高血壓診治新進(jìn)展研究生

高血壓診治新進(jìn)展研究生第1頁(yè)/共164頁(yè)2概述

高血壓病是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、而隱蔽最深的一種心血管疾病。在我國(guó)和世界大部分地區(qū)都是常見(jiàn)病、多發(fā)病，是目前造成人類(lèi)心腦血管疾病死亡的主要原因之一。第2頁(yè)/共164頁(yè)3概述

我國(guó)是高血壓病患病率很高的大國(guó)，據(jù)近年調(diào)查分析患病率已高達(dá)11.3%以上。全國(guó)高血壓病總?cè)藬?shù)已達(dá)1.6億以上，且每年以新發(fā)350萬(wàn)的速度遞增。其造成的靶器官損害如腦中風(fēng)以每年500～600萬(wàn)的速度發(fā)展，已躍居我國(guó)心血管病死亡病因的前列。第3頁(yè)/共164頁(yè)4

高血壓的三高

患病率高致殘率高致死率高第4頁(yè)/共164頁(yè)5高血壓的三低1991年（%）2002年（%）知曉率26.630.2治療率12.224.7控制率2.96.1

第5頁(yè)/共164頁(yè)6中美兩國(guó)高血壓知曉率、治療率

控制率的比較美國(guó)NHANESI1976-80美國(guó)NHANESII1988-91中國(guó)高血壓調(diào)查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%

3%

中國(guó)高血壓調(diào)查200430.2%24.7%

6.1%第6頁(yè)/共164頁(yè)7

我國(guó)高血壓防治的基礎(chǔ)、策略和任務(wù)

過(guò)去40年我國(guó)高血壓防治工作的回顧

1959、1979、1991三次血壓普查。

1969年阜外醫(yī)院在首鋼建立第一個(gè)人群防治基地。

MONICA（WHO）

STONE上海硝苯地平降壓治療臨床試驗(yàn)

Syst-China中國(guó)老年單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)

PATS卒中后降壓治療臨床試驗(yàn)

我們的對(duì)策和任務(wù)：

積極治療高血壓病人的同時(shí)大力開(kāi)展一級(jí)預(yù)防，努力提高高血壓的知曉率、治療率、控制率。第7頁(yè)/共164頁(yè)8定義

高血壓是以動(dòng)脈收縮壓（SBP）和/或舒張壓（DBP）升高為特征的臨床綜合癥，可伴有心、腦、腎和血管等器官器質(zhì)性損害.第8頁(yè)/共164頁(yè)9WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義

未服抗高血壓藥物情況下測(cè)量?jī)傻饺畏峭昭獕?符合SBP≥140mmHgDBP≥90mmHg即可診斷為高血壓。服抗高血壓藥物情況下有高血壓病史,正服藥治療,雖血壓控制正常,也可診斷為高血壓。第9頁(yè)/共164頁(yè)10防治高血壓的重要性

在于它是常見(jiàn)病，又是冠心病、腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。因此，降壓的同時(shí)，必須控制檢測(cè)出的其他危險(xiǎn)因素。第10頁(yè)/共164頁(yè)11分類(lèi)

原發(fā)性高血壓：病因不明，又稱(chēng)高血壓病，占95%

繼發(fā)性高血壓：病因明確，又稱(chēng)癥狀性高血壓，占5%第11頁(yè)/共164頁(yè)12診斷標(biāo)準(zhǔn)

制定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù):人群中動(dòng)脈血壓的水平呈連續(xù)性分布,其絕對(duì)血壓水平隨年齡、性別、種族和其它因素而有差別。即動(dòng)脈血壓隨年齡而升高，所以，很難在正常血壓和高血壓之間劃一明確的分界線。從理論上講，分界點(diǎn)的確定是人為的，但從臨床角度看，這個(gè)點(diǎn)應(yīng)該是能區(qū)別“有病”和“無(wú)病”的最佳點(diǎn)。因此，高血壓的任何一個(gè)定義都有是從血壓讀數(shù)的連續(xù)分布中人為選定的一個(gè)閾值，目前，我國(guó)采用WHO標(biāo)準(zhǔn)。第12頁(yè)/共164頁(yè)13高血壓防治指南——與時(shí)俱進(jìn)新的高血壓治療指南JNC-7(2003.5.)WHO/ISH(2004.4)中國(guó)高血壓防治指南(2004.9)BSH(2006.6)CSH（2007.1）ESH/ESC(2007.6)7第13頁(yè)/共164頁(yè)14我國(guó)高血壓標(biāo)準(zhǔn)修訂歷史第一次于1959年于西安心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上討論確定.第二次于1964年于蘭州召開(kāi)的心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議確定。第三次于1974年在北京高血壓普查工作會(huì)議中，基本上是以DBP＞90mmHg，或SBP＞140mmHg，而SBP按不同年齡超過(guò)其標(biāo)準(zhǔn)，列為血壓升高或高血壓。第四次于1979年在鄭州召開(kāi)的心血管病流行病學(xué)及人群防治工作1979～1985年規(guī)劃時(shí)，又對(duì)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，基本上同WHO的標(biāo)準(zhǔn)。1985年出版的全國(guó)高等到醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材提出，我國(guó)應(yīng)實(shí)行WHO的標(biāo)準(zhǔn)。

