急診上消化道出血的治療

急診上消化道出血提綱流行病學(xué)病因分析分類(lèi)診斷處理策略診治流程一、急診上消化道出血的流行病學(xué)上消化道出血發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后成年人急性上消化道出血發(fā)病率高，每年發(fā)病率為100-180/10萬(wàn)1一項(xiàng)納入93項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2屬于急性NVUGIB*80-90%13.98.60481216再出血率死亡率患者比例(%)1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.LauJY,etal.Digestion2011;84(2):102-113.*NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血一、急診上消化道出血的流行病學(xué)急診上消化道出血呈現(xiàn)年齡和性別特異性并在分布上顯示出季節(jié)和晝夜差異急診消化道出血發(fā)病率增加性別女性vs男性 0.739 0.624-0.876 P=0.0005季節(jié)秋季vs冬季 0.874 0.703-1.087 P=0.2257晝夜老年變量OR95%CIP值年齡1.0121.008-1.017P＜0.0001男性春季vs冬季0.6850.544-0.863 P=0.0013夏季vs冬季0.7100.564-0.894 P=0.0036白天vs深夜0.6480.515-0.815 P=0.0002傍晚vs深夜0.7410.584-0.942 P=0.0142秋冬季深夜季節(jié)：春季3-5月；夏季6-8月；秋季9-11月；冬季12-2月深夜：午夜至上午8點(diǎn)；白天：上午8點(diǎn)至下午4點(diǎn)；傍晚：下午4點(diǎn)至午夜急診消化道出血發(fā)病率增加LenzenH,etal.EurJGastroenterolHepatol2017;29(1):78-83.我國(guó)上消化道出血15年來(lái)流行病學(xué)變化趨勢(shì)104.50510151997-19982012-2013上消化道出血檢出率下降P=0.00015.728.201020301997-19982012-2013P=0.000高危*消化性潰瘍?cè)俪鲅獧z出率增加總體病死率無(wú)明顯下降1.11.701231997-19982012-2013%P=0.212我國(guó)最新的流行病學(xué)研究，收集1997-1998年與2012-2013年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的連續(xù)性上消化道出血患者的病例資料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，對(duì)其性別、年齡、病因構(gòu)成、潰瘍分級(jí)、內(nèi)鏡治療和住院期間病死率等變化趨勢(shì)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在觀察上消化道出血15年流行病學(xué)變化趨勢(shì)*高危：ForrestIa、Ib、IIa、IIb王錦萍等.中華胃腸外科雜志2017;20(4):425-431.一、急診上消化道出血的流行病學(xué)二、急診上消化道出血的病因分析上消化道出血的病因診斷：非靜脈曲張性占多數(shù)*其他原因包括：先天性血小板減少性紫癜、門(mén)脈高壓性胃病、腫瘤侵犯引起的膽道出血、活檢后的出血、乳頭肌切開(kāi)術(shù)后的出血、皰疹性食管炎、胃十二指腸吻合術(shù)后出血、Dieulafoy病變、吻合口潰瘍等導(dǎo)致上消化道出血的各種原因所占的比例14.712.29.67.76.45.14.5 4.53.22.6 2.6 2.63.805101520.52025各原因所占比例(%)靜脈曲張性非靜脈曲張性HreinssonJ,etal.ScandJGastroenterol2013;48(4):439-47.GIST:胃腸道間質(zhì)瘤二、急診上消化道出血的病因分析中國(guó)數(shù)據(jù)顯示，消化性潰瘍出血居UGIB病因首位9.42.78.615.19.22.33.72.11.80.60.32.310.980104031.93020患者比例(%)消化性潰瘍：52.7%我國(guó)最新的流行病學(xué)研究，收集1997-1998年與2012-2013年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的連續(xù)性上消化道出血患者的病例資料(1997-1998年：N=928；2012-2013年：N=1092)，對(duì)其性別、年齡、病因構(gòu)成、潰瘍分級(jí)、內(nèi)鏡治療和住院期間病死率等變化趨勢(shì)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在觀察上消化道出血15年流行病學(xué)變化趨勢(shì)王錦萍等.中華胃腸外科雜志2017;20(4):425-431.UGIB：上消化道出血三、急診上消化道出血的分類(lèi)診斷根據(jù)出血速度及病情輕重，臨床上急性上消化道出血分為以下兩種：一般性(80-85%)、危險(xiǎn)性(15-20%)1

