜合60204040口腔70205040腫瘤40101030兒童60255020精神病55105婦產(chǎn)60202040目前四十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

加強微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測抗菌藥物治療病例微生物標本送檢率≥30%特殊使用級抗菌藥物送檢率≥80%限制使用級抗菌藥物送檢率≥50%目前五十頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點按照感染性疾病病原診斷與管理要求，

以下各項檢查可作為計算微生物標本送檢率：

1.無菌體液細菌涂片；2.合格標本細菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團菌抗原/抗體檢驗；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實驗或GM試驗；7.血清降鈣素原檢驗（PCT）。目前五十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點內(nèi)科抗菌藥物使用要點第三部分目前五十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點內(nèi)科領域抗菌藥物的預防應用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復發(fā)（如風濕熱）預防潛伏感染激活高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機會性感染目前五十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點以下不應常規(guī)預防性應用：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者目前五十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點內(nèi)科抗菌藥物預防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染

預防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復蘇后中性粒細胞減少中性粒細胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發(fā)細菌感染2、年齡<3歲或>60歲3、周圍血象WBC>10×109/L,N>80%目前五十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點1.有效控制感染，達到最佳療效；2.有效預防和減少抗菌藥物的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4.避免導致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；5.選藥、給藥途徑、給藥方式合理。抗菌藥物使用的理想目標目前五十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點目前五十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點常見的非發(fā)酵菌有哪些？汪復，張嬰元.實用抗感染治療學2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌不動桿菌屬

鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬目前五十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、G+厭氧桿菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、

奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌目前五十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌正常菌群目前六十頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點細菌與抗菌藥物耐藥天然耐藥性獲得性耐藥敏感敏感性不同（MIC不同）治療效果不同目前六十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點葡萄球菌感染抗菌藥物合理應用苯唑西林敏感MSS耐藥MRS苯唑西林，奈夫西林一代頭孢，克林霉素輕、中度感染根據(jù)藥敏：選擇磺胺、磷霉素或多西環(huán)素利福平重度感染萬古霉素或替考拉寧利福平可選用：利奈唑胺，達托霉素目前六十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點耐甲氧西林葡萄球菌藥敏表現(xiàn)：苯唑西林耐藥或頭孢西丁耐藥耐藥特征：對所有-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，對喹喏酮類，大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類交叉耐藥治療：皮膚感染：清創(chuàng)（抗菌藥物可選）重癥感染：糖肽類、利奈唑胺特別注意一次血培養(yǎng)檢出MRCoN（耐甲氧西林血漿凝固酶陰性葡萄球菌）80％為污染菌痰培養(yǎng)分離的MRS可能為定植菌，意義不大目前六十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點肺炎鏈球菌感染抗菌藥物選用肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素耐藥10％～40％首選：青霉素，氨芐青霉素重癥或腦膜炎：頭孢曲松，美羅培南、萬古霉素大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類萬古霉素利福平目前六十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點肺炎鏈球菌耐藥特征

及抗菌藥物應用肺炎鏈球菌對青霉素耐藥與青霉素酶無關。而是由于青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的質(zhì)量和數(shù)量改變。所以不能使用耐酶青霉素治療耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）大環(huán)內(nèi)酯類藥物對肺炎鏈球菌引起的肺部感染及腦膜炎療效差，不推薦作為肺炎鏈球菌感染的治療用藥目前六十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應用腸球菌天然耐藥青霉素S氨曲南，多粘菌素，頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨芐青霉素＋慶大霉霉素萬古霉素＋慶大霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果）青霉素R糞腸約20％，屎腸80-90%萬古R0%~5%試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，利福平或多西環(huán)素）目前六十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應用方法：首先看青霉素藥敏結(jié)果，（S）氨芐青霉素；（R）選擇萬古霉素。再看高水平慶大霉素（或鏈霉素）藥敏結(jié)果，（S）選擇聯(lián)合用藥。最佳治療方案：氨芐青霉素＋慶大霉素注意：單獨使用氨基糖苷類藥物是沒有效果的關于耐萬古霉素腸球菌（VRE）：目前很少見治療方法有限，試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）目前六十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點腸桿菌科細菌抗菌藥物合理應用大腸肺克變形非產(chǎn)ESBL一般感染：二代、三代頭孢±氨基糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢對β內(nèi)酰胺類和氨曲南耐藥，對其它抗菌藥物交叉耐藥治療：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭霉素類、碳青霉烯產(chǎn)ESBL