第14頁(yè)/共164頁(yè)151999年中國(guó)高血壓防治指南1999年10月中國(guó)高血壓同盟發(fā)表了中國(guó)高血壓防治指南高血壓標(biāo)準(zhǔn)：即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓。根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步分為高血壓1，2，3級(jí)。第15頁(yè)/共164頁(yè)162003JNC7血壓分類(lèi)(4分法)正常<120和<80高血壓前期120～139或80～891期高血壓140～159或90～992期高血壓>160或>100血壓分類(lèi)

收縮壓mmHg舒張壓mmHg第16頁(yè)/共164頁(yè)172003ESC/ESH血壓分類(lèi)(7分法)類(lèi)別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120－12980－84正常高值血壓130－13985－89I級(jí)高血壓（輕度）140－15990－99II級(jí)高血壓（中度）160－179100－109III級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90非同日反復(fù)血壓測(cè)量第17頁(yè)/共164頁(yè)182004中國(guó)高血壓分類(lèi)（六分法）類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。第18頁(yè)/共164頁(yè)19《2007年歐洲高血壓防治指南》血壓分級(jí)分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891級(jí)高血壓140-15990-992級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓(ISH)≥140<90當(dāng)SBP和DBP處于不同水平時(shí)，以更高的血壓級(jí)別作為總心血管危險(xiǎn)的定量和治療的依據(jù)

ISH應(yīng)根據(jù)同樣血壓水平分為1、2、3級(jí)，舒張期低血壓是另一危險(xiǎn)因素高血壓病的治療應(yīng)兼顧控制血壓和降低總心血管危險(xiǎn)兩個(gè)方面GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.正常血壓正常高值第19頁(yè)/共164頁(yè)20

中國(guó)、歐洲、美國(guó)血壓分類(lèi)

SBPDBP歐洲指南中國(guó)JNC7

（2003）（2004）（2003）

________________________________________________________

<120<80理想正常正常

120-12980-84正常正常高值高血壓前期

130-13985-89正常高值正常高值高血壓前期

140-15990-991級(jí)高血壓（輕）1級(jí)高血壓（輕）1級(jí)高血壓

160-179100-1092級(jí)高血壓（中）2級(jí)高血壓（中）2級(jí)高血壓≥180≥1903級(jí)高血壓（重）3級(jí)高血壓（重）2級(jí)高血壓≥140＜90純收縮期高血壓純收縮期高血壓_________________________________________________________

注：中國(guó)高血壓指南2004，10發(fā)布修訂本，第20頁(yè)/共164頁(yè)21流行病學(xué)

我國(guó)高血壓流行狀況有以下幾個(gè)特點(diǎn)：地區(qū)差別：地區(qū)差別明顯，總的分布是北高南低，沿海高而內(nèi)地低。城鄉(xiāng)差別：城市居民高于農(nóng)村，北方高于南方。種族差異：藏族多于漢族。男女差別：我國(guó)高血壓的患病率及標(biāo)化率均女性高于男性，一般在35歲以前，男女差別不明顯，有時(shí)男性患病率高于女性，但35～40歲以后，女性患病率顯著高于男性。從防治并發(fā)癥的角度說(shuō)，在任何血壓水平，男性的絕對(duì)危險(xiǎn)性大于女性，男性并發(fā)癥的發(fā)生率是女性的2倍。第21頁(yè)/共164頁(yè)22病因

遺傳因素：①攣生子研究：②家系研究：③人群研究：④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究：第22頁(yè)/共164頁(yè)23遺傳因素：父母均為高血壓者，其子女得高血壓的概率是

45%；父母一方為高血壓者，其子女得高血壓的概率是

28%；父母血壓均正常者者，其子女得高血壓的概率是3%。第23頁(yè)/共164頁(yè)24病因

鈉：流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)人群中血壓水平及高血壓患病率與增加攝鹽量有關(guān)。攝鹽過(guò)多導(dǎo)致血壓升高主要發(fā)生在對(duì)鹽敏感的人中。多數(shù)報(bào)道在同一地區(qū)人群中血壓水平與攝入量并不相關(guān)。流行病學(xué)和臨床觀察提示鹽與高血壓密切相關(guān)第24頁(yè)/共164頁(yè)25病因鉀：攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)。酒：飲酒量與血壓呈線性相關(guān)。尤其是收縮壓。其他如膳食中的脂肪、蛋白質(zhì)、微量元素、酒精等對(duì)血壓影響目前尚不十分肯定，有待進(jìn)一步研究。第25頁(yè)/共164頁(yè)26病因

