高血壓藥物治療

高血壓藥物治療第1頁/共61頁內容提要降壓治療的依據、目的、目標藥物治療策略、原則藥物分類與選擇第2頁/共61頁高血壓藥物治療的依據收縮壓每降低10mmHg或舒張壓每降低5mmHg可使腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低40%和14%第3頁/共61頁高血壓治療的目的最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險。因此，應在治療高血壓的同時，干預所有其它的可逆性心血管危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當處理同時存在的各種臨床情況。

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一般高血壓患者，應將血壓降至140/90mmHg以下；

65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者一般可以將血壓降至130/80mmHg以下；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現降壓達標。血壓控制目標第5頁/共61頁內容提要降壓治療的依據、目的、目標藥物治療策略、原則藥物分類與選擇第6頁/共61頁降壓達標抗高血壓治療的臨床益處

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主要依賴于血壓降低本身。降壓達標并非越快越好。大多數高血壓患者，應根據病情在數周至數月內（而非數天）將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應慢一點。第7頁/共61頁高危、很高?；?級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療1級高血壓患者，可在生活方式干預數周后，血壓仍≥140/90mmHg時，再開始降壓藥物治療。

治療策略——何時開始服藥？

第8頁/共61頁降壓藥物應用的基本原則

長期治療原則個體化原則小劑量開始優(yōu)先選擇長效制劑聯合應用第9頁/共61頁長期治療原則

一般來說，高血壓病人需要終身服藥。對部分1、2級高血壓患者在較長時間理想降壓治療的基礎上，可以在醫(yī)生的指導下減量或逐漸停藥觀察。若血壓再次升高，必須恢復藥物治療。第10頁/共61頁個體化治療原則由于每位高血壓患者的具體情況都有所不同，其發(fā)病機理也不盡相同，對治療（藥物及非藥物療法）的反應也不一樣，因此在臨床治療的過程中必須分別對待，選擇最合適治療方法、藥物及劑量，以期獲得最佳療效。第11頁/共61頁

小劑量起始治療原則

先從小劑量開始，以減少不良反應降壓藥的不良反應為劑量依賴性的當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應和毒性可呈對數級增加。

應為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應降得最低。第12頁/共61頁

優(yōu)先選擇長效制劑原則

長效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險?？商岣呋颊咧委煹囊缽男裕?/p>

Greenberg匯總了26項臨床研究的結果：每日3次用藥與每日1次相比，堅持用藥的比例分別為52%和73%。第13頁/共61頁清晨血壓波動清晨高血壓的風險6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死（perh）卒中(n=1,167)心梗(n=2,999)Timeofday第14頁/共61頁優(yōu)化聯合治療原則藥物聯合通過不同的機制降壓

降壓療效

-不同類藥物的副作用可能相互抵消-不同峰效應時間的藥物聯合有可能延長降壓作用時間-聯合用藥一般只需小劑量

不良反應發(fā)生

第15頁/共61頁10mmHg法則(RuleofTENS)每加用一種藥物可使血壓降低10mmHgWeir,M.4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb2003.Seville,Spain單藥治療的血壓水平-10-20mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用1種藥物加用2種藥物LOT10mgLOT10mgB10mgB10mg第16頁/共61頁*IrebesartanDiabeticNephropathyTrial.?UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.?AppropriateBloodPressureControlinDiabetes.§ModificationofDietinRenalDisease.||HypertensionOptimalTreatment.?AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial.AdaptedfromLewisetal,NEnglJMed,2001;Bakrisetal,AmJKidneyDis,2000;Cushmanetal,

JClinHypertens,2002.大量研究表明需要兩個以上藥物聯合治療使血壓達標IDNT*UKPDS38?ABCD?MDRD§HOT||需要的降壓藥物數量3.63.32.82.732ALLHAT

?(≤135/85mmHg)(<85mmHg—diastolic)(<75mmHg—diastolic)(<92mmHg—meanarterialpressure)(<80mmHg—diastolic)(<140/90mmHg)第17頁/共61頁第18頁/共61頁聯合用藥的適應癥一種藥物達足量而血壓不能控制時；患者血壓高于目標血壓20/10mmHg；患者并存多種危險因素或疾?。蛔⒁馑幬飪r格，以保證患者有足夠的費用長期甚至終身服藥。第19頁/共61頁有效的藥物聯合應用