危險(xiǎn)性上消化道出血：

難以糾正的低血壓鼻胃管抽出物可見(jiàn)紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物心動(dòng)過(guò)速血紅蛋白進(jìn)行性下降或＜80g/L1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.LuYetal.BritishJournalofSurgery,2014,101(1):e34-e50.上消化道(屈氏韌帶以上)在短時(shí)間內(nèi)(≤24h)大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙1高危征象1,2：

危險(xiǎn)性上消化道出血的辨識(shí)三、急診上消化道出血的分類(lèi)診斷危險(xiǎn)性上消化道出血的常見(jiàn)病因嚴(yán)重的消化性潰瘍出血食管胃底靜脈曲張破裂出血侵蝕大血管的惡性腫瘤出血凝血功能障礙的患者對(duì)低血紅蛋白耐受差的患者中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.三、急診上消化道出血的分類(lèi)診斷危險(xiǎn)性上消化道出血的臨床表現(xiàn)大量嘔血與黑便嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊，如果出血量大，黑便可為暗紅色甚至鮮紅色失血性周?chē)h(huán)衰竭癥狀出血量>400ml時(shí)可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥狀；>700ml時(shí)上述癥狀顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等；出血量>1000ml時(shí)可產(chǎn)生休克氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥：血液蛋白在腸道內(nèi)分解吸收；腎前性氮質(zhì)血癥：出血致使循環(huán)衰竭，腎血流下降；腎性氮質(zhì)血癥：持久和嚴(yán)重的休克造成急性腎衰竭發(fā)熱體溫多在38.5℃以下，可能與分解產(chǎn)物吸收、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關(guān)血象變化紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容初期可無(wú)變化，數(shù)小時(shí)后可持續(xù)降低中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.四、急診上消化道出血的處理策略1.緊急評(píng)估2.緊急處置3.二次評(píng)估4.急診治療5.三次評(píng)估四、急診上消化道出血的處理策略1.急診上消化道出血的緊急評(píng)估意識(shí)判斷首先判斷患者意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分＜8分表示昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施氣道評(píng)估評(píng)估患者氣道是否通暢，如存在氣道阻塞，應(yīng)采取必要措施，保持其開(kāi)放呼吸評(píng)估若患者出現(xiàn)呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度顯著下降，應(yīng)及時(shí)實(shí)施人工通氣血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)評(píng)估對(duì)疑有上消化道出血患者應(yīng)及時(shí)測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):865-873.四、急診上消化道出血的處理策略

國(guó)外緊急評(píng)估內(nèi)容與中國(guó)大致相似

緊急評(píng)估：ABCDEA：AirwayB：BreathingC：CirculationD：DisabilityE：ExposureWardropeJ,MackenzieR.EmergMedJ2004;21(2):216-225.四、急診上消化道出血的處理策略2.急診上消化道出血的緊急處置一般處理容量復(fù)蘇輸血血管活性藥物應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、吸氧、臥床、避免誤吸等常用液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品通常主張先輸入晶體液輸血指征：收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降>30mmHg血紅蛋白<70g/L，血細(xì)胞比容<25%?心率>120次/分積極補(bǔ)液血壓不能升至正常，可適當(dāng)選用血管活性藥物改善重要臟器的血液灌注限制性液體復(fù)蘇策略中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):865-873.四、急診上消化道出血的處理策略3.急診上消化道出血的二次評(píng)估：全面評(píng)估大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開(kāi)始后，或初次評(píng)估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行預(yù)后評(píng)估——全面評(píng)估病史此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀出血的特點(diǎn)并發(fā)癥既往藥物史，如NSAID、阿司匹林、氯吡格雷等既往消化道疾病及消化道出血史實(shí)驗(yàn)室檢查全面查體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：-心動(dòng)過(guò)速、絲狀脈低血壓或直立性低血壓低氧、意識(shí)狀態(tài)改變腹部查體：-腸鳴音是否活躍腹部是否有壓痛移動(dòng)性濁音等直腸指診：-是否有血便或黑便慢性肝病或門(mén)脈高壓：-肝大、脾大水母狀臍周靜脈突起外周性水腫血細(xì)胞分析肝功能腎功能和電解質(zhì)凝血功能血型心電圖胸片腹部超聲中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.四、急診上消化道出血的處理策略3.急診上消化道出血的二次評(píng)估：全面評(píng)估通過(guò)此次評(píng)估，

