惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾

Radiotherapyhasbeenthemainstayoftreatmentforgliomasincethe1980’swhenitwasestablishedthatpostoperativetreatmentimprovessurvival全腦3ＤＣＲＴＩＭＲＴＶＭＡＴTheexperiencewithindividualcasereviewoftheEORTC/NCICtrialshowedthatmorerigorousde?nitionofvolumes,OARsandtechniquesisrequiredThisguidelinearticleaimstoprovideanoverviewofexistingdelineationstrategies,theirtherapeuticvaluetodateandrecurrencepatternanalysesTheultimateaimistode?netheoptimal

strategyfortargetdelineationinGBM.背景資料目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點LaperriereN,ZurawL,CairncrossG.Radiotherapyfornewlydiagnosedmalignantgliomainadults:asystematicreview.RadiotherOncol2002;64:259–73.目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點Imagingtechniques影像學(xué)技術(shù)

Targetdelineationshouldbeperformedusingcontrast

enhancedT1+T2/FLAIRsequencesCautionshouldhoweverbe

advocatedwhenusingthelatterforplanningpurposes目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點慎重采用T2/FLAIR！T2/FLAIR信號受腫瘤容積效應(yīng)與術(shù)后水腫影響明顯完全采用T2/FLAIR勾畫CTV而未縮野推量，常導(dǎo)致腦受量超過正常組織受量限制目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點功能影像（ill-de?ned）perfusion-anddiffusion-weightedMRI,withorwithoutspectroscopy（prospectivetrialsandnotinroutine）PETimaging(METorFET)----maybeusefulin

thecontextofre-irradiationbecauseoftheextensivepost-therapeuticimagingchangeswhichmightbedifferentiatedmore

accuratelybyPET.Thisrolehasnotbeenfullyvalidated目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點FETPETimagingPatientcaseshowingperipheralcontrastagentenhancementaroundtheresectioncavityinthepostoperativeMRIwithadditionalFET-PET/CTmetabolicallyactiveparafalcialtumorresiduesModificationoftheMRI-basedclinicaltargetvolume(CTV,green)withintegrationofFET-utilizingareas(red)目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點

Generaltargetdelineationstrategy一般靶區(qū)勾畫策略

術(shù)后殘存患者，腫瘤以局部復(fù)發(fā)為主肉眼切除的腫瘤，腫瘤復(fù)發(fā)沿白質(zhì)束浸潤over80%of

recurrenceswithina2cmmarginofthecontrastenhancedlesion

onCT-orMRIscans目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點HalperinEC,BentelG,HeinzER,BurgerPC.Radiationtherapytreatmentplanninginsupratentorialglioblastomamultiforme:ananalysisbasedonpostmortemtopographicanatomywithCTcorrelations.IntJRadiatOncolBiolPhys1989;17:1347–50目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點

FredH.Hochberg，AmyPruitt，Assumptions

in

the

radiotherapy

of

glioblastoma[J].Neurology,1980,30(9):907-911.目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點WallnerKE,GalicichJH,KrolG,ArbitE,MalkinMG.Patternsoffailurefollowingtreatmentforglioblastomamultiformeandanaplasticastrocytoma.IntJRadiatOncolBiolPhys1989;16:1405–9.術(shù)前腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤水腫目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點78%（25/32）單個復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)在初始瘤床2.0cm內(nèi)，56%（18/32）孤立腫瘤復(fù)發(fā)出現(xiàn)在初始瘤床1.0cm內(nèi)。16%（5/32）復(fù)發(fā)出現(xiàn)在初始腫瘤床內(nèi)，7例（22%）復(fù)發(fā)出現(xiàn)在瘤床外2.0cm.到初始腫瘤邊緣的最大距離分別為2.2,2.2,2.2,2.5,2.6,2.9,3.5,and9.2cm目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點

EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫指南

EORTC治療靶區(qū)(EORTC22981/22961,26071/22072(Centric),26981–22981,andAVAglio研究)RTOG治療靶區(qū)

(RTOG0525,0825,0913,andAVAglio研究)第

1程

(60Gy/30f)GTV=術(shù)腔加任何殘存增強腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強掃描)CTV=GTV加2cm邊界*PTV=CTV加3–5mm邊界第

1程(46Gy/23f)GTV1=術(shù)腔加任何殘存增強腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強掃描)加周圍水腫(T2或