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利尿劑β－BACEIorARBCCB最有效亦最佳第20頁/共61頁高血壓合并左室肥厚:

ACEI/ARB+利尿劑，CCB+ACEI/ARB高血壓合并房顫:ARB/ACEI+β-受體阻滯劑高血壓合并心衰:

利尿劑+β-受體阻滯劑+ACEI/ARB

高血壓合并冠心病:β-受體阻滯劑+CCB+ACEI高血壓合并心梗:ACEI/ARB+β-受體阻滯劑高血壓合并心率快:

β-受體阻滯劑+CCB

高血壓合并代謝綜合癥:CCB+ACEI適合不同病人的聯合降壓方案（1）第21頁/共61頁高血壓腎病:

ACEI+ARB+CCB高血壓合并腦中風: CCB+利尿藥,CCB+ACEI,

ACEI/ARB+利尿藥高血壓合并糖尿病或動脈硬化:

ACEI/ARB+CCB

單純收縮期高血壓:

長效CCB+利尿藥

急進型高血壓:

CCB+ACEI/β-B+利尿藥

難治性高血壓:

利尿藥+CCB+

ACEI+β-B

必要時加α-B+醛固酮拮抗藥適合不同病人的聯合降壓方案（2）第22頁/共61頁內容提要降壓治療的目的、目標藥物治療原則降壓藥物分類與選擇第23頁/共61頁常用降壓藥簡介鈣通道阻滯劑利尿劑血管緊張素轉化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑b-受體阻滯劑a-受體阻滯劑其它復方制劑等第24頁/共61頁抗高血壓機理及副作用心臟射血容量血管收縮β受體阻滯劑利尿劑鈣拮抗劑、ACEI心動過緩離子紊亂低血壓心臟阻滯咳嗽第25頁/共61頁鈣通道阻滯劑（CCB）降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，降低阻力血管的收縮反應性。鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素Ⅱ和α1腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速而強力，降壓療效和降壓幅度相對較強，對糖脂代謝無影響。第26頁/共61頁CCB的分類二氫吡啶類：包括尼群地平、硝苯地平（拜新同、伲福達、心痛定）、氨氯地平（絡活喜、壓氏達、安內真）、非洛地平（波依定、康寶得維）等地平類藥物非二氫吡啶類：如地爾硫卓（合心爽）、如維拉帕米（異搏定）等第27頁/共61頁CCB臨床應用效應：降壓迅速、穩(wěn)定，可顯著降低腦卒中風險，可與其他4類藥聯合應用適應癥：中、重度高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。第28頁/共61頁-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收縮壓的變化（mmHg）總體起始收縮壓（mmHg）≥180130~139140~149150~159160~169170~179對各級高血壓，CCB均可高效達標

-14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒張壓的變化（mmHg）總體起始舒張壓（mmHg）≥11085~8990~9495~99100~104105~109ClinDrugInvestig2011;doi:10.2165/11588970-000000000-000001級2級3級1級2級3級第29頁/共61頁CCB——常見不良反應

頭痛、面紅、心悸、踝部水腫、牙齦增生、便秘

無絕對禁忌癥第30頁/共61頁利尿劑降壓作用機制：初期：排鈉利尿，減少血容量。長期：①動脈壁細胞內Na+↓，通過Na+-Ca++交換，使胞內Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應性↓②誘導動脈壁產生擴血管物質，如激肽和前列腺素等。第31頁/共61頁利尿劑臨床應用：服藥2～3周后達高峰。適用于輕、中度高血壓，尤其適用于鹽敏感性高血壓、老年人收縮期高血壓、心衰伴高血壓，利尿劑能增強其它降壓藥的療效。不良反應：電解質紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。第32頁/共61頁常用利尿劑高效：速尿（呋噻米）、丁氧苯酸（布美他尼）、托拉塞米（特蘇尼）中效：雙克（氫氯噻嗪）、氯噻酮弱效：螺內酯（安體舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利—

