顱腦損傷病人的護理3

顱腦損傷病人的護理3第1頁/共55頁第三十一章顱腦損傷病人的護理第2頁/共55頁概述顱腦損傷約占全身損傷的15.2%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復合存在，其致傷、致殘率為首位，顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨存在也可合并存在。

第3頁/共55頁第一節(jié)頭皮損傷【頭皮解剖概要】分為五層：各層的特點第4頁/共55頁分類頭皮血腫：可分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：①小血腫自行吸收無需特殊處理。②血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮裂傷：出血多、易休克處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導致失血性或疼痛性休克。處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮。第5頁/共55頁第二節(jié)顱骨骨折

顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結構改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經損傷，可合并腦脊液漏、顱內血腫及顱內感染。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為開放性骨折和閉合性骨折第6頁/共55頁解剖概要顱骨分為顱蓋和顱底兩部分第7頁/共55頁骨折機制第8頁/共55頁一、顱蓋骨折1.線性骨折發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應警惕腦損傷及顱內出血,“X”或“CT”可以確診。2.凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現相應神經系統病征。“X”或“CT”可協助診斷。第9頁/共55頁二、顱底骨折

多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經顱前窩鼻漏眶周、球結膜下（“熊貓眼”征）嗅神經、視神經顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經、聽神經顱后窩無乳突部、咽后壁少見第10頁/共55頁三、顱骨骨折處理：1.

線性骨折無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。2.

凹陷性骨折如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術治療。3.顱底骨折重點觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經損傷等合并癥。

第11頁/共55頁四、護理評估

1.健康史

2.身體狀況

：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴重程度。①明確有無腦脊液漏。②了解“CT”檢查結果，確定骨折部位和性質，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。

3.心理社會狀況

第12頁/共55頁五、護理診斷1.有感染的危險與腦脊液外漏有關。2.知識缺乏缺乏有關腦脊液外漏后的體位要求及預防感染方面的相關保健知識。3.潛在并發(fā)癥：顱內出血、顱內壓增高、顱內低壓綜合征。第13頁/共55頁六、護理措施（一）防止顱內感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時浸濕的棉球數，以估計腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內壓驟然升降導致氣顱或腦脊液逆流。第14頁/共55頁嚴禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內感染跡象。根據醫(yī)囑預防性應用抗生素及破傷風抗毒素（二）促進顱內外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏3—5天（三）病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征護理措施（一）防止顱內感染第15頁/共55頁外科護理學第三十六

講主講教師：張美玉東南大學遠程教育第16頁/共55頁七、健康教育

告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達到骨性愈合需要一定時間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術。第17頁/共55頁分類頭皮血腫：可分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：①小血腫自行吸收無需特殊處理。②血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮裂傷：出血多、易休克處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導致失血性或疼痛性休克。處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮。第18頁/共55頁一、顱蓋骨折1.線性骨折發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應警惕腦損傷及顱內出血“X”或“CT”可以確診。2.凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現相應神經系統病征。“X”或“CT”可協助診斷。第19頁/共55頁二、顱底骨折

多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經顱前窩鼻漏眶周、球結膜下（“熊貓眼”征）嗅神經、視神經顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經、聽神經顱后窩無乳突部、咽后壁少見第20頁/共55頁六、護理措施（一）防止顱內感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時浸濕的棉球數，以估計腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內壓驟然升降導致氣顱或腦脊液逆流。第21頁/共55頁嚴禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內感染跡象。根據醫(yī)囑預防性應用抗生素及破傷風抗毒素（二）促進顱內外漏通道盡早閉合（三）病情觀察護理措施（一）防止顱內感染第22頁/共55頁第三節(jié)腦損傷

腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經的損傷。根據受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。根據腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內血腫等。概