FLAIRMRI掃描的高密度信號)CTV1=GTV1加2cm邊界(如果周圍無水腫，CTV在腫瘤外擴2.5cm.）PTV1=CTV1加3–5mm邊界第2程（推量14Gy/7f)GTV2=術(shù)腔加任何殘存增強腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強掃描)CTV2=GTV2加2cm邊界PTV2=CTV2加3–5mm邊界*22981/22961研究允許外擴邊界最多達3cm,26981–22981研究外擴1.5cm目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫指南PFS和OS無差別兩程治療技術(shù)的靶區(qū)大腦受量高，認(rèn)知能力受損危險性大單靶區(qū)方法只需要一個計劃而更方便目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點StuppR,HegiME,GorliaT,etal.CilengitidecombinedwithstandardtreatmentforpatientswithnewlydiagnosedglioblastomawithmethylatedMGMTpromoter(CENTRICEORTC26071–22072study):amulticentre,randomised,open-label,phase3trial.LancetOncol2014;15:1100–8.目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點記憶指數(shù)與放療后時間GregorA,CullA,TraynorE,StewartM,LanderF,LoveS.Neuropsychometricevaluationoflong-termsurvivorsofadultbraintumours:relationshipwithtumourandtreatmentparameters.RadiotherOncol1996;41:55–9目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點做MRI時間術(shù)后MRI與定位CT的融合是準(zhǔn)確定義及勾畫靶區(qū)的需要.術(shù)后早期MRI掃描(e.g.,48h內(nèi))可以用于評價是否有術(shù)后殘存腫瘤及腫瘤范圍

但如果單純采用這個圖像，因為腦移位及潛在的腫瘤

再生長，可能低估了病灶范圍理想的MRI時間應(yīng)該是定位CT2周以內(nèi)，通常采用薄層(3mmorless)T1增強及FLAIR序列目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點勾畫要點1對于肉眼切除腫瘤，GTV應(yīng)包括手術(shù)后殘腔（如果有）加上T1增強MRI圖像上的殘存腫瘤，不包括瘤周水腫通常GTV應(yīng)該包括所有術(shù)后增強區(qū)域，但某些術(shù)后梗塞或膠質(zhì)增生也可能增強；對比定位MRI與術(shù)前MRI和術(shù)后MRI彌散加權(quán)影像(DWI)有助于區(qū)分術(shù)后血管改變與殘存腫瘤繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的非增強區(qū)可能是腫瘤的一部份；這種情況下，GTV應(yīng)該包括增強的腫瘤及T2/FLAIR中的高信號區(qū)目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點勾畫要點2CTV應(yīng)該在GTV外擴以包括微浸潤根據(jù)對復(fù)發(fā)模式及腫瘤浸潤的研究，推薦在腫瘤可能沿白質(zhì)束播散的各個方向外擴20mm解剖邊界方向適當(dāng)減少，如腦室(5mm),大腦鐮(5mm),小腦幕(5mm),視路/視交叉和腦干(0mm)，顱骨（骨窗上0mm）雖然有些報導(dǎo)建議CTV應(yīng)該包括瘤周水腫的全部異常T2/FLAIRMRI區(qū)域，但無確切數(shù)據(jù)支持會影響療效要包括高信號區(qū)時，特別是低級別腫瘤，應(yīng)比較T2和FLAIR序列，如果FLAIR大于T2勾畫的靶區(qū)，推薦勾畫異常的FLAIR信號目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點勾畫要點3區(qū)分水腫與殘存腫瘤是有困難的對于繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，較低級別腫瘤的病史、IDH1突變或動態(tài)磁敏感增強灌注成像的腦血容量率增加都提示FLAIR高信號區(qū)是腫瘤的概率增加目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點Organsatrisk危及器官

應(yīng)勾畫-視神經(jīng)、視交叉、眼、晶體、腦、腦干等危及器官其他OARs（相對OARs）包括耳蝸、淚腺、垂體和下丘腦，有些腫瘤學(xué)家為了減少這些器官劑量而妥協(xié)PTV劑量當(dāng)腫瘤位于允許保護這些器官而不用減少PTV劑量的區(qū)域時，有些放射腫瘤醫(yī)師也會勾畫對側(cè)海馬，但是目前沒有充足的證據(jù)支持推薦保護海馬Scoccianti和他的同事詳細(xì)報導(dǎo)了勾畫問題

目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點

表2GBM患者的OAR定義和劑量限制根據(jù)臨床條件個體化修改

OAR如果在MRI圖像上勾畫，通常要在CT上復(fù)核以防錯位目的腦干枕骨大孔到視束通過中腦外側(cè)點（這個上界是人為的但容易定義和確保一致性）。另外，為了一致性，應(yīng)該包括四疊體（頂蓋）板D≤54Gy[28]1–10cc<59Gy(外周)[28]視交叉位于前床突后上方，并沿蝶鞍后上方走行，為了保持一致性，前、后肢應(yīng)外擴5毫米以包括前方的視神經(jīng)起始段和后方的視束。因為視交叉在頭尾方向上厚度大約3mm，有時只能看到一層。通常在冠狀面上最容易辨認(rèn)Dmax<55Gy[28]耳蝸正好位于內(nèi)耳的前外側(cè)面。CT骨窗上最容易辨認(rèn)，是骨質(zhì)中4-6mm的小洞。勾畫3層，否則會因為太小使得計劃的劑量算法無法執(zhí)行最好是一側(cè)平均劑量<45Gy[33]眼球應(yīng)該勾畫包括角膜、鞏膜在內(nèi)的整個眼球的外輪廓。黃斑位于與晶體相對的位置黃斑