肥胖超重和肥胖與血壓呈正相關(guān)。肥胖引起血壓升高的機(jī)制可能與血容量及心排血量增加、腎素—血管緊張素系統(tǒng)活性增高、腎上腺能活性增加、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷等有關(guān)。第26頁(yè)/共164頁(yè)27病因職業(yè)與環(huán)境凡需要注意力高度集中、過(guò)度緊張的腦力勞動(dòng)、對(duì)視聽(tīng)覺(jué)過(guò)度刺激的工作環(huán)境均易使血壓升高。城市中高血壓的患病率高于農(nóng)村。

第27頁(yè)/共164頁(yè)28發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性高血壓的病因尚未闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。第28頁(yè)/共164頁(yè)29

發(fā)病機(jī)制

第一，高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病，而是一種非均質(zhì)異質(zhì)疾病的統(tǒng)稱(chēng)。在不同國(guó)家，民族，地區(qū)人群和個(gè)體之間，病因和發(fā)病機(jī)制是不盡相同的。第29頁(yè)/共164頁(yè)30發(fā)病機(jī)制

第二、高血壓是一種病程較長(zhǎng)，進(jìn)展較慢的的疾病，在形成、發(fā)展、和終末階段機(jī)制有較大的不同。可有始動(dòng)、維持和加速等幾種不同機(jī)制的參與不可能用單一發(fā)病機(jī)制來(lái)解釋。第30頁(yè)/共164頁(yè)31發(fā)病機(jī)制

第三、參與血壓正常調(diào)節(jié)的機(jī)制不等于就是高血壓的發(fā)病機(jī)制。第四，發(fā)病機(jī)制與高血壓引起的病生變化難以截然分開(kāi)。

第31頁(yè)/共164頁(yè)32發(fā)病機(jī)制

從血流動(dòng)力學(xué)角度，血壓升高主要以外周血管阻力升高為特征。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)腎臟鈉水潴留細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常第32頁(yè)/共164頁(yè)33發(fā)病機(jī)制

此外還有自身調(diào)節(jié)機(jī)制，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)和對(duì)高血壓的維持，可以起著重要作用。

1.容量、壓力調(diào)節(jié)機(jī)制

2.控制局部血流的自身調(diào)節(jié)機(jī)制。第33頁(yè)/共164頁(yè)34血壓的調(diào)節(jié)

交感神經(jīng)系統(tǒng)，RAS使血管收縮，而使總外周阻力升高，而前列腺素及緩激肽由可使血管擴(kuò)張，總外周阻力降低。因此，目前對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制的研究主要側(cè)重于總外周血管阻力改變的研究。第34頁(yè)/共164頁(yè)35RAAS與高血壓

腎臟缺血，腎小管內(nèi)液鈉濃度減少，血容量降低，低鉀血癥，利尿劑及精神緊張，寒冷,直立等可激活RAS。

第35頁(yè)/共164頁(yè)36RAAS與高血壓

根據(jù)腎素活性可分為高腎素、正常腎素和低腎素型。有人認(rèn)為低腎素型預(yù)后較好，高腎素型多見(jiàn)于年青人，適合應(yīng)用ACEI及β受體阻滯劑治療，而老年人腎素水平和交感神經(jīng)功能較低下，適于鈣拮抗劑和利尿劑治療。第36頁(yè)/共164頁(yè)37鈉與高血壓

流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，高鈉攝入可使血壓升高，而低鹽飲食可降低血壓。但是改變鈉鹽攝入并不能影響所有患者的血壓水平。第37頁(yè)/共164頁(yè)38發(fā)病機(jī)制

精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)：外在及內(nèi)在的不良刺激可使大腦功能紊亂（興奮、抑制失調(diào)），皮層下血管中樞失調(diào)，腎上腺機(jī)能活動(dòng)增加,使節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，使外周血管阻力升高，血壓升高。

血管內(nèi)皮功能異常胰島素抵抗

其它：肥胖、飲酒，低鉀攝入，體鎂減少等原因。第38頁(yè)/共164頁(yè)39病生

高血壓時(shí)，除了人們熟悉的心腦腎等靶器官改變外，這個(gè)征候群的新概念還包括神經(jīng)、體液、激素、和代謝異常。如血膽固醇升高，血小板機(jī)能亢進(jìn)、血液粘度增高，纖溶活性障礙、胰島素抵抗等。

第39頁(yè)/共164頁(yè)40病生

這些病生異常不是偶然巧合的與血壓升高合并存在，有些是血壓升高和循環(huán)負(fù)荷的后果，并與血壓升高構(gòu)成正反饋。有些異常與血壓異常同步出現(xiàn)，有些則與遺傳等并存。由于單純依靠降壓藥物治療，其效果并不令人滿意，近年來(lái)相當(dāng)重視與血壓同步出現(xiàn)或并存的一些病生異常。第40頁(yè)/共164頁(yè)41病理心腦腎視網(wǎng)膜第41頁(yè)/共164頁(yè)42臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥高血壓是一個(gè)長(zhǎng)期逐漸進(jìn)展的慢性疾病。高血壓最終導(dǎo)致心腦腎和血管病變，導(dǎo)致腦血管病、高血壓性心臟病及心力衰竭等嚴(yán)重威脅生命與健康的并發(fā)癥。在我國(guó)，高血壓的主要直接并發(fā)癥是腦血管疾病，尤其是腦出血，同時(shí)又是AS、冠心病、周?chē)鷦?dòng)脈栓塞性疾病的最主要的危險(xiǎn)因素之一。高血壓的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，起病方式大多緩慢漸進(jìn)，部分患者無(wú)癥狀，僅在偶測(cè)血壓或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。第42頁(yè)/共164頁(yè)43