述損傷機制第23頁/共55頁二、腦震蕩腦震蕩為一過性腦功能障礙，病人在傷后立即出現短暫的意識障礙，持續(xù)數秒或數分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數不能回憶受傷及當時的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。“CT”檢查，無陽性體征，無需特殊處理，臥床休息1—2周，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。第24頁/共55頁三、腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷，常同時存在，合稱為腦挫裂傷。1病理生理：腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥2臨床表現:意識障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內壓增高和腦疝；特殊類型：腦干損傷3診斷依“CT”和“MRI”檢查第25頁/共55頁三、腦挫裂傷4處理：以非手術治療為主。一般處理防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關鍵促進腦功能恢復

應用營養(yǎng)神經藥。如經非手術治療無效，顱內壓增高明顯甚至出現腦疝跡象時，應作腦減壓術或局部病灶清除術。第26頁/共55頁四、顱內血腫顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現及時處理，可引起腦疝危及生命。據血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫。據顱高壓及早期腦疝所需時間分：急性（3天內）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）第27頁/共55頁2、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現為①意識障礙

典型有中間清醒期

②顱內壓增高及腦疝表現處理：確診后手術清除血腫第28頁/共55頁3、腦內血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現偏癱、失語等局灶癥狀，經“CT”確診后，行手術清除術。第29頁/共55頁護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理和社會支持情況第30頁/共55頁六、護理診斷1.

意識模糊/昏亂

與腦損傷、顱內壓增高有關2.

清理呼吸道無效

與腦損傷后意識不清有關3.

營養(yǎng)失調：低于機體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關。4.

有廢用綜合征的危險

與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關。5.

潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。第31頁/共55頁外科護理學第三十七

講主講教師：張美玉東南大學遠程教育第32頁/共55頁七、護理措施（一）現場急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護理記錄（二）病情觀察1.意識2.生命體征3.神經系統病征

4.其他第33頁/共55頁1、意識

傳統方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍不能不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能第34頁/共55頁

Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數越低表明意識障礙越嚴重。2、生命體征

病人傷后可出現持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。

第35頁/共55頁3、神經系統病征:有定位意義

A、瞳孔變化：·B、錐體束征：4.其他

觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結果及顱內壓監(jiān)測情況。第36頁/共55頁（三）昏迷護理保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30°，使頭與脊柱同一直線；營養(yǎng)：使用多種方法加強營養(yǎng)；第37頁/共55頁

□預防并發(fā)癥①壓瘡；②泌尿系統感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤關節(jié)攣縮、肌萎縮。第38頁/共55頁（四）對抗腦水腫、降低顱內壓（五）躁動的護理第39頁/共55頁八、健康教育1.

心理指導2.

外傷性癲癇病人應定期服用抗癲癇藥物，不能單獨外出、登高、游泳等，以防意外。3.康復訓練

第40頁/共55頁第三節(jié)腦損傷

腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經的損傷。根據受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。根據腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內血腫等。概述第41頁/共55頁二、腦震蕩腦震蕩為一過性腦功能障礙，病人在傷后立即出現短暫的意識障礙，持續(xù)數秒或數分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數不能回憶受傷當時的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無陽性體征，無需特殊處理，臥床休息1—2周，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。第42頁/共55頁三、腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷，常同時存在，合稱為腦挫裂傷。1病理生理：腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥2臨床表現:意識障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內壓增高和腦疝；特殊類型：腦干損傷3診斷依“CT”和“MRI”檢查第43頁/共55頁顱內血腫顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現及時處理，可引起腦疝危及生命。據血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫。據顱高壓及早期腦疝所需時間分：急性（3天內）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）第44頁/共55頁1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現為①意識障礙

典型有中間清醒期

②顱內壓增高及腦疝表現處理：確診后手術清除血腫2、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。第45頁/共55頁3、腦內血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現偏癱、失語等局灶癥狀，經“CT”確診后，行手術清除術。第46頁/共55頁七、護理措施（一）現場急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護理記錄（二）病情觀察1.意識2.生命體征3.神經系統病征

4.其他第47頁/共55頁1、意識

傳統方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍不能不能不能昏迷