30％～70％2010年修改了藥敏實驗標準可以根據(jù)藥敏試驗選擇三代頭孢

目前六十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點腸桿菌科細菌抗菌藥物合理應用沙雷菌屬枸櫞酸天然耐藥產(chǎn)AmpC酶青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺頭孢西丁

三代頭孢，舒巴坦是強誘導劑治療：碳青霉烯類，頭孢吡肟氟喹諾酮目前六十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點產(chǎn)碳青酶烯酶的腸桿菌科細菌常見菌：大腸、肺克——產(chǎn)NDM-1肺炎克雷伯菌——產(chǎn)KPC酶特點：對β內(nèi)酰胺類和碳青酶烯類均耐藥治療：有效（多粘菌素、替加環(huán)素）可能有效（氨基糖苷類、喹諾酮類、米諾環(huán)素、磷霉素）目前七十頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點非發(fā)酵菌感染抗菌藥物應用非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌青霉素類：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：阿米卡星、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、頭孢他啶+阿米卡星、替卡西林-克拉維酸、美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星TMP／SMZ，環(huán)丙沙星，替卡西林／克拉維酸，可聯(lián)合使用嗜麥芽窄食單胞菌目前七十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點非發(fā)酵菌耐藥概括到目前為止沒有一類（種）抗菌藥物對非發(fā)酵菌保持100%敏感非發(fā)酵菌耐藥有膜孔通道缺失、泵激活、產(chǎn)生水解酶等多種機制，所以一般選擇聯(lián)合應用抗菌藥物目前七十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（阿米卡星、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥可能有效的藥物多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦目前七十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點幾個臨床常見問題培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物（更加重要）改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等目前七十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點幾個臨床常見問題藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預測體內(nèi)治療效果，并不等同體內(nèi)治療效果；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效。目前七十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點幾個臨床常見問題藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？（1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？目前七十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點幾個臨床常見問題（2）細菌本身因素：有的細菌在治療過程中很容易誘導耐藥下列細菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應重新分離細菌做藥敏試驗腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療銅綠假單孢菌——所有抗菌藥物治療葡萄球菌屬——喹諾酮類治療目前七十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點幾個臨床常見問題（3）感染部位與藥代動力學因素藥敏試驗僅報告細菌對藥物的敏感性，但不同部位的感染，應根據(jù)藥物濃度分布選擇抗菌藥物。（4）給藥劑量和用藥方式不正確

一般來說濃度依賴性抗菌藥物，一天一次給藥效果較好時間依賴性抗菌藥物，一天多次給藥效果較好，q6h給藥不能改為q8h給藥。目前七十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點幾個臨床常見問題（5）藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥鏈球菌、腸球菌——氨基糖苷敏感利福平敏感目前七十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點幾個臨床常見問題（6）藥物劑型及生物利用度（純品、商品）藥敏試驗檢測的是純品，臨床使用的是商品萬古霉素敏感＝穩(wěn)可信＝來可信＝萬迅均有效嗎？目前八十頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點近年來，多種耐藥菌感染已成為我國患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加和導致患者死亡的重要原因。專家指出，應對這一挑戰(zhàn)，應強化抗菌藥物合理使用并加大醫(yī)院感染控制力度。