一般常見(jiàn)癥狀

頭痛、頭脹、頸項(xiàng)板緊：多數(shù)發(fā)生在早、中期高血壓患者，與血壓高度有一定關(guān)聯(lián)，因高血壓性血管痙攣與擴(kuò)張有關(guān)。典型的高血壓性頭痛在血壓下降后即可消失。高血壓可以同時(shí)合并有其他原因的頭痛，這與血壓高度無(wú)關(guān)，例如精神焦慮性頭痛，更年期綜合征等頭痛。第43頁(yè)/共164頁(yè)44一般常見(jiàn)癥狀

頭暈、眩暈：屬中、后期高血壓，與腦部血流灌注不足有關(guān)，大多呈輕度持續(xù)性。突然發(fā)生的嚴(yán)重頭暈或眩暈可能是TIA、或過(guò)度降壓及體位性低血壓有關(guān)。第44頁(yè)/共164頁(yè)45一般常見(jiàn)癥狀

其他：失眠、乏力、鼻衄等，但一般很少成為主訴。高血壓后期的臨床表現(xiàn)與心腦腎功能不全或器官并發(fā)癥有關(guān)。第45頁(yè)/共164頁(yè)46一般常見(jiàn)體征

體檢時(shí)可聽(tīng)到主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀喇音。長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并或聞及第四心音。第46頁(yè)/共164頁(yè)47一般常見(jiàn)體征

高血壓病初期只是在精神緊張、情緒波動(dòng)后血壓暫時(shí)升高，隨后可恢復(fù)正常，以后血壓升高逐漸趨于明顯而持久，但一天之內(nèi)白天與夜間血壓水平仍可有明顯的差異。第47頁(yè)/共164頁(yè)48并發(fā)癥

血壓持久升高可有心腦腎血管等靶器官損害。心臟

左心室長(zhǎng)期面向高壓工作可致左心室肥厚、擴(kuò)大、最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。高血壓可促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展并使心肌耗氧量增加，可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。第48頁(yè)/共164頁(yè)49并發(fā)癥腦

長(zhǎng)期高血壓可形成小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。高血壓也促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。第49頁(yè)/共164頁(yè)50并發(fā)癥腎

長(zhǎng)期持久高血壓可致進(jìn)行性腎硬化，并可加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害，但腎衰竭并不常見(jiàn)。血管

除心、腦、腎、血管病變外，嚴(yán)重高血壓可促使形成主動(dòng)脈夾層并破裂，?？芍旅?。第50頁(yè)/共164頁(yè)51動(dòng)靜脈交叉壓迫第51頁(yè)/共164頁(yè)52出血第52頁(yè)/共164頁(yè)53出血第53頁(yè)/共164頁(yè)54惡性高血壓視乳頭水腫第54頁(yè)/共164頁(yè)55實(shí)驗(yàn)室檢查

為了原發(fā)性高血壓的診斷、了解靶器官的功能狀態(tài)并正確選擇治療藥物之目的，必須進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查：眼底檢查有助于對(duì)高血壓嚴(yán)重程度的了解。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。第55頁(yè)/共164頁(yè)56

2005年中國(guó)高血壓防治指南

診斷性評(píng)估包括三方面：

1.確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素

2.高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）

3.靶器官損害以及相關(guān)臨床情況第56頁(yè)/共164頁(yè)57

2005年中國(guó)高血壓防治指南診斷性評(píng)估血壓測(cè)量－－是診斷高血壓及評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要手段，主要用以下三種方法：

1.診所血壓2.自測(cè)血壓3.動(dòng)態(tài)血壓

24h平均值<130/80mmHg

白晝平均值<135/85mmHg

夜間平均值<125/75mmHg

夜間血壓值比白晝血壓均值低10-20%第57頁(yè)/共164頁(yè)58

2005年中國(guó)高血壓防治指南

血壓與心血管病危險(xiǎn)

高血壓的危險(xiǎn)分層

高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮：①有無(wú)其他危險(xiǎn)因素；②有無(wú)靶器官損害；③有無(wú)并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿??；

并根據(jù)我國(guó)高血壓人群的危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和確定治療方案．第58頁(yè)/共164頁(yè)59

血壓與心血管病危險(xiǎn)

心血管危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡大于60歲男性或絕經(jīng)后女性、心血管疾病家族史。靶器官損害及合并的臨床疾病包括：心臟疾病，腦血管疾病，腎臟疾病，周?chē)鷦?dòng)脈疾病，高血壓視網(wǎng)膜病變第59頁(yè)/共164頁(yè)60

高血壓危險(xiǎn)分層其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140－159或DBP90－992級(jí)高血壓SBP160－179DBP100－1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1－2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿病

