第8節(jié)-持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒康復(fù)

第8節(jié)-持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒康復(fù)第一頁，共72頁。內(nèi)容提要概述1康復(fù)評(píng)定2康復(fù)治療32第二頁，共72頁。

隨著近年來醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心肺復(fù)蘇的應(yīng)用，診療方法、微創(chuàng)外科技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)及社會(huì)緊急救護(hù)系統(tǒng)的發(fā)展，挽救了許多瀕臨死亡的生命，降低了一些危重疾病的死亡率，但持續(xù)性植物狀態(tài)患者卻相對(duì)增加。由于病情特殊，對(duì)整個(gè)家庭、社會(huì)及醫(yī)療資源都造成負(fù)擔(dān)，因而持續(xù)性植物狀態(tài)的促醒康復(fù)是當(dāng)今國際醫(yī)學(xué)與社會(huì)倫理學(xué)中日益受到關(guān)注的問題。3第三頁，共72頁。一、概述4第四頁，共72頁。植物狀態(tài)（vegetativestate，VS）是一種臨床特殊的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠-覺醒周期，下丘腦及腦干功能基本保存。即機(jī)體能生存和發(fā)展，但無意識(shí)和思維，缺乏對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知能力的生存狀態(tài)。植物狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以上才能定為持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate，PVS）。

