第七篇-常用診療技術(shù)

第七篇--常用診療技術(shù).第一頁，共21頁。第七篇臨床常用診療技術(shù)

銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系章紹清第二頁，共21頁。

第一節(jié)靜脈壓測定【方法】1．被檢者取仰臥位，如有呼吸困難則取半臥位。2．用％枸櫞酸鈉沖洗帶刻度的玻璃測壓管(附18號針頭)，或向管內(nèi)注入無菌生理鹽水至l00mm刻度處。3．被檢者上肢外展45度角，并使前臂置于右心房水平，即仰臥位時穿刺的靜脈約在腋中線水平(靜脈測壓管零點(diǎn)刻度位置)；坐位或半臥位時，穿刺點(diǎn)應(yīng)置于第4前肋骨水平。4．常規(guī)消毒肘部皮膚，使測壓管零點(diǎn)刻度位于右心房水平，保持垂直位置作靜脈穿刺，觀察血柱上升的高度；管內(nèi)預(yù)先充滿生理鹽水者，當(dāng)管內(nèi)液體流入血管內(nèi)而不再下降時，記錄水柱高度，即為靜脈壓。第三頁，共21頁。第二節(jié)淋巴結(jié)穿刺術(shù)【方法】1．選擇適于穿刺的部位，一般取腫大較明顯的淋巴結(jié)。2．常規(guī)消毒局部皮膚和術(shù)者手指。3．術(shù)者以左手示指和拇指固定淋巴結(jié)，右手持10ml干燥注射器將針頭直接刺入淋巴結(jié)內(nèi)，深度依淋巴結(jié)大小而定，然后邊拔針邊用力抽吸，利用空針內(nèi)的負(fù)壓將淋巴結(jié)內(nèi)的液體和細(xì)胞成分吸出。4．固定注射器內(nèi)栓拔出針頭后將注射器取下，充氣后再將針頭內(nèi)的抽出液噴射到玻璃片上制成均勻涂片，染色鏡檢。5．術(shù)后穿刺部位用無菌紗布覆蓋，并以膠布固定。第四頁，共21頁。第三節(jié)胸膜腔穿刺術(shù)【方法】1．囑病人取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上，也可使病側(cè)臂上舉抱頭以增寬肋間。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。

2．穿刺應(yīng)在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行，一般常選肩胛線或腋后線第7～8肋間；也可選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液依據(jù)X線透視或超聲檢查決定。穿刺點(diǎn)可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。