第60頁(yè)/共164頁(yè)61高血壓危險(xiǎn)分層低危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，不伴有上列危險(xiǎn)因素，治療以改善生活方式為主，如6個(gè)月無(wú)效再給藥物治療。中度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過(guò)2個(gè)危險(xiǎn)因素者，治療除改善生活方式外，給予藥物治療。高度危險(xiǎn)組：高血壓1～2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素，必須藥物治療。極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)或高血壓1～2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者，必須盡快給予強(qiáng)化治療。第61頁(yè)/共164頁(yè)62心血管危險(xiǎn)因素

靶器官損害

關(guān)聯(lián)臨床狀況收縮壓和舒張壓水平（1－3級(jí)）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史

(一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖

(腹圍男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>18kg/m2C反應(yīng)蛋白1mg/dl左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動(dòng)圖：LVMI男

125，女

110g/m2）超聲顯示動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31）腦血管疾病(缺血性腦卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作)

心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭)

腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃177mol/L）糖尿?。嚎崭寡獫{葡萄糖>7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫第62頁(yè)/共164頁(yè)63

2007年歐洲高血壓指南：

不同的患者處于不同的危險(xiǎn)狀態(tài)GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.第63頁(yè)/共164頁(yè)64

中國(guó)新指南的特點(diǎn)與要點(diǎn)

第64頁(yè)/共164頁(yè)65中國(guó)最新的高血壓指南①去掉了理想血壓的界限，正常血壓前移至120/80mmHg；②保留正常高值血壓；③去掉了臨界高血壓檔次。與1999年中國(guó)高血壓指南相比中國(guó)高血壓指南更為簡(jiǎn)單，特別對(duì)正常高值血壓擴(kuò)展了血壓的范圍（120～139／80～89mmHg）保留并補(bǔ)充危險(xiǎn)分層(RF,TOD,DM,ACC)降壓目標(biāo)兼顧SBP/DBP強(qiáng)調(diào)SBP重要性，尤其老年。

第65頁(yè)/共164頁(yè)66中國(guó)最新的高血壓指南《指南》進(jìn)一步明確了高血壓的定義和分類(lèi)。提出對(duì)正常高值血壓（120-139/80-89mmHg）人群應(yīng)改善生活方式；指出應(yīng)對(duì)高血壓進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)分層，決定治療措施；強(qiáng)調(diào)高血壓患者應(yīng)自始自終堅(jiān)持非藥物療法，改變不良生活方式；強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期平穩(wěn)有效控制高血壓，提高降壓達(dá)標(biāo)率;指出降低高血壓患者的血壓水平是減少心腦血管病的關(guān)鍵。第66頁(yè)/共164頁(yè)67

指南的指導(dǎo)思想

降壓治療的效益首先來(lái)自降壓本身

不同藥物可能對(duì)一些特殊人效益更大

高血壓患者常伴有多種危險(xiǎn)因素，治療應(yīng)取決于總體危險(xiǎn)度而不僅是血壓水平第67頁(yè)/共164頁(yè)68

SBP/DBP/PP的再評(píng)價(jià)

收縮壓與舒張壓同樣重要，對(duì)于年齡超過(guò)50歲的患者，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管病危險(xiǎn)因素。老年人脈壓是心血管病發(fā)生預(yù)測(cè)因子。第68頁(yè)/共164頁(yè)69

對(duì)SBP的評(píng)價(jià)1.SBP↑，尤其>50歲者，較DBP更重要2.SBP控制較DBP更難,尤其ISH和老年一般控制率DBP90%，SBP<60%3.JNC7降壓目標(biāo)基本是SBP4.SBP增加20mmHg，DBP增10mmHg，

CVD增加1倍第69頁(yè)/共164頁(yè)702007歐洲高血壓指南新觀點(diǎn)第70頁(yè)/共164頁(yè)71歐洲高血壓指南，是目前世界上兩個(gè)最權(quán)威的高血壓防治指南之一

新版歐洲高血壓指南有3點(diǎn)值得中國(guó)借鑒。其一，防治高血壓不僅要針對(duì)高血壓本身，而且要針對(duì)吸煙、肥胖、血脂異常等引發(fā)高血壓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，教育公眾糾正不良生活方式，著重預(yù)防高血壓的發(fā)生和保護(hù)心、腦、腎等靶器官，杜絕或減少心梗、腦卒中等心血管終點(diǎn)事件。第71頁(yè)/共164頁(yè)72歐洲高血壓指南，是目前世界上兩個(gè)最權(quán)威的高血壓防治指南之一

其二、通過(guò)選用不同的藥物治療策略，達(dá)到全面干預(yù)危險(xiǎn)因素的治療目標(biāo)。新版歐洲指南首次明確了140/90毫米汞柱的基本降壓目標(biāo)。依據(jù)多種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，該指南充分肯定了血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類(lèi)藥物的臨床地位，并強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥對(duì)高?；颊哌M(jìn)行有效二級(jí)預(yù)防的價(jià)值。第72頁(yè)/共164頁(yè)73歐洲高血壓指南，是目前世界上兩個(gè)最權(quán)威的高血壓防治指南之一