（一）定義5第五頁，共72頁。有報(bào)道認(rèn)為從昏迷進(jìn)入PVS的發(fā)生率為9.88%～12%。據(jù)估計(jì)PVS的年發(fā)病率為25/10萬，腦外傷引起PVS的患病率為4/100萬。在美國每年約有10000～25000名成人和400～1000名兒童存活在PVS，在英國每年腦外傷引起的PVS約有1000名患者。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年因各種原因新增加植物狀態(tài)患者近10萬人。（二）流行病學(xué)6第六頁，共72頁。PVS的原因大致可分為急性外傷性或非外傷性損傷、變性及代謝性疾病、發(fā)育畸形3類。急性外傷性或非外傷性損傷是PVS最常見的原因。外傷包括交通事故、槍傷及產(chǎn)傷等。非外傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，嚴(yán)重持續(xù)性低血壓發(fā)作，腦血管意外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染、腫瘤、中毒等。（三）病因及發(fā)病機(jī)制7第七頁，共72頁。變性及代謝性疾病如Alzheimer病、多發(fā)性腦梗死、癡呆等是成人中常見的病因。在兒童常見于神經(jīng)節(jié)脂質(zhì)沉積病，腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良、線粒體腦病、灰質(zhì)變性等疾病。發(fā)育畸形包括無腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等。（三）病因及發(fā)病機(jī)制8第八頁，共72頁。PVS的發(fā)病機(jī)制和病理尚未闡明有待進(jìn)一步研究。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是大腦皮層及白質(zhì)的廣泛損害，也可為丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的不完全損害造成。PVS患者皮質(zhì)下功能完好而大腦皮質(zhì)功能尚未恢復(fù)，其損傷的結(jié)構(gòu)主要為大腦皮質(zhì)、軸索、丘腦、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等。（三）病因及發(fā)病機(jī)制9第九頁，共72頁。通過對(duì)急性外傷性或非外傷性植物狀態(tài)患者死后大腦的研究發(fā)現(xiàn)，主要有彌漫性軸素?fù)p傷、大腦皮質(zhì)彌漫性片狀壞死、丘腦壞死3種病理表現(xiàn)。PVS患者腦組織中，這3種病理表現(xiàn)?；旌洗嬖?，并與原發(fā)疾病的損害并存。（三）病因及發(fā)病機(jī)制10第十頁，共72頁。所有認(rèn)知功能喪失。PVS通常由昏迷過渡而來，患者無任何意識(shí)活動(dòng)，缺乏知覺、思維、情感、意志等活動(dòng)，但貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝視或無目地的轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，無任何自發(fā)語言及有目的的四肢活動(dòng)，對(duì)言語、周圍環(huán)境及事物缺乏有意識(shí)性的反應(yīng)，不言不語。（四）臨床特征11第十一頁，共72頁。并發(fā)癥多。如肺部感染、泌尿系感染、皮膚感染、癲癇、營養(yǎng)不良、便秘與腹瀉、中樞性高熱、應(yīng)激性潰湯、褥瘡、深靜脈血栓癥及肺栓塞、多器官功能衰竭、腦梗死、低蛋白血癥、低血鉀、呃逆、房顫、肝腫大、卷絲狀角膜炎、木僵狀態(tài)、腦脊液漏、尿崩癥、貧血、腎功能衰竭、消化道出血等。其中最常見的并發(fā)癥是肺部感染。（四）臨床特征12第十二頁，共72頁。預(yù)后差。大多數(shù)患者終生不能恢復(fù)意識(shí)，神志轉(zhuǎn)清者也大多留下不同程度的神經(jīng)功能缺損。PVS患者平均存活2～5年，存活10年以上者罕見。死亡原因有肺部或泌尿系等感染、全身衰竭、不明原因的猝死、呼吸衰竭，其它原因還有卒中或腫瘤等。據(jù)報(bào)道，創(chuàng)傷性損傷的成年P(guān)VS患者，33%在3年內(nèi)死亡，而非創(chuàng)傷性損傷中53%在1年內(nèi)死亡，兒童則分別為9%和22%。（四）臨床特征13第十三頁，共72頁。二、康復(fù)評(píng)定14第十四頁，共72頁。PVS是一種重度的意識(shí)障礙，所有認(rèn)知功能喪失，通常無肢體活動(dòng)，存在著復(fù)雜的并發(fā)癥，是一個(gè)臨床上極為復(fù)雜的以腦為中心，與多臟器功能障礙相關(guān)的疾病?？祻?fù)評(píng)定主要是預(yù)后因素、社會(huì)與家庭支持等背景性因素評(píng)定，腦損傷引起的意識(shí)障礙評(píng)定，以及營養(yǎng)狀況評(píng)定。15第十五頁，共72頁。一般身體結(jié)構(gòu)與功能如生命體征、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、反射、肌張力等，以及并發(fā)癥、合并癥嚴(yán)重程度，可根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ɑ蜻m合的量表進(jìn)行評(píng)定。