3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

4．用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。第五頁，共21頁。第三節(jié)胸膜腔穿刺術(shù)5．術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針(將針坐后的膠皮管用血管鉗夾住)在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，表示已穿過胸膜壁層，到達(dá)胸膜腔。此時，接上注射器，松開血管鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠皮管，取下注射器，將液體注入容器中，以便記量或送檢。若用胸腔穿刺針(帶有三通活栓)穿刺時，先將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。6．抽液完畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑病人靜臥。第六頁，共21頁。第四節(jié)腹腔穿刺術(shù)【方法】1．為避免膀胱損傷，穿刺前須排空尿液。2．病人可采取坐位(坐在靠背椅上)、半臥位、平臥位或側(cè)臥位，盡量使其舒適，衰弱者應(yīng)在其背部鋪好腹帶。3．選擇適宜的穿刺點(diǎn)①左下腹部臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3的相交點(diǎn)，此處可避開腹壁動脈；②側(cè)位穿刺點(diǎn)在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺；③坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方、稍偏左或偏右1～處．避開腹白線，此穿刺點(diǎn)無重要器官且易愈合；④積液量少或有包裹分隔時，須經(jīng)B型超聲顯像檢查定位。第七頁，共21頁。第四節(jié)腹腔穿刺術(shù)4．穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌手套及蓋消毒洞巾，以2%利多卡因或1%～2%普魯卡因(先作皮試)自皮膚至腹膜壁層作局部麻醉。5．術(shù)者先將連接在穿刺針上的膠皮管折起或夾住，用左手固定穿刺部皮膚，右手持針，經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待感到針鋒抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層，此時，接注射器，松開血管鉗，即可抽取腹水，并將抽出液放入消毒試管中以備送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)?shù)尼橆^進(jìn)行。如需大量放液，一般可用9號針頭，并在針座接一橡皮管，再用輸液夾調(diào)整速度。將腹水引入容器中以備記量及作實(shí)驗(yàn)檢查。在整個過程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，防止針頭過深或脫出。6．放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，再用膠布固定。大量放液后則需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。如有腹水滲出時，可用火棉膠固定。第八頁，共21頁。第五節(jié)骨髓穿刺術(shù)【方法】1．選擇穿刺部位①髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臂部上方突出的部位；②髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后1～2cm，此部位骨面較平，易于固定，操作方便；③胸骨穿刺點(diǎn)，在胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄(約為1.0cm)，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。2．行髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位；胸骨或髂前上棘穿刺時取仰臥位；棘突穿刺時，可取坐位或側(cè)臥位。3．常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用1%普魯卡因(先作皮試)或2%利多卡因作皮膚、皮下及骨膜麻醉。第九頁，共21頁。第五節(jié)骨髓穿刺術(shù)4．將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上(髂骨穿刺約，胸骨穿刺約1.0cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30度～40度角)，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，則將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，向前推進(jìn)緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失、且穿刺針已能固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針不固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能夠固定為止。5．拔出針芯，接上干燥的10或20ml注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲?，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時病人感到有一種輕微銳痛，隨即便有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓液吸取量以～為宜，即注射器內(nèi)見到骨髓液即停止抽吸。若用力過猛或抽吸過多，則會導(dǎo)致骨髓稀釋。如作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，需在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1～2m1。第十頁，共21頁。第五節(jié)骨髓穿刺術(shù)6．將抽取的骨髓液滴于載玻片上，急速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片數(shù)張，以備作形態(tài)學(xué)檢查。7．如未能吸出骨髓液，則可能是針腔堵塞或干抽，此時應(yīng)重新插上針芯。稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。8．抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，將紗布蓋于針孔上，并按壓1～2min，再用膠布將紗布加壓固定。第十一頁，共21頁。第六節(jié)腰椎穿刺術(shù)【方法】1．