其三、該指南的成功修訂和發(fā)布，顯示了歐洲各國(guó)科學(xué)家的分工協(xié)作十分到位，很值得中國(guó)同行學(xué)習(xí)借鑒。該指南還顯示，在高血壓的一級(jí)預(yù)防中，臨床醫(yī)生大有可為。第73頁(yè)/共164頁(yè)742007歐洲高血壓指南

2007ESC/ESH新指南繼續(xù)推薦在以下情況下應(yīng)考慮進(jìn)行ABPM檢查：診室血壓差異較大、患者總體心血管危險(xiǎn)性低但診室血壓很高、家庭自測(cè)血壓與診室血壓有明顯的差異、藥物治療反應(yīng)差,懷疑患者存在低血壓（尤其的老年和糖尿病者）、以及孕婦高血壓（可疑先兆子癇）。

第74頁(yè)/共164頁(yè)752007歐洲高血壓指南2007ESC/ESH新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于高血壓的診斷和治療，盡管應(yīng)以診室血壓為主要參考，但24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）在高血壓患者更能夠預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件的危險(xiǎn)性。第75頁(yè)/共164頁(yè)762007歐洲高血壓指南

2007ESC/ESH新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)鼓勵(lì)患者在家里自測(cè)血壓，認(rèn)為家庭自測(cè)血壓能夠提供更多的有關(guān)降壓藥物谷濃度時(shí)血壓控制的情況，以及給藥間隔期間血壓控制的情況，可以提供有關(guān)患者治療依從性的信息，了解測(cè)量技術(shù)的可靠性和動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)的測(cè)量環(huán)境等等?？梢愿鶕?jù)患者在家庭的自測(cè)血壓引導(dǎo)患者進(jìn)行治療方案的自我調(diào)整，以提高降壓治療的效果。第76頁(yè)/共164頁(yè)772007歐洲高血壓指南

與2003年歐洲高血壓指南相比2007ESC/ESH新指南在影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素方面增加了代謝綜合征，對(duì)存在以下5個(gè)危險(xiǎn)因素中的3個(gè)，即可診斷代謝綜合征：

BP≥130/85mmHg、

HDL-C降低甘油三酯升高空腹血糖升高和腹型肥胖。第77頁(yè)/共164頁(yè)782007歐洲高血壓指南2007ESC/ESH新指南在羅列的影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素中取消了C反應(yīng)蛋白這一指標(biāo)，主要是因?yàn)橹两袢匀蝗狈?/p>

C反應(yīng)蛋白與高血壓發(fā)病和病情進(jìn)展相關(guān)的確切證據(jù)第78頁(yè)/共164頁(yè)79高血壓診斷注意事項(xiàng)

在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過(guò)兩次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。第79頁(yè)/共164頁(yè)802.1歐洲高血壓指南2003

（血壓水平為正常高值）

SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層

藥物治療

藥物治療

密切監(jiān)測(cè)

無(wú)需干預(yù)極高危高危中危低危第80頁(yè)/共164頁(yè)812.2歐洲高血壓指南2003（血壓水平為I-II級(jí)高血壓）SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層

極高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測(cè)

及時(shí)藥物治療

及時(shí)藥物治療

監(jiān)測(cè)3個(gè)月

監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月SBP140-159

BP140/90DBP90-99考慮藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測(cè)第81頁(yè)/共164頁(yè)822.3歐洲高血壓指南2003（血壓水平III級(jí)高血壓）SBP180或DBP110mmHg

立即藥物治療其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病極高危高危第82頁(yè)/共164頁(yè)83老年人高血壓

年齡為60歲，血壓持續(xù)升高或非同日3次血壓超過(guò)高血壓標(biāo)準(zhǔn)者，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)為40～50%（老年人中），其中一半為純收縮期高血壓。

歐美國(guó)家一般以≥65歲為老年的界限。

第83頁(yè)/共164頁(yè)84老年人高血壓的臨床特征

血壓波動(dòng)大：老年人高血壓，無(wú)論其收縮壓還是舒張壓，以及脈壓，均比年輕患者有較大的波動(dòng)。其原因：①血壓的波動(dòng)與血壓的高度密切相關(guān)，②老年人壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退。第84頁(yè)/共164頁(yè)85老年人高血壓的臨床特征

體位性高血壓此在老年人中較常見(jiàn)，尤其在降壓治療過(guò)程中。這也與壓力感受器敏感性降低有關(guān)。老年人高血壓不能承受急劇的血壓下降。由于壓力感受器難以迅速調(diào)整或建立新的工作閾值，故應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)大幅度降低血壓，因此必須經(jīng)常注意測(cè)量立位血壓。第85頁(yè)/共164頁(yè)86老年人高血壓的臨床特征

容易誘發(fā)心力衰竭：由于以收縮壓升高為主，加重左室后負(fù)荷及心臟做功，使心肌肥厚以及心臟收縮與舒張功能受損明顯，故容易誘發(fā)心力衰竭。第86頁(yè)/共164頁(yè)87