PVS患者活動(dòng)能力完全受限，參與能力完全局限，可在意識(shí)恢復(fù)后可進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)定。16第十六頁，共72頁。評(píng)定方法可以通過采集病史和與親屬談話的方式進(jìn)行，重點(diǎn)詢問年齡、病因、PVS的持續(xù)時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥；也可采用量表的形式進(jìn)行，如可按照Glasgow結(jié)局量表統(tǒng)計(jì)PVS所處狀態(tài)。（一）預(yù)后因素評(píng)定17第十七頁，共72頁。PVS的預(yù)后包括意識(shí)的恢復(fù)和功能的恢復(fù)兩個(gè)方面，意識(shí)的恢復(fù)可以不伴有功能的恢復(fù)，但功能的恢復(fù)必須有意識(shí)的恢復(fù)。年齡、病因、PVS的持續(xù)時(shí)間不同其預(yù)后也不一樣。兒童預(yù)后好于成人，外傷性PVS預(yù)后好于非外傷性，隨PVS持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，康復(fù)的可能性越來越小。（一）預(yù)后因素評(píng)定18第十八頁，共72頁?？偟目磥?，40歲以下的PVS患者的意識(shí)相對(duì)恢復(fù)較好，創(chuàng)傷性的預(yù)后比非創(chuàng)傷性好，非創(chuàng)傷性恢復(fù)意識(shí)的患者功能恢復(fù)極差，兒童的預(yù)后與成人大致相似，變性及代謝性疾病和發(fā)育畸形所致的PVS均不可能恢復(fù)。至少50%的創(chuàng)傷性植物狀態(tài)患者能在1年內(nèi)恢復(fù)意識(shí)。非創(chuàng)傷性植物狀態(tài)的恢復(fù)是不確定的，據(jù)估計(jì)，在1年內(nèi)僅有15%的患者能恢復(fù)意識(shí)。（一）預(yù)后因素評(píng)定19第十九頁，共72頁。無論是成人或兒童在創(chuàng)傷12個(gè)月和非創(chuàng)傷性損傷3個(gè)月以后意識(shí)恢復(fù)的可能性極少，也就是說，已成為永久性植物狀態(tài)(permanentvegetativestate)。至于功能的恢復(fù)，創(chuàng)傷性植物狀態(tài)持續(xù)1～6個(gè)月仍有25%的機(jī)會(huì)達(dá)到中度殘疾以上的較好恢復(fù)，而非創(chuàng)傷生植物狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月則只能達(dá)到重度殘疾的恢復(fù)。兒童PVS的功能恢復(fù)與成人相似。（一）預(yù)后因素評(píng)定20第二十頁，共72頁。評(píng)定內(nèi)容包括當(dāng)時(shí)的醫(yī)療資源情況，單位和家庭對(duì)醫(yī)療支出、心理壓力、體力的承受能力，以及社會(huì)支持模式。（二）家庭和社會(huì)支持評(píng)定21第二十一頁，共72頁。嚴(yán)重腦部疾病患者成為PVS后，不僅對(duì)患者本身造成嚴(yán)重危害，也嚴(yán)重影響患者的整個(gè)家庭。因此，在對(duì)PVS患者進(jìn)行治療時(shí)除了要發(fā)揮人道主義精神外，也要考慮當(dāng)時(shí)的醫(yī)療資源情況，考慮患者的具體病情以及單位和家庭對(duì)醫(yī)療支出、心理壓力、體力的承受能力。對(duì)于當(dāng)時(shí)客觀條件下不能使患者認(rèn)知功能恢復(fù)，家庭又無承受能力者，只要有充分的證據(jù)證明患者病前表達(dá)過當(dāng)確診為PVS后放棄治療的愿望，應(yīng)在家屬同意的前提下，經(jīng)公證后放棄一切治療和生命支持措施。（二）家庭和社會(huì)支持評(píng)定22第二十二頁，共72頁。目前我國PVS患者絕大多數(shù)仍是由家庭護(hù)理，由家庭和單位共同承擔(dān)醫(yī)療和支持的費(fèi)用，長(zhǎng)期支付如此高的醫(yī)療費(fèi)用，無論對(duì)患者家庭或患者單位都是難以承擔(dān)的。應(yīng)逐漸將這一模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)支持模式，建立相應(yīng)的服務(wù)系統(tǒng)，建立專門收治PVS患者的病房，同時(shí)建立完善的募集資金系統(tǒng)，在社會(huì)保障基金和醫(yī)療保險(xiǎn)制度中建立專項(xiàng)資金，使得這些患者有專項(xiàng)治療和生命支持資金來源。（二）家庭和社會(huì)支持評(píng)定23第二十三頁，共72頁。PVS患者睜眼若視，貌似清醒，最初是對(duì)疼痛的反應(yīng)，但無任何意識(shí)活動(dòng)，缺乏知覺、思維、情感等活動(dòng)；無自發(fā)語言，也不能執(zhí)行指令。一般通過量表的方式進(jìn)行如植物狀態(tài)臨床療效評(píng)分量表(南京標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ)見下表，GCS昏迷量表等。（三）意識(shí)障礙評(píng)定24第二十四頁，共72頁。植物狀態(tài)臨床療效評(píng)分量表(南京標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ)評(píng)分肢體運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)聽覺功能進(jìn)