目前八十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點在日前（2013年4月中旬）召開的中華預防醫(yī)學會第22次全國醫(yī)院感染年會暨第9屆上海國際醫(yī)院感染控制論壇暨第6屆亞太區(qū)感染控制會議2013年聯(lián)合會議上，大會主席、復旦大學附屬中山醫(yī)院胡必杰教授說，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院內(nèi)金黃色葡萄球菌中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的檢出率高達70%，大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對第三代頭孢菌素的耐藥率超過50%，大腸桿菌對氟喹諾酮類的耐藥率約70%，不少ICU分離的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率超過60%，甚至出現(xiàn)不少全耐藥的鮑曼不動桿菌。從臨床實踐來看，目前多重耐藥菌相關醫(yī)院感染，極易導致重癥肺炎、敗血病治療的失敗。為遏制耐藥菌感染，一方面應加強臨床抗菌藥物合理使用，另一方面應提高臨床病原學診斷水平，采取切實可行的醫(yī)院感染防控措施。目前八十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點考慮患者的感染危險因素及基礎疾病知曉目前病原流行病學和細菌耐藥特點。避免抗生素之間交叉耐藥性根據(jù)情況在經(jīng)驗用藥前進行培養(yǎng)鑒定CAP經(jīng)驗用藥的原則目前八十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點診斷CAP？病原學檢測？嚴重程度評價分層治療治療地點：門診？病房？藥物選擇：種類、單藥/聯(lián)合、途徑、療程等CAP臨床診治過程目前八十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強力霉素）；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類目前八十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點青霉素為何還作為經(jīng)驗治療一線藥目前我國PRSP尚不超過4%，但PISP增加很快。對于PRSP應首選第三代頭孢菌素或第四代喹諾酮，而對于PISP只要將青霉素的用量增大仍可有效?；谝陨锨闆r，也考慮到我國不發(fā)達地區(qū)的承受能力，中華醫(yī)學會呼吸病分會仍將青霉素G列為社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療的第一線可選用藥物。目前八十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點大環(huán)內(nèi)酯類的應用問題

非典型致病原的流行情況以及新型大環(huán)內(nèi)酯對流感嗜血桿菌活性的增加，也建議青壯年可首選大環(huán)內(nèi)酯。因肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴重（40~50%），不應作為老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎首選，對老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎，作為經(jīng)驗治療選用大環(huán)內(nèi)酯與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合，其目的是覆蓋典非典型致病原。目前八十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類目前八十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單孢菌(1)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類

《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

目前八十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點肺炎鏈球菌﹥65歲；COPD；充血性心衰；酗酒；免疫球蛋白缺乏；HIV感染；血液系統(tǒng)惡性疾病軍團菌：近期外出旅游；腫瘤；家庭管道系統(tǒng)修理；吸煙；糖皮質(zhì)激素應用；糖尿病；肝腎疾病；其他免疫低下狀態(tài)G-腸桿菌：居住養(yǎng)老院；心肺基礎疾?。唤谑褂每咕幬镢~綠假單胞菌：－結(jié)構性肺疾??；營養(yǎng)不良；糖皮質(zhì)激素（﹥10mg/d）；１個月內(nèi)應用廣譜抗生素﹥7天厭氧菌：－近期腹部手術；可見的誤吸；神志障礙；經(jīng)口插管；CAP病原菌相關危險因素目前九十頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點ConfusionUrea>20mg/dl（BUN）Respiratoryrate≥30/minBloodPressure(SBP<90orDBP≤60)Sixty-five0～1分：家庭治療；2分：住院治療；3分及以上：ICU治療2007年IDSA/ATS共同發(fā)布CAP指南中推薦的病情嚴重程度評價方法CAP嚴重程度的評價-CURB-65目前九十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點意識障礙R≥30次/分PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或需機械通氣治療SBP<90mmHg并發(fā)膿毒性休克胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時病變擴大50%少尿，<20ml/h或<80ml/4h，或出現(xiàn)急性腎衰需透析治療滿足上述1項定義為重癥CAP我國重癥CAP診斷-2006指南目前九十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌

與社區(qū)獲得性肺炎相比，醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌（60～90%），其次為肺炎鏈球菌、金葡菌、厭氧菌、真菌、非典型致病原等。目前九十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點中華醫(yī)學會呼吸病學分會HAP分類輕中度HAP：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院≤5天、機械通氣≤4天)，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常嚴重HAP：1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/min3.PaO2<60mmHg，需行機械通氣治療4.血壓<90/60mmHg5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療晚發(fā)性發(fā)病(入院>5天、機械通氣>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準，亦視為重癥目前九十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

非重癥HAP常見病原體：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等抗菌藥物選擇：頭孢菌素（二代頭孢菌素或三代不針對假單孢菌的頭孢菌素)是首選，也可以選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或林可霉素聯(lián)合氨曲南

目前九十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于四點

嚴重HAP