老年高血壓（中國(guó)2004）1.老人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。2.注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。3.老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需多藥合用。大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均已明確，各年齡段（<80歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ACE-I等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。4.對(duì)老年人SBP<150mmHg。第87頁(yè)/共164頁(yè)88

高血壓并發(fā)癥心腦腎視網(wǎng)膜第88頁(yè)/共164頁(yè)89

中風(fēng)冠心病心衰周?chē)懿∽兘K末期腎病死亡率致殘率BP

高血壓并發(fā)癥第89頁(yè)/共164頁(yè)90

降壓對(duì)腦卒中的影響在東亞人群舒張壓每下降5－6mmHg，腦卒中發(fā)病減少44-50％。對(duì)腦出血的作用略強(qiáng)于對(duì)腦梗塞的作用。在西方人群舒張壓每下降5－6mmHg，腦卒中發(fā)病減少35-40％。第90頁(yè)/共164頁(yè)91

降壓對(duì)冠心病的影響高血壓與冠心病事件之間呈正相關(guān)關(guān)系。

--是連續(xù)的，不存在一個(gè)低限。

--獨(dú)立于其它危險(xiǎn)因素的作用。對(duì)冠心病的作用強(qiáng)度約為對(duì)腦卒中的2/3。

--如果舒張壓每下降5mmHg，可使腦卒中發(fā)病減少44%，冠心病減少27%。第91頁(yè)/共164頁(yè)92

降壓對(duì)心力衰竭和腎臟疾病的影響與沒(méi)有高血壓病史者相比，有高血壓史者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)至少增加6倍。臨床試驗(yàn)薈萃分析表明：降壓治療可以減少50%的充血性心力衰竭。高血壓在美國(guó)是導(dǎo)致腎衰的第一位死因，約占所有腎衰死亡的15-20%。舒張壓每降低5mmHg，發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)至少降低1/4。第92頁(yè)/共164頁(yè)93高血壓診斷

高血壓診斷：≥140/90mmHg，測(cè)三次非同日血壓，至少有兩次超過(guò)上述值。病因診斷：排除斷發(fā)性高血壓，方可診斷為原發(fā)性高血壓。第93頁(yè)/共164頁(yè)94鑒別診斷

大體來(lái)說(shuō)，繼發(fā)性高血壓占全部高血壓的5～10%，但就我國(guó)資歷料而言，1986年阜外和首鋼職工醫(yī)院所進(jìn)行的在基層高血壓人群聯(lián)合調(diào)查中，繼發(fā)性高血壓僅占1.1%。另有資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)繼發(fā)性高血壓占成人高血壓的比例依次為：腎實(shí)質(zhì)性高血壓2～4%，腎血管性高血壓占2%，腎上腺性高血壓占1%?？梢钥隙ǎS著科學(xué)的進(jìn)步，繼發(fā)性高血壓會(huì)逐漸發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓會(huì)逐漸減少。第94頁(yè)/共164頁(yè)95

治療和控制高血壓的目的

積極地治療和控制高血壓，并不僅僅在于減少高血壓的直接危害，更重要的在于通過(guò)控制血壓達(dá)到一個(gè)平穩(wěn)的較低水平來(lái)預(yù)防和減少心血管疾病的發(fā)生，減少其間接危害。第95頁(yè)/共164頁(yè)96抗高血壓治療降低心血管事件以事件為指標(biāo)以血壓為指標(biāo)

血壓測(cè)值是我們估計(jì)事件風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)價(jià)療效的替代指標(biāo)，而非目的！第96頁(yè)/共164頁(yè)97降壓的益處

平均降低

卒中發(fā)生率 35–40%

心肌梗死 20–25%

心力衰竭 50%第97頁(yè)/共164頁(yè)98

高血壓治療

決定治療因素:CVD總危險(xiǎn),SBP/DBP

治療原則：改變不良生活方式控制并存危險(xiǎn)因素及早開(kāi)始治療力求治療達(dá)標(biāo)第98頁(yè)/共164頁(yè)99

2005年中國(guó)高血壓指南

治療目標(biāo)<140/90mmHg

老年人SBP<150mmHg

糖尿病或腎病者<130/80mmHg第99頁(yè)/共164頁(yè)100

重視血壓輕度升高的人美國(guó)MRFIT研究資料：SBP水平 冠心病的超額死亡構(gòu)成140～159mmHg 43%160～179mmHg 17%180mmHg 7%對(duì)策：1999WHO/ISH指南：凡血壓140/90mmHg，均應(yīng)開(kāi)始使用非藥物干預(yù)措施。2003美國(guó)JNC7：凡血壓120～139/80～89mmHg，均應(yīng)開(kāi)始使用非藥物干預(yù)措施。第100頁(yè)/共164頁(yè)101