食情

感備

注0無無無無無1刺激可有屈伸反應(yīng)眼前飛物，有警覺或有追蹤聲音刺激能睜眼能吞咽時(shí)有興奮表現(xiàn)(呼吸、心率增快)2刺激可定位躲避眼球持續(xù)追蹤對(duì)聲音刺激能位，偶爾能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令能咀嚼對(duì)情感語言(親人)，出現(xiàn)流淚、興奮痛苦等表現(xiàn)☆

MCS3可簡(jiǎn)單擺弄物體固定注視物體或伸手欲拿可重復(fù)執(zhí)行簡(jiǎn)單指令能進(jìn)普食對(duì)情感語言(親人)有較復(fù)雜的反應(yīng)4有隨意運(yùn)動(dòng)，能完成較復(fù)雜的自主運(yùn)動(dòng)列舉物體能夠辨認(rèn)可完成較復(fù)雜指令自動(dòng)進(jìn)食正常情感反應(yīng)

25第二十五頁，共72頁。注：1．每次評(píng)分包括臨床評(píng)分和客觀檢查評(píng)分兩個(gè)方面。臨床療效評(píng)分量表至少每月檢查登記1次?！頜CS（微小意識(shí)狀態(tài)）。2．總的療效評(píng)分Ⅰ植物狀態(tài)：療效提高0~2分，無效；提高≥3分，好轉(zhuǎn)；

提高≥5分，顯效；≥6分，

MCS；Ⅱ

初步脫離植物狀態(tài)：MCS；Ⅲ

脫離植物狀態(tài)。（三）意識(shí)障礙評(píng)定26第二十六頁，共72頁。客觀檢查包括神經(jīng)電生理如腦電圖（EEG）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP），特殊檢測(cè)技術(shù)如MRI