囑病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，使脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進(jìn)針。2．穿刺點(diǎn)一般以髂后上棘連線與后正中線的交會處(約為第3～4腰椎棘突間隙)最適宜，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3．常規(guī)消毒皮膚，戴手套與蓋洞巾，用1%～2%普魯卡因(先作皮試)或2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部麻醉，抽吸后注藥以防注入血管內(nèi)第十二頁，共21頁。第六節(jié)腰椎穿刺術(shù)4．術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4～6cm，兒童則為2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。此時可將針芯慢慢抽出(嚴(yán)防腦脊液迅速流出)，即可見腦脊液流出。若無腦脊液流出，輕輕捻動穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。5．在放液前先接上測壓器測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為～1.76kPa(70～180mmH2O)或40～50滴/分。6．移去測壓器，收集腦脊液2～5ml送檢。如需作培養(yǎng)時，應(yīng)采用無菌操作法留標(biāo)本。7．檢查完畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓l～2min，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8．術(shù)后病人去枕平臥4～6h，以免引起術(shù)后頭痛。第十三頁，共21頁。第七節(jié)心包穿刺術(shù)【方法】1．病人取坐位或半臥位，用手術(shù)巾蓋住面部，仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)，有條件者，經(jīng)心臟超聲選擇最佳穿刺部位。常用穿刺點(diǎn)：①心前區(qū)，據(jù)膈位置高低而定，一般在左側(cè)第5肋間或第6肋間心濁音界內(nèi)左右；②胸骨下，在劍突與左肋弓交點(diǎn)下。2．常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者及助手均戴無菌手套、鋪洞巾。用2%利多卡因自皮膚至心包壁層作局部麻醉。第十四頁，共21頁。第七節(jié)心包穿刺術(shù)3．術(shù)者持針穿刺，助手以血管鉗夾持與其連接之導(dǎo)液橡皮管，最好用鱷魚夾和導(dǎo)線將針尾部與心電圖機(jī)或心電監(jiān)護(hù)儀的V1導(dǎo)聯(lián)相接。在心前區(qū)進(jìn)行穿刺時，應(yīng)使針自下而上，向脊柱方向緩慢刺入；胸骨下進(jìn)針時，應(yīng)使針體與腹壁成30度～40度角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。待針鋒抵抗感突然消失或?qū)б汗軆?nèi)出現(xiàn)液體時，示針已穿過心包壁層，如果同時感到心臟搏動對針尖的搔刮或心電圖上出現(xiàn)ST段升高，則提示針尖與心肌接觸，此時應(yīng)稍退針，以免劃傷心臟。助手用血管鉗夾住針體固定深度，術(shù)者將注射器接于橡皮管上，然后放松橡皮管上止血鉗，緩慢抽吸，記取液量，留標(biāo)本送檢。4．術(shù)畢拔出針后，蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。第十五頁，共21頁。第八節(jié)肝臟穿刺抽膿術(shù)【方法】1．病人取仰臥位，右側(cè)靠近床沿，并將右手置于枕后。2．確定穿刺點(diǎn)，一般應(yīng)在B型超聲顯像下進(jìn)行膿腔定位后再行穿刺。亦可取右側(cè)腋中線第8、9肋間隙肝實(shí)音區(qū)處。如有明顯壓痛點(diǎn)，可在壓痛點(diǎn)處穿刺。3．常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無菌洞巾，自皮膚至肝包膜行局部麻醉。4．先將連接肝穿刺針頭的橡皮管折起或夾住，然后將穿刺針刺入皮膚，囑病人先吸氣，并在呼氣末屏息呼吸，此時將針頭刺入肝并繼續(xù)徐徐前進(jìn)，如進(jìn)入膿腔，則可感到阻力突然減低。第十六頁，共21頁。第八節(jié)肝臟穿刺抽膿術(shù)5．將注射器接于1～2號長針頭的橡皮管上，松開鉗夾，經(jīng)橡皮管進(jìn)行抽吸。如未能吸出膿液，可在注射器保持一定負(fù)壓的情況下再前進(jìn)或后退少許，如仍不見膿液吸出，則表明未達(dá)膿腔。此時，應(yīng)將針頭退至皮下，再按上法于屏氣時改變方向(不得在肝內(nèi)改變穿刺方向)，重新穿刺并抽吸，一般不宜超過3次。6．膿液被吸出后，囑病人維持淺表呼吸，觀察膿液的顏色與氣味，應(yīng)盡可能將其抽盡。如膿液粘稠則用無菌生理鹽水稀釋后再抽吸，如吸出膿液量與估計(jì)不符，則應(yīng)變換針頭的方向，以便使膿腔深部或底部的膿液得以抽盡。7．拔針后以無菌紗布按壓片刻，膠布固定，小沙袋加壓，并扎緊多頭腹帶。囑其靜臥8～12h。第十七頁，共21頁。第九節(jié)雙氣囊三腔管壓迫術(shù)【方法】1．術(shù)前認(rèn)真檢查三腔管是否通氣，并作注氣試驗(yàn)，以了解胃、食管囊容積與膨脹情況。分別標(biāo)記出3個腔通道，并認(rèn)出管腔上45cm、60cm處刻度。2．囑病人取半臥位，頭偏向一側(cè)，口服液體石蠟20ml，將三腔管遠(yuǎn)端及氣囊表面涂液體石蠟，用注射器將內(nèi)空氣抽盡，然后將三腔管自鼻腔插入至咽喉部，囑病人作吞咽動作，將三腔管送至60cm處，若自胃管內(nèi)抽到胃液或胃內(nèi)積血時，提示管端已達(dá)胃部。3．用注射器先向胃囊內(nèi)注入空氣200ml左右，此時用血壓計(jì)去掉袖帶直接測壓，使囊內(nèi)壓保持～7.9kPa(50～60mmHg)，將胃囊開口部用血管鉗夾緊以免漏氣，再向外牽拉三腔管至有輕度彈性阻力感時，表明膨脹的胃囊已緊貼胃底粘膜上，用約重物（500ml的空輸液瓶或其內(nèi)盛少量水)通過輸液架上安裝第十八頁，共21頁。第九節(jié)雙氣囊三腔管壓迫術(shù)的滑車裝置，持續(xù)牽引三腔管外端，以達(dá)到充分壓迫的目的。三腔管露出于鼻唇部處作一醒目標(biāo)志，以便觀察。4．經(jīng)上述處理如仍有嘔血時，則應(yīng)再向食管囊內(nèi)注入空氣100ml左右。壓力約為4～5.3kPa(30～40mmHg)，夾住食管囊外口。5．氣囊持續(xù)壓迫24h后，則需放松牽引，抽凈囊內(nèi)氣體(如雙囊均充氣應(yīng)先放食管囊內(nèi)氣體)，囑病人口服液體石蠟15～20ml，以防止氣囊外壁與食管粘膜粘連。放氣30min后，再充氣，牽引。如果觀察出血停止已超過24h，可放出氣囊內(nèi)氣體，留管觀察。若復(fù)又出血，立即再行壓迫。6．氣囊壓迫時間一般不超過3天，如繼續(xù)間斷出血可適當(dāng)延長。拔管前抽凈2個氣囊內(nèi)的氣體，囑病人口服液體石蠟20～30ml，緩緩將三腔管取出。第十九頁，共