對(duì)患者可能的疾病診斷、

失血量、

病情嚴(yán)重程度、

有無(wú)活動(dòng)性出血

作出判斷四、急診上消化道出血的處理策略①判斷是否為消化道出血消化道出血的主要臨床表現(xiàn)：嘔血和黑便嘔血黑便消化道出血(尤其是上消化道出血)通常提示但在某些特定情況下應(yīng)注意鑒別：1應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別2也需與肺結(jié)咳、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別3口服動(dòng)物血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第13版下冊(cè).陳灝珠,林果為主編;P1951-1955.四、急診上消化道出血的處理策略失血量臨床癥狀＞400mL頭昏、心悸、出汗、乏力、口干＞700mL上述癥狀顯著，并出現(xiàn)昏厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等＞1000mL可產(chǎn)生休克失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭還需考慮消化道大出血的可能少數(shù)消化道出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周?chē)h(huán)衰竭，如以頭暈、乏力、昏厥，甚至休克等癥狀就診排除以下疾病：中毒性休克過(guò)敏性休克心源性休克急性出血壞死性胰腺炎子宮異位妊娠破裂自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝/脾破裂動(dòng)脈瘤破裂胸腔出血《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第13版下冊(cè).陳灝珠,林果為主編;P1951-1955.①判斷是否為消化道出血四、急診上消化道出血的處理策略②確定出血部位消化道出血的臨床表現(xiàn)與出血部位的關(guān)系上消化道出血因?yàn)槲恢幂^高，若出血后立即出現(xiàn)嘔血，則血液呈鮮紅色；若血液在胃內(nèi)停留一段時(shí)間，經(jīng)胃酸作用后再?lài)I出，則呈咖啡渣樣的棕褐色，且排柏油樣黑便，出血量極大時(shí)排便可呈暗紅色而下消化道出血是腸道病變引起，出血部位如較高則便血的顏色越暗；出血部位較低則便血的顏色越鮮紅甚至為鮮血，但要注意與大量的上消化道出血及痔瘡出血等相鑒別《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第13版下冊(cè).陳灝珠,林果為主編;P1951-1955.四、急診上消化道出血的處理策略③評(píng)估失血量成人上消化道出血量的評(píng)估及相關(guān)表現(xiàn)1因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，因此難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷真實(shí)出血量2對(duì)于上消化道出血量的評(píng)估，主要根據(jù)血容量減少所致周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估2《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第13版下冊(cè).陳灝珠,林果為主編;P1951-1955.中華內(nèi)科雜志,等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.四、急診上消化道出血的處理策略休克指數(shù)(心率/收縮壓)分級(jí)失血量(ml)血壓(mmHg)心率(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀0.5輕度<500基本正常正常無(wú)變化頭昏1.0中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿>1.5重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊急性上消化道出血患者的病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān)，失血量越多，疾病越嚴(yán)重休克指數(shù)(心率/收縮壓)是判斷失血量的重要指標(biāo)之一，它根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周?chē)h(huán)的改變來(lái)判斷失血量上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)中華內(nèi)科雜志,等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.④病情嚴(yán)重程度的評(píng)估四、急診上消化道出血的處理策略⑤是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)顯著改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高胃管抽出物有較多新鮮血判斷出血有無(wú)停止，對(duì)決定治療措施極有幫助中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):865-873.四、急診上消化道出血的處理策略基于內(nèi)鏡下潰瘍基底特征的Forrest分級(jí)ForrestIa級(jí)：噴射樣出血ForrestIb級(jí)：活動(dòng)性滲血ForrestIIa級(jí)：血管裸露ForrestIIb級(jí)：血凝塊附著ForrestIIc級(jí)：黑色基底ForrestIII級(jí)：基底潔凈中華內(nèi)科雜志,等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.四、急診上消化道出血的處理策略4.急診上消化道出血的臨床治療基礎(chǔ)治療：經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥?

對(duì)病情危重，特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊?，在生命支持和容量?fù)蘇的同時(shí)，可以采用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥?

嚴(yán)重的急性上消化道出血：靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑?

高度懷疑靜脈曲張性出血：靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑+血管升壓素+抗生素急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)2015?

藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):865-873.四、急診上消化道出血的處理策略急診內(nèi)鏡介入時(shí)機(jī)患者類(lèi)型內(nèi)鏡介入時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重合并癥24h血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?心動(dòng)過(guò)速、低血壓)、大量出血(血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物)患者12h靜脈曲張破裂出血12h合并嚴(yán)重心肺疾病內(nèi)鏡檢查應(yīng)推遲至病情穩(wěn)定1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.3.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.四、急診上消化道出血的處理策略“周末效應(yīng)”顯著增加NVUGIB患者死亡率“周末效應(yīng)”：指患者在周末或節(jié)假日到醫(yī)院就診的患者往往臨床結(jié)局較差內(nèi)鏡時(shí)機(jī)延誤，顯著增加周末入院患者的死亡率周末入院顯著增加NVUGIB患者死亡率一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入消化道出血和“周末效應(yīng)”相關(guān)的研究21篇，比較上消道出血患者在周末/節(jié)假日入院相比工作日入院的死亡率，以及針對(duì)性治療和住院時(shí)間的差異GuptaA,etal.AmJGastroenterol.2018;113(1):13-21.四、急診上消化道出血的處理策略消化道出血24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可增加出血點(diǎn)發(fā)現(xiàn)率和止血率8273020406080100出血點(diǎn)發(fā)現(xiàn)率(%)321201020304050止血率(%)P=0.003P=0.002早期內(nèi)鏡 晚期內(nèi)鏡上消化道出血患者(N=253)早期內(nèi)鏡 晚期內(nèi)鏡上消化道出血患者(N=253)一項(xiàng)回顧性研究，納入ICU中行內(nèi)鏡的上消化道出血患者253例(早期內(nèi)鏡187例，晚期內(nèi)鏡66例)和行克隆內(nèi)鏡的下消化道出血患者69例(早期內(nèi)鏡36例，晚期內(nèi)鏡33例)；觀察患者出血源發(fā)現(xiàn)率和止血率。KimJH,etal.KoreanJInternMed2018;33(2):304-312.四、急診上消化道出血的處理策略對(duì)于NVUGIB高?；颊?，13小時(shí)內(nèi)行緊急內(nèi)鏡檢查顯著降低死亡率和住院時(shí)間5.619.5051015202513h內(nèi)內(nèi)鏡檢查13h后內(nèi)鏡檢查P=0.002住院時(shí)間(天)0501502000.00.20.40.60.81.0累積生存概率100住院時(shí)間(天)13小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查13小時(shí)后行內(nèi)鏡檢查*高?；颊叨x：GBS評(píng)分≥7一項(xiàng)研究納入18個(gè)月期間就診于大學(xué)附屬醫(yī)院因咖啡樣嘔吐物、嘔血或黑便指征接受食管胃十二指腸內(nèi)鏡檢查的934例成年患者，入組患者均排除靜脈曲張和下消化道出血。前瞻性收集患者數(shù)據(jù)，旨在評(píng)估NVUGIB高危患者比目前推薦的24h更早接受內(nèi)鏡檢查，是否與更低的院內(nèi)全因死亡率相關(guān)LimLG,etal.Endoscopy2011;43(4):300-306.內(nèi)鏡干預(yù)后的藥物治療?

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015（南昌）高危潰瘍ForrestIa-IIb級(jí)內(nèi)鏡止血困難或效果不確定合并服用抗血小板或NSAIDs內(nèi)鏡治療后，靜脈應(yīng)用PPI可以降低患者再出血發(fā)生率，并降低病死率低危潰瘍可采用常規(guī)劑量PPI治療，適合基層醫(yī)院開(kāi)展給予靜脈大劑量PPI，并可適當(dāng)延長(zhǎng)大劑量療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈輸注，每日2次，3-5d，之后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量至潰瘍愈合中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.四、急診上消化道出血的處理策略四、急診上消化道出血的處理策略升高并維持胃內(nèi)pH＞6是

治療上消化道潰瘍出血的關(guān)鍵治療急性上消化道潰瘍出血需持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6.0以上維持胃內(nèi)pH＞6才可促進(jìn)血小板聚集1-4?

pH＞4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值，胃內(nèi)pH＞4時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低1-310080604020003452時(shí)間(分鐘)HIC1二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9pH>610080604020001342胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)pH>4pH1-4之間，有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓；pH=4時(shí)，活性明顯降低；pH>6時(shí)，活性完全喪失迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件：促進(jìn)血小板聚集；防止血栓溶解1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.2.