、PET/CT、腦磁圖等

。一般醫(yī)院5項(xiàng)評(píng)分法，有條件醫(yī)院

5+1

評(píng)分法

5+2評(píng)分法，+1、+2指腦電圖或（和）腦干聽覺誘發(fā)電位。腦電圖評(píng)定根據(jù)Hockaaday1965年的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：基本節(jié)律為α節(jié)律，接近正常為Ⅰ級(jí)，評(píng)3分。θ波為主為Ⅱ級(jí)，評(píng)2分。δ波為主為Ⅲ級(jí)，評(píng)1分。腦電基本節(jié)律消失，近平坦波為Ⅳ級(jí)，評(píng)0分。（三）意識(shí)障礙評(píng)定27第二十七頁，共72頁。腦干聽覺誘發(fā)電位評(píng)定根據(jù)Greenberg標(biāo)準(zhǔn)：基本正常為Ⅰ級(jí)，評(píng)3分。Ⅰ~Ⅴ波清晰可辨但潛伏期延長(zhǎng)、波幅下降為Ⅱ級(jí)，評(píng)2分。Ⅰ波潛伏期和波幅正常，其余各波部分存在或分化不清的正相波為Ⅲ級(jí)，評(píng)1分。波形難以分辨或僅見Ⅰ波存在為Ⅳ級(jí)，評(píng)0分。（三）意識(shí)障礙評(píng)定28第二十八頁，共72頁。PVS患者的能量消耗是正常人的140%~250%，營養(yǎng)不良是常見并發(fā)癥，足夠的營養(yǎng)支持是昏迷患者康復(fù)的基本條件。目前對(duì)PVS患者還沒有特異性的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查系統(tǒng)。目前應(yīng)用較普遍的臨床營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法有兩種：一種是以測(cè)定身體組成為主（bodycompsitionassessmentBCA）的臨床營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法；另一種則是主觀的全面評(píng)價(jià)方法（subjectiveglobalassessmentSGA）。前者需要測(cè)定患者的身高、體重、三頭肌皮褶厚度、血漿蛋白、氮平衡等客觀資料；后者則主要依靠詳盡的病史和體格檢查等資料。（四）營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

29第二十九頁，共72頁。1．綜合營養(yǎng)評(píng)定法下表給出了營養(yǎng)不良的綜合評(píng)價(jià)方法。表內(nèi)這些參數(shù)是從不同的側(cè)面反映患者的營養(yǎng)狀況的，均有一定的局限性，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)綜合測(cè)定，全面考慮。（四）營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

30第三十頁，共72頁。（四）營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

參數(shù)輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良體重下降10%~20%下降20%~40%下降40%上臂肌圍80%60%~80%60%三頭肌皮褶厚度80%60%~80%60%血清白蛋白（g／L）30~3521~3021血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（g／L）1.50~1.751.00~1.501.00肌酐身高指數(shù)80%60%~80%60%淋巴細(xì)胞總數(shù)（1.2~1.7）

109／L（0.8~1.2）

109／L0.8109／L遲發(fā)性過敏反應(yīng)硬結(jié)5mrn無反應(yīng)無反應(yīng)氮平衡（g/24h）-5~-10*-10~-15*-15*注：*表示輕、中、重度負(fù)氮平衡31第三十一頁，共72頁。2．主觀全面評(píng)定SGA亦稱全面臨床評(píng)定（globalclinicalassessment，GCA），其特點(diǎn)是以詳細(xì)的病史與臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測(cè)量和生化檢查。其理論基礎(chǔ)是，身體組成改變與進(jìn)食改變，消化吸收功能的改變，肌肉的消耗，身體功能及活動(dòng)能力的改變等相關(guān)聯(lián)。在重度營養(yǎng)不良時(shí)，SGA與人體組成評(píng)定方法有較好的相關(guān)性，可參考使用。（四）營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

32第三十二頁，共72頁。3．營養(yǎng)評(píng)定指數(shù)（nutritionalassessmentindex，NAI），NAI是對(duì)食管癌患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)定的綜合指數(shù)（由Masatolwasa等于1983年提出），有文獻(xiàn)用于PVS營養(yǎng)評(píng)定。NAI＝（AMC）＋（PA）＋（RBP）＋（PPD）－（四）營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

33第三十三頁，共72頁。

AMC：上臂肌圍（cm）；PA：血清前白蛋白（mg％）；RBP：視黃醇結(jié)合蛋白（mg％）；PPD：用純化蛋白質(zhì)衍生物進(jìn)行延遲超敏皮膚試驗(yàn)（硬結(jié)直徑＞5mm者，PPD＝2；＜5mm者，PPD＝1；無反應(yīng)者，PPD＝0）。

