惡性心律失常的急診處理

惡性心律失常的急診處理第一頁，共36頁。一、惡性心律失常的處理原則第二頁，共36頁。（一）、心律失常的概念心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動順序的電生理異常，臨床主要表現(xiàn)為心悸。

嚴(yán)重心律失?；驉盒孕穆墒СＪ侵感穆墒С０l(fā)作引起明顯血流動力學(xué)障礙，使心排血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，導(dǎo)致重要臟器缺血缺氧，表現(xiàn)為心源性休克、心絞痛、暈厥甚至猝死的危急狀態(tài)。第三頁，共36頁。1、心動過速常有心悸、心前區(qū)不適、不安、恐懼等癥狀

常突發(fā)突止發(fā)作時間長、心率快時導(dǎo)致低血壓、低灌注聽診：心率100~220次/min，節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則心電圖表現(xiàn)可提供診斷依據(jù)第四頁，共36頁。房性心動過速房撲（2:1傳導(dǎo)）

房撲伴不等比傳導(dǎo)

第五頁，共36頁?？焖傩头款?/p>

陣發(fā)性交界性心動過速

第六頁，共36頁。室性心動過速

心室顫動

第七頁，共36頁。2、心動過緩自覺癥狀與心率緩慢程度、血流動力學(xué)狀態(tài)有關(guān)

嚴(yán)重時黑朦、暈厥、阿-斯綜合征、猝死

聽診：心率明顯減慢

常見有竇緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯等

第八頁，共36頁。竇性心動過緩

竇性靜止

第九頁，共36頁。交界性逸搏

II度I型房室傳導(dǎo)阻滯

III度房室傳導(dǎo)阻滯第十頁，共36頁。二、需要急診處理的

惡性心律失常寬QRS心動過速、單形性室速、多形性室速、無脈性室速\室顫第十一頁，共36頁。（一）、嚴(yán)重快速性心律失常嚴(yán)重快速型心律失常心室撲動和心室顫動

陣發(fā)性室上性心動過速心房顫動陣發(fā)性室性心動過速第十二頁，共36頁。（1）心室撲動及心室顫動臨床表現(xiàn)：意識喪失，阿－斯發(fā)作，心音和脈搏消失，瞳孔散大心電圖：心室撲動心室顫動處理：立即實施CPR第十三頁，共36頁。（2）室性心動過速臨床表現(xiàn)：輕者心悸，重者發(fā)紺、氣促、暈厥、甚至衍變?yōu)槭翌濃?/p>

心電圖：QRS波寬大畸形，T波方向與主方向相反，頻率100～250次/分，心律規(guī)則第十四頁，共36頁。寬QRS波心電圖Vereckei鑒別法室上性心動過速寬QRS波心動過速（QRS＞120ms）

房室分離

aVR初始為R波QRS波不呈束支或分支形態(tài)

Vi/Vt

≤1室性心動過速是是是是否否否否Vi同一QRS波起始40ms的電壓Vt同一QRS波終末40ms的電壓

第十五頁，共36頁。室性心動過速的急診處理1、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不應(yīng)耗時去做鑒別診斷直流電同步電復(fù)律（排除洋地黃中毒）：首次電擊能量雙向波100J，單向波150J，無效立即重復(fù)，雙向波200J，單向波360J。無效，藥物后再電復(fù)律2、血流動力學(xué)穩(wěn)定：也可以首選使用電復(fù)律病因診斷及治療藥物治療：胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因等射頻消融術(shù)埋藏式心臟復(fù)律除顫起搏器（ICD）第十六頁，共36頁。室性心動過速的藥物治療伴有心功能不全的室速患者首選。用法：150-300mg+20-30mlNS10分鐘內(nèi)iv,無效或復(fù)發(fā)者，10-15分鐘重復(fù)用150mg，然后1mg/min維持6小時，后維持24小時，總量不超過2000mg。注意點：低血壓、嚴(yán)重心動過緩、高度AVB等患者忌用無效者盡早電復(fù)律，后靜脈維持預(yù)防復(fù)發(fā)。胺碘酮第十七頁，共36頁。最適用于急性心?；颊哂梅ǎ?0mg/min

ivgtt至心律失常消失，總量可達17mg/kg注意點：QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)室速、心功能不全者禁用普魯卡因胺第十八頁，共36頁。最佳適應(yīng)癥同普魯卡因胺