<45Gy[34]淚腺淚腺可能是看不到的（有時是不可能的?。麄兾挥谘矍虻耐馍戏?，下界位于眼球（軸向）的赤道且向上環(huán)繞約30度（即面對患者，左眼從1到3點位置而右眼從9到11點的位置）。它們位于（冠狀）眼球赤道前面。PTV劑量不用因眼球劑量限值妥協(xié)Dmax<40Gy[21]晶體

通常在CT掃描中容易發(fā)現(xiàn)。然而，因為白內(nèi)障很容易治療，PTV劑量不用因晶體劑量限值妥協(xié)理想地

<6Gy最大

10Gy[21]視神經(jīng)從眼球的后方到視交叉穿過視神經(jīng)管進入顱前窩，下至前床突。為了確定經(jīng)過眼眶的精確路徑，可以切換到骨窗，確定它們與視交叉連接。在矢狀位檢查該結(jié)構(gòu)有助于確定勾畫的結(jié)構(gòu)不是眼外肌Dmax≤54Gy[19]Dmax<55Gy[28]垂體

體于蝶鞍內(nèi)，視交叉位于垂體柄的前上方。因為垂體功能低下容易治療，PTV劑量從未因垂體劑量限值妥協(xié)Dmax<50Gy[32]*多數(shù)方案允許同側(cè)耳蝸接受60Gy而不是降低劑量目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點ScocciantiS,DettiB,GaddaD,etal.Organsatriskinthebrainandtheirdose-constraintsinadultsandinchildren:aradiationoncologist’sguidefordelineationineverydaypractice.RadiotherOncol2015;114:230–8目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點PTVmarginconcepts

目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點

Treatmenttechnique

治療技術(shù)

雖然3D-CRT仍然是多數(shù)GBM的標(biāo)準(zhǔn)，但是在某些部位和因體積或空間上有難度的腫瘤中IMRT/VMAT的應(yīng)用越來越多腫瘤較小、球形，位于額葉和/或頂葉時3D-CRT通常是足夠的，而IMRT/VMAT可以出色地解決鄰近腦干或眼眶或形狀不規(guī)則的腫瘤（如顳葉、島葉）VMAT的適形性與IMRT相似但治療和計劃更迅速而比IMRT更常用目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點GBM的GTV和CTV靶區(qū)勾畫并不受照射技術(shù)(3D-CRT,IMRT或VMAT)、分割類型（標(biāo)準(zhǔn)或低分割）或是否同步化療的影響目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點雖然大部份患者可以用短程姑息3D-CRT放療，但是越來越多人認(rèn)識到完（次）全切除后高劑量化放療的亞組可以延長生存這部份存在長期認(rèn)知功能放射性神經(jīng)毒性風(fēng)險的患者，可能會從IMRT技術(shù)獲益的，該技術(shù)可降低高（生物）劑量區(qū)，并在危及結(jié)構(gòu)附近實現(xiàn)陡峭的劑量梯度已有多個VMAT技術(shù)應(yīng)用于臨床，可以達到高劑量并提高了治療速度目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點計劃細(xì)節(jié)

放療處方劑量根據(jù)ＩＣＲＵ指南(ICRU50&62號報告)等中心處于100%，確保95％的等劑量表面覆蓋為滿足重要ＯＡＲs(如.腦干和視交叉)限量ＰＴＶ可能需要妥協(xié)而出現(xiàn)局部低劑量OAR的劑量應(yīng)該遵循QUANTECDVH參數(shù)的推薦(見表2)關(guān)于IMRT/VMAT的特殊計劃問題已超出本指南的內(nèi)容，因而我們參照ICRU83號文件

目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點分次量

對于有適應(yīng)癥較年輕患者，60Gy/30次每次2Gy同步每日ＴＭＺ口服的分次方案是金標(biāo)準(zhǔn)對于老年患者(>70歲)或行為能力狀態(tài)差者(KPS<70)低分割方案是合適的，比如40Gy/15次，每次2.67Gy或34Gy分10次，每次3.4Gy，根據(jù)II期數(shù)據(jù)，在ＵＫ和其他歐洲國家經(jīng)常采用總量30Gy每次5/6Gy每天交替照射在Scandinavian的研究中老年患者采用6周照射60G的療效優(yōu)于采用短療程低分割方案目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點結(jié)論

更準(zhǔn)確而精細(xì)的ＧＢＭ靶區(qū)勾畫有助于提高標(biāo)準(zhǔn)化和一致性(見圖1例子和圖２流程)當(dāng)前，許多勾畫技術(shù)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的，多數(shù)來自實踐共識因為認(rèn)識到ＧＢＭ患者靶區(qū)勾畫有一系列方法，ＡＣＲＯＰ指南委員會提出以下實用流程目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于二十二點大腦鐮（5mm）（