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：若NAI≥60，表示營養(yǎng)狀況良好；若40≤NAI＜60，表示營養(yǎng)狀況中等；若NAI＜40，表示營養(yǎng)不良。（四）營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

34第三十四頁，共72頁。三、康復(fù)治療35第三十五頁，共72頁。PVS的生存基礎(chǔ)主要有兩個(gè)方面，一是心肝腎肺的功能相對(duì)完好，二是人工喂養(yǎng)好，“喂”指鼻飼的質(zhì)和量，“養(yǎng)”指護(hù)理。在此基礎(chǔ)上的促醒針對(duì)病理上大腦微循環(huán)血液灌注不足的主要問題，改善大腦皮層微環(huán)境；針對(duì)意識(shí)的內(nèi)容和“開關(guān)系統(tǒng)”的關(guān)系，促進(jìn)兩者的相互作用，增進(jìn)大腦皮層與網(wǎng)狀系統(tǒng)的協(xié)調(diào)。36第三十六頁，共72頁。在維持康復(fù)方面，加強(qiáng)腦內(nèi)臟保護(hù)治療，控制并發(fā)癥；增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，均衡營養(yǎng)支持；注重護(hù)理，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在促醒康復(fù)方面，增強(qiáng)心肺功能，改善大腦供血及大腦皮層微環(huán)境；通過各種刺激，增加大腦皮層與網(wǎng)狀系統(tǒng)的聯(lián)系。維持康復(fù)是促醒康復(fù)的基礎(chǔ)，在堅(jiān)實(shí)的維持康復(fù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用各種綜合的促醒康復(fù)技術(shù)，促進(jìn)PVS患者意識(shí)的恢復(fù)。37第三十七頁，共72頁。運(yùn)動(dòng)療法包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和站立訓(xùn)練，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是防止關(guān)節(jié)攣縮、肢體靜脈血栓形成的有效措施，站立訓(xùn)練對(duì)改善植物狀態(tài)患者的呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)功能，增強(qiáng)骨關(guān)節(jié)承重能力有很大的作用。（一）運(yùn)動(dòng)療法38第三十八頁，共72頁。1．被動(dòng)運(yùn)動(dòng)植物狀態(tài)患者長(zhǎng)期處于大腦去皮質(zhì)狀態(tài)，無隨意運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)、肌肉極易攣縮，應(yīng)每日上午、下午和晚上各一次進(jìn)行從頭至足、從大到小各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，使關(guān)節(jié)得到全范圍的松解，肌肉得到有效牽拉，維持最大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。維持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的被動(dòng)活動(dòng)是防止關(guān)節(jié)攣縮、肢體靜脈血栓形成的有效措施。但手法應(yīng)輕柔，切勿過快、過猛防止軟組織損傷和骨折。（一）運(yùn)動(dòng)療法39第三十九頁，共72頁。2．胸腹部按壓胸部按壓按照心肺復(fù)蘇的按壓方式進(jìn)行，可以增強(qiáng)心肺功能，腹部可按順時(shí)針揉按，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，營養(yǎng)吸收。（一）運(yùn)動(dòng)療法40第四十頁，共72頁。3．站立訓(xùn)練站立訓(xùn)練是PVS患者不可缺少的康復(fù)內(nèi)容，對(duì)于保持血管調(diào)節(jié)功能、維持軀干和下肢負(fù)重肌群的張力、預(yù)防骨質(zhì)疏松、促進(jìn)排便均有積極意義。站立訓(xùn)練應(yīng)遵循臥位→坐位→站立循序漸進(jìn)的原則。植物狀態(tài)患者的站立訓(xùn)練在站立床上進(jìn)行。起立的角度也應(yīng)逐漸增加，從30°、40°、50°逐漸加至90°。每個(gè)角度的適應(yīng)性訓(xùn)練一般為1～2周，每次30分鐘，每日2次。當(dāng)患者已能在站立床上完全直立后，每日的站立訓(xùn)練仍然必要。（一）運(yùn)動(dòng)療法41第四十一頁，共72頁。植物狀態(tài)患者的聽、視、觸的感覺傳導(dǎo)是正常的。感官及環(huán)境刺激的上行有助于促進(jìn)皮質(zhì)與皮質(zhì)下之聯(lián)系，PVS患者的皮質(zhì)功能有可能經(jīng)過訓(xùn)練得到散在的恢復(fù)。（二）感官及環(huán)境刺激療法42第四十二頁，共72頁。1．聽覺刺激給患者戴上耳機(jī)，播放患者病前最喜愛的音樂或輕松的廣播節(jié)目，音量20~50dB，以常人能聽清楚為宜，15min/次，6~8次/d。通過家屬呼喚、陪聊、多與患者溝通；讓患者最親密的人呼喚他的名字、稱呼、昵稱、向患者訴說他最難忘的人和事；給患者講故事、笑話、念報(bào)紙，4次/d，30~40min/次。（二）感官及環(huán)境刺激療法43第四十三頁，共72頁。2．視覺刺激用強(qiáng)光、弱光和彩色光線交替進(jìn)行光線刺激。自然光照射2次/d，40min/次。在光線較暗的環(huán)境中，用手電筒分別包上紅、藍(lán)、綠彩紙和本光源照射頭部的側(cè)面和正面，6次/d，每次往返10下；用彩色的物體、家庭照片和每10~15min的電視節(jié)目等對(duì)患者進(jìn)行視覺刺激。當(dāng)患者能看到物體，并能把注意力集中到物體上時(shí)，可嘗試視覺追蹤，讓患者的眼睛隨著刺激物而移動(dòng)。（二）感官及環(huán)境刺激療法44第四十四頁，共72頁。3．