保鉀利尿劑吲達帕胺（壽比山、納催離）：具有利尿和鈣拮抗雙重作用第33頁/共61頁我國單純收縮期高血壓

ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全國高血壓抽樣調查資料

我國60歲及以上的人群中，單純性收縮高血壓患病率為21.5%

，占老年高血壓總人數的53.21%第34頁/共61頁StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.減少事件(%)總死亡403020100-13%(P=0.02)心血管死亡-18%(P=0.01)心血管事件-26%(P<0.0001)卒中-30%(P<0.0001)冠脈事件-23%

(P=0.001)老年單純收縮期高血壓薈萃分析

(三項研究薈萃：SHEP，Syst-Eur,Syst-China，15693個病人)治療ISH的臨床益處第35頁/共61頁CCB和利尿劑對ISH療效最好051015ACEI

阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHg第36頁/共61頁降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強，在3～4周時達最大作用。限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。血管緊張素轉化酶抑制劑：ACEI

第37頁/共61頁臨床應用：(1)適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快；(2)長期應用不易引起電解質紊亂和脂質代謝障礙；(3)防止和逆轉高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大；尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者ACEI臨床應用第38頁/共61頁常用ACEI卡托普利（開博通）captopril、依那普利（依蘇）enalapril、福辛普利（蒙諾）Fosinopril、貝那普利（洛汀新）Benazapril、培哚普利（雅施達）perindopril、賴諾普利（捷賜瑞）lysinopril等。第39頁/共61頁副作用：低血壓、咳嗽、高血鉀、對胎兒的影響以及皮疹禁用：高血鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄第40頁/共61頁第41頁/共61頁機制：阻滯血管緊張素Ⅱ受體，阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細胞增生效應、適應癥和禁忌癥：與ACEI相同，但較少引起咳嗽血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB)第42頁/共61頁常用ARB氯沙坦（科素亞）、海捷亞厄貝沙坦（安博維）、安博諾纈沙坦(代文)、復代文坎地沙坦替米沙坦奧美沙坦等第43頁/共61頁機制:負性肌力、負性頻率作用，使心排量降低;

抑制腎素釋放、阻滯交感神經釋放神經遞質效應：作用緩慢，1-2周起作用β受體阻滯劑第44頁/共61頁β受體阻斷劑β阻滯劑特別適用于：伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。

不良反應：疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝

第45頁/共61頁常用β受體阻斷劑非選擇性β受體阻斷劑，如普萘洛爾（心得安）、噻嗎洛爾；選擇性β1受體阻斷劑，如美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻）；第46頁/共61頁禁忌：支氣管哮喘，嚴重竇性心動過緩，高度房室傳導阻滯慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用第47頁/共61頁β受體阻斷劑的撤藥綜合征

長期應用者突然停藥可發(fā)生反跳現象，原有的癥狀加重或出現新的表現，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，第48頁/共61頁機制：阻滯α受體，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用效應：降壓作用明確,對電解質、糖代謝和尿酸的排泄沒有影響，并可改善前列腺增生癥狀α受體阻滯劑第49頁/共61頁受體阻滯劑適應癥：單藥治療主要用于輕、中度高血壓或腎性高血壓,尤其適用于伴有前列腺肥大的高血壓病人主要不良反應為體位性低血壓，老年人服用時尤其應該注意這一點。第50頁/共61頁常用受體阻滯劑鹽酸特拉唑嗪（高特靈）鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（哈樂）甲磺酸多沙唑嗪（可多華）等第51頁/共61頁-

阻滯劑同時阻滯及受體，代表藥物：拉貝洛爾 、卡維地洛拉貝洛爾用于各種類型的高血壓急癥，如高血壓危象、嗜鉻細胞瘤危象、先兆子癇、高血壓腦病，亦可用于麻醉中控制血壓。副作用：體位性低血壓，支氣管痙攣第52頁/共61頁中樞作用藥物通過耗竭周圍交感神經末梢的腎上腺素，及其他組織中的兒茶酚胺達到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經系統(tǒng)的作用，代表藥物：利血平，可樂定第53頁/共61頁利