用法：50-100mg

iv（1-2min），必要時每隔5-10min給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或總量達300mg為止注意點：高度AVB、嚴(yán)重心衰、休克、肝功能嚴(yán)重受損、利多卡因過敏者禁用利多卡因第十九頁，共36頁。適用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mg

iv，可間隔5分鐘連續(xù)給3次，然后口服。注意點：緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重心衰、支氣管痙攣者禁用美托洛爾第二十頁，共36頁。不能用于心功能受損的患者用法：維拉帕米，iv。15-30min后重復(fù)，最大量20mg鈣拮抗劑鎂劑適用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速用法：1-2g硫酸鎂用50-100ml液體稀釋后，5-60分鐘內(nèi)輸入，繼之維持第二十一頁，共36頁。（3）室上性心動過速臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，可有頭暈、黑朦、心絞痛、心力衰竭等心電圖：QRS波寬度正常，心律規(guī)則，多無法辨認(rèn)P波，頻率160～250次/分第二十二頁，共36頁。窄QRS波心電圖的鑒別窄QRS波心動過速（QRS＜120ms）節(jié)律規(guī)整心電圖P波房率＞室率房撲或房速PR間期短（RP＜PR）長（RP＞PR）RP＜70msRP＞70msAVNRTAVNRTAVRT房速房速PJRT非典型AVNRT房顫房速或房撲不規(guī)則下傳多源房速否是是否AVNRT：房室結(jié)折返性心動過速AVRT：房室折返性心動過速PJRT：持續(xù)性交界性折返性心動過速

第二十三頁，共36頁。室上性心動過速的急診處理1、血流動力學(xué)不穩(wěn)定緊急直流電同步電復(fù)律：首次電擊能量50－100J，如不能轉(zhuǎn)復(fù)，可遞增能量2、血流動力學(xué)穩(wěn)定病因診斷及治療刺激迷走神經(jīng)藥物治療：腺苷、心律平、維拉帕米、胺碘酮、西地蘭、β受體阻滯劑經(jīng)食道心房調(diào)搏射頻消融術(shù)第二十四頁，共36頁。室上性心動過速的藥物治療室上速的首選藥物用法：6-12mg快速iv（5-10s），3-5min后可加倍劑量重復(fù)1次注意點：合并心絞痛、支氣管哮喘、室性心律失常、SSS、年齡＞60歲者等禁用。

腺苷第二十五頁，共36頁?？剐穆墒СＷV廣，療效好用法：70mg稀釋后IV（5min），10-20min后無效可重復(fù)1次

注意點：心功能不全者禁用，對器質(zhì)性心臟病、低血壓、休克、心動過緩者等慎用心律平第二十六頁，共36頁。室上速伴心功能不全者首選用法：稀釋后緩慢靜注，2h后無效可再給0.2-0.4mg注意點：不能排除預(yù)激綜合征者禁用西地蘭第二十七頁，共36頁。（4）心房顫動臨床表現(xiàn)：部分患者可伴血栓栓塞癥狀，心律絕對不齊，心音強弱不等，脈搏短絀。

心電圖：急診處置：治療心律失常；預(yù)防血栓第二十八頁，共36頁。嚴(yán)重心動過速急診處理流程

快速性心律失常血流動力學(xué)評價窄QRS波性心動過速電復(fù)律

房顫寬QRS波性心動過速室上性心動過速機械興奮迷走神經(jīng)腺苷，6mg靜注，12mg重復(fù)靜注維拉帕米或β阻滯劑終止：提示房撲或房速進一步分析心電圖監(jiān)測12導(dǎo)心電圖確診為室上速室速或診斷不清評估心功能心功能正常:普魯卡因胺β阻滯劑胺碘酮利多卡因心功能不全：胺碘酮利多卡因不能終止靜注普魯卡因胺心律平、氟卡尼等房顫伴預(yù)激動不穩(wěn)定穩(wěn)定無效無效無效預(yù)激綜合癥第二十九頁，共36頁。（二）、緩慢性心律失常（1）竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征（2）高度房室傳導(dǎo)阻滯（3）嚴(yán)重緩慢性心律失常的急診處理流程第三十頁，共36頁。（1）竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：黑朦、暈厥、阿-斯綜合征心電圖：竇性停搏病竇患者表現(xiàn)為交界性逸搏心律第三十一頁，共36頁。急診處理藥物治療：阿托品

異丙腎上腺素

舒喘靈

氨茶堿

起搏器治療：適用于臨床癥狀或不能耐受藥物治療的SSS患者第三十二頁，共36頁。（2）高度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過2∶1臨床表現(xiàn)：心悸、頭暈、乏力、胸悶，嚴(yán)重時暈厥、阿-斯綜合征等

心電圖：心電圖可見散在發(fā)生的連續(xù)2個或數(shù)個P波因阻滯未下傳心室，傳導(dǎo)比例大于2∶1第三十三頁，共36頁。急診處理處理同III度房室傳導(dǎo)阻滯藥物治療：阿托品

麻黃堿

異丙腎上腺素

起搏器治療：臨時起搏器第三十四頁，共36頁。嚴(yán)重心動過緩急診處理流程

心動過緩，緩慢性性心律失常適當(dāng)情況下可予吸氧并建立靜脈通路評估臨床狀況，識別和治療基礎(chǔ)病因保持呼吸道通暢，