觸覺刺激指導(dǎo)患者的親人用患者的衣服或護(hù)膚液等持續(xù)地?fù)崦颊咂つw，特別是嘴唇、耳垂等頭面部最敏感的區(qū)域；對(duì)患者的四肢和軀干進(jìn)行拍打、按摩；用溫暖和寒冷的衣服，在熱水或冷水中浸泡30s的金屬湯匙對(duì)患者進(jìn)行冷熱刺激，6次/d，8~10下/次；采用適當(dāng)溫度的水給患者擦洗全身；用一個(gè)長(zhǎng)約5cm直徑4mm具有一定硬度的銅絲，在患者的四肢敏感部位如足底、手指以一定的壓強(qiáng)、不損傷皮膚為度，進(jìn)行疼痛刺激，6次/d，8~10s/次。（二）感官及環(huán)境刺激療法45第四十五頁，共72頁。4．嗅覺刺激用磨碎的咖啡、香水、花露水、沐浴露、醋、酒以及患者最喜歡的食物進(jìn)行嗅覺刺激，并告知患者是什么樣的氣味。嗅覺刺激應(yīng)在患者洗漱后進(jìn)行，物品刺激時(shí)間以不超過10s為宜；將具有醒腦開竅作用的中藥制成香枕，置于患者頭下，其散發(fā)出的藥氣，能刺激鼻腔中的嗅神經(jīng)，直接進(jìn)入大腦產(chǎn)生作用。（二）感官及環(huán)境刺激療法46第四十六頁，共72頁。5．味覺和口腔刺激當(dāng)患者能控制唾液，排除易于吸入肺內(nèi)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行味覺刺激?？捎谜从兴帷⑻?、咸、苦溶液的棉簽刺激舌頭的前半部分，并告知應(yīng)有的味覺感受。在日常口腔護(hù)理中，可對(duì)嘴唇、口周、口腔進(jìn)行刺激，使用海綿或甘油藥簽對(duì)口腔進(jìn)行按摩，同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)吞咽功能訓(xùn)練，如口腔冰刺激、吞咽器官的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)的吞咽訓(xùn)練。（二）感官及環(huán)境刺激療法47第四十七頁，共72頁。6．多感覺刺激法應(yīng)用Rood技術(shù)，利用快速擦刷、拍打、擠按、冰熱等方法刺激患者皮膚，尤其是較為敏感的部位如手、腳、面部等，以誘發(fā)運(yùn)動(dòng)。7．本體感覺刺激應(yīng)用神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)法（PNF）進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，采用快速牽拉、輕叩肌腹，冷熱刺激和關(guān)節(jié)加壓等，皮膚感覺刺激及本體感覺刺激，通過關(guān)節(jié)深感覺促通中樞神經(jīng)。（二）感官及環(huán)境刺激療法48第四十八頁，共72頁。8．環(huán)境刺激每天安排患者到戶外如馬路邊、社區(qū)健身廣場(chǎng)、海邊、公園等環(huán)境更豐富的地方，讓患者感受聲、光、觸覺、空氣、濕度、溫度變化等環(huán)境刺激。2次/d，30min/次。9．條件操作治療法條件操作治療法是一種條件反射法，根據(jù)條件操作的原理對(duì)自發(fā)的或誘發(fā)出的反應(yīng)給予系統(tǒng)性增強(qiáng)。（二）感官及環(huán)境刺激療法49第四十九頁，共72頁。1．常用理療有腦部超聲波、眼枕法碘離子導(dǎo)入、經(jīng)顱磁刺激、頻譜儀頭部照射及痙攣機(jī)、電體操肢體治療和紅外線肢體照射等。前4項(xiàng)是通過物理方法改善腦部的血液循環(huán)、營養(yǎng)代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞的恢復(fù)，后3項(xiàng)是通過電流刺激周圍神經(jīng)肌肉和光熱效應(yīng)改善肢體功能障礙。（三）物理因子療法50第五十頁，共72頁。2．周圍神經(jīng)電刺激即用低頻電刺激持續(xù)刺激雙側(cè)腓神經(jīng)或正中神經(jīng)，在正常人有激活腦電的效果，使α頻域的波幅增大，提示可能有促使大腦皮質(zhì)廣泛覺醒的潛能，因此可作為治療措施之一。采用方波，脈寬10～20ms，頻率50～150Hz，電流強(qiáng)度4～20mA，脈沖電刺激，刺激20秒，間斷20秒，1次/d，15分鐘/次。（三）物理因子療法51第五十一頁，共72頁。3．腦循環(huán)功能治療是將表面電極貼于患者兩耳背乳突處皮膚，通過數(shù)字頻率合成技術(shù)，產(chǎn)生安全有效的仿生物電流刺激小腦頂核區(qū)，可顯著提高腦循環(huán)血量，減少半影區(qū)神經(jīng)元死亡數(shù)目，緩解腦水腫，促使PVS清醒。（三）物理因子療法52第五十二頁，共72頁。4．電極置入深部腦刺激(deepcerebralstimulation，DCS)方法是通過立體定向手術(shù)將DCS電極植入中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的楔形核或丘腦的非特異性核團(tuán)，接收器置于胸壁皮下，按照一定的參數(shù)進(jìn)行刺激，可連續(xù)刺激6個(gè)月以上，通常放置時(shí)間為3～24個(gè)月。目的是通過對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的興奮刺激，激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，再達(dá)到大腦以質(zhì)，以喚醒皮質(zhì)功能，即所謂“喚起反應(yīng)”（arousalresponse），包括丘腦電刺激、腦干中腦電刺激、小腦電刺激。DCS可作為治療PVS的一種有效治療方法。（三）物理因子療法53第五十三頁，共72頁。5．高頸髓后索電刺激(spinalcordstimulation，SCS)在全麻下將電極放在C2～C4水平硬膜外正中部，刺激強(qiáng)度是2～～，頻率100次/秒，放大15%～25%，每日刺激持續(xù)6～12小時(shí)，如放在硬膜下，強(qiáng)度可減少1/2。電刺激經(jīng)高頸部脊髓上行達(dá)腦干，通過上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)及下丘腦激活系統(tǒng)，傳達(dá)到大腦皮質(zhì)。在此路徑中通過促進(jìn)腦內(nèi)5-HT的代謝，增加局部血流量。脊髓電刺激療法對(duì)PVS有一定的刺激促醒作用。（三）物理因子療法54第五十四頁，共72頁。（四）高壓氧療法高壓氧（hyperbaricoxygen，HBO）治療是指大于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓(ATA)的HBO艙內(nèi)間斷吸入100%氧的治療方法。

HBO能改變腦細(xì)胞的供氧，使部分處于功能可逆狀態(tài)的腦細(xì)胞恢復(fù)功能；通過軸索發(fā)生新的側(cè)支，建立新的軸索聯(lián)系，使神經(jīng)功能得到恢復(fù)；55第五十五頁，共72頁。（四）高壓氧療法在HBO下頸動(dòng)脈血流減少，而椎動(dòng)脈血流增加，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)所在的腦干血流量增多，因該處氧分壓相對(duì)提高，有利于昏迷者的蘇醒和生命機(jī)能活動(dòng)的維持；同時(shí)在HBO下腦血管收縮，血流量減少，血管通透性降低，使腦水腫得以控制，打斷缺氧-腦水腫-代謝障礙的惡性循環(huán)。這對(duì)PVS患者的促醒具有重要意義。56第五十六頁，共72頁。（四）高壓氧療法由于PVS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對(duì)于HBO治療的療效報(bào)道也不一致，甚至認(rèn)為在進(jìn)行HBO治療后會(huì)出現(xiàn)皮層萎縮現(xiàn)象。HBO治療PVS的機(jī)理仍處于推測(cè)階段，有待于進(jìn)一步研究。HBO治療PVS的機(jī)制也是多方面綜合的結(jié)果。但是總體上，HBO治療PVS的療效優(yōu)于綜合治療。HBO是當(dāng)前國內(nèi)外較為推崇的一種治療PVS的方法。57第五十七頁，共72頁。（四）高壓氧療法HBO治療必須建立在有效循環(huán)、呼吸的基礎(chǔ)上進(jìn)行。帶氣管插管患者采用單人純氧艙，或在多人氧艙內(nèi)裝置氣動(dòng)呼吸機(jī)，氧氣加壓１.5～2.5ATA，每次80分鐘（包括升壓減壓時(shí)間）。生命體征平穩(wěn)采用中型多人艙，壓縮空氣加壓至2.5ATA，戴面罩吸氧30分鐘2次，2次間改吸艙內(nèi)空氣10分鐘，升壓減壓各25分鐘，1次/d。58第五十八頁，共72頁。（四）高壓氧療法HBO治療PVS的療效，與病情、年齡、HBO治療開始時(shí)機(jī)、治療長(zhǎng)短相關(guān)，年齡越小，恢復(fù)越快，療效越顯著；治療時(shí)間越早，療效越好；未堅(jiān)持進(jìn)行足夠療程（一般都在70～80次以上，意識(shí)才能有所恢復(fù)，且治療次數(shù)增多，療效顯著提高），有多種嚴(yán)重合并癥者預(yù)后均差。59第五十九頁，共72頁。（四）高壓氧療法對(duì)PVS患者，早期、長(zhǎng)療程HBO治療是一重要原則，只要生命體征平穩(wěn)，排除禁忌癥后，應(yīng)盡早分階段予以長(zhǎng)療程HBO治療(如60次以上)，不可輕易中途放棄治療。家屬和醫(yī)護(hù)人員要有信心，必須認(rèn)識(shí)到PVS不是不治之癥，只要采取有效治療措施，相當(dāng)一部分PVS患者的意識(shí)有不同程度的恢復(fù)。應(yīng)注意進(jìn)艙前的血壓監(jiān)測(cè)、水電解質(zhì)平衡，預(yù)防HBO治療并發(fā)癥如氣壓傷、氧中毒、減壓病的發(fā)生。由于HBO治療消耗大，加強(qiáng)營養(yǎng)具有非常重要的意義。60第六十頁，共72頁。（五）營養(yǎng)支持療法PVS患者昏迷時(shí)程長(zhǎng)，呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗增加,患者常處于負(fù)氮平衡。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致癥狀間斷性貧血、壓瘡、腸道真菌感染、胸腔積液、低鈉血癥等。因此，長(zhǎng)期營養(yǎng)支持直接影響患者的康復(fù)和預(yù)后。61第六十一頁，共72頁。（五）營養(yǎng)支持療法對(duì)于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的PVS患者，主要腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道粘膜的完整。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有較好的代謝效應(yīng)，并能縮減住院費(fèi)用。而且腸外營養(yǎng)還需注意處理腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、水電解質(zhì)失衡、維生素缺乏等并發(fā)癥。62第六十二頁，共72頁。（五）營養(yǎng)支持療法人工營養(yǎng)和給予水分對(duì)PVS患者來講是一種治療，因此每日要經(jīng)口或鼻飼管定時(shí)給予營養(yǎng)和水分。兒童及嚴(yán)重PVS患者可行胃造瘺給予營養(yǎng)和水分。根據(jù)患者入院時(shí)的營養(yǎng)狀況及血漿蛋白指標(biāo)，營養(yǎng)師根據(jù)患者每天所需的能量制訂飲食食譜，將食物按比例配制，并將主副食打磨成勻漿狀，經(jīng)口或鼻飼管進(jìn)食，牛奶、豆?jié){、果汁為輔助營養(yǎng)。63第六十三頁，共72頁。（五）營養(yǎng)支持療法每日進(jìn)食總量遵從少量多次的原則，每日進(jìn)食4～6次，每次入量約400～500ml，兩餐之間適量進(jìn)水和果汁。能進(jìn)食的患者定期復(fù)查營養(yǎng)指標(biāo)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)調(diào)整。腸內(nèi)營養(yǎng)品聯(lián)合新鮮食品混合膳食，以補(bǔ)充體內(nèi)所需的能量和各種營養(yǎng)素，避免單一飲食所致的并發(fā)癥，特別是維生素缺乏癥等。另外，輔以靜脈營養(yǎng)，為病情