治療步驟1.對(duì)高危和極高危高血壓病人，于數(shù)天內(nèi)復(fù)查其血壓明確診斷后，即開(kāi)始藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)改善生活方式，控制其他危險(xiǎn)因素及有關(guān)疾病。第101頁(yè)/共164頁(yè)102治療步驟2.對(duì)低危和中危高血壓病人，先采取加強(qiáng)的改善生活方式措施至少3個(gè)月，臨測(cè)血壓和積極控制其他危險(xiǎn)因素，如仍未達(dá)到目標(biāo)血壓（低危組：血壓≥150/95；中危組：血壓≥140/90）應(yīng)開(kāi)始藥物治療。第102頁(yè)/共164頁(yè)103治療步驟

3.對(duì)于低危組中的臨界高血壓，也可在病人的合作下采用長(zhǎng)期的非藥物治療來(lái)降低血壓和減少心血管事件的危險(xiǎn)。第103頁(yè)/共164頁(yè)104治療步驟

4.對(duì)于伴有糖尿病和/或腎功能不全者，即使血壓在正常偏高的范圍，也應(yīng)及早開(kāi)始積極的降壓藥物治療。

5.近年來(lái)許多臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，對(duì)老年人的單純收縮期高血壓進(jìn)行積極的治療也能減少心、腦血管事件，不僅是必要的，也是可行的。第104頁(yè)/共164頁(yè)105

防治高血壓的非藥物措施減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)保持樂(lè)觀心態(tài)提高應(yīng)激能力戒煙,限酒

第105頁(yè)/共164頁(yè)106一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)降低鈉鹽攝入量，6克/天以下；控制或降低體重，BMI<24Kg/m2；限酒（白酒<1兩）；保持心情舒暢；控制其他心血管病危險(xiǎn)因素，如戒煙，調(diào)整血脂異常等。第106頁(yè)/共164頁(yè)107改善不合理的生活方式是治療高血壓

的重要手段

對(duì)于輕型高血壓患者，通過(guò)改善生活方式就可能使血壓降到正常水平。對(duì)于中、重度高血壓患者，改善生活方式作為有效治療手段，還可以減少藥物用量，從而降低藥物的副作用。第107頁(yè)/共164頁(yè)108

每天鹽的攝入少于6g

腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低24%

IHD的風(fēng)險(xiǎn)降低18%

中國(guó)假設(shè)有150萬(wàn)/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少36萬(wàn)腦卒中的死亡。

第108頁(yè)/共164頁(yè)109

高血壓的治療

五、降壓藥的應(yīng)用1、利尿劑：2、?-受體阻滯劑：3、鈣拮抗劑(CCB)：4、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)：5、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB):第109頁(yè)/共164頁(yè)110

利尿劑（D）1948年開(kāi)始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪?jiǎn)柺溃噪p克為代表的利尿劑一直是降壓藥的主力軍之一。歐美等國(guó)均建議：對(duì)無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人首選利尿劑療效：不管是單用/聯(lián)合用，均降壓顯著適應(yīng)癥：尤其對(duì)老年單純收縮期高血壓、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明顯。第110頁(yè)/共164頁(yè)111利尿劑降壓作用機(jī)制

血漿容量↓開(kāi)始是通過(guò)排鈉利尿細(xì)胞外液↓

血壓↓心輸出量↓數(shù)周后主要是通過(guò)降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量去甲腎上腺素使AngⅡ小A平滑肌收縮效應(yīng)↓

其它加壓物質(zhì)血管擴(kuò)張血壓↓第111頁(yè)/共164頁(yè)112

利尿降壓藥的副作用（D）

副作用：血鉀↓、糖耐量↓、尿酸↑

脂肪酶活性↓

脂肪代謝紊亂（用小劑量：雙克12.5mg/鈉催離

1.5mg，每日1-2次，可避免)禁用：痛風(fēng)患者，慎用：糖尿病、高脂血癥、妊娠第112頁(yè)/共164頁(yè)113

常用的利尿劑藥名劑量范圍（mg/d）作用時(shí)間（h）副作用注意事項(xiàng)

噻嗪類(lèi)雙克12.5~5012~18腎衰時(shí)可能無(wú)效鈉催離(壽比山)1.25~518~24低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退對(duì)腎衰

病人仍有效第113頁(yè)/共164頁(yè)114藥名劑量范圍（mg/d）作用時(shí)間（h）副作用注意事項(xiàng)髓襻利尿劑速尿20~803~6利尿酸25~1003~6低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退慢性腎衰時(shí)有效保鉀利尿劑安體舒通25~1003~6氨苯喋啶50~1503~6高鉀血癥、性功能障礙腎衰或

與ACEI合用時(shí)，血鉀高常用的利尿劑第114頁(yè)/共164頁(yè)115常用的利尿劑⑴雙克治療高血壓，特別適用于輕、中度高血壓、老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。⑵根據(jù)有無(wú)伴隨疾病決定是否應(yīng)用雙克，有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜應(yīng)用雙克，伴有高尿酸血癥或痛風(fēng)者也不宜應(yīng)用雙克，否則病情惡化；腎功能不全者也不宜應(yīng)用。⑶在高血壓急癥時(shí)，宜用短效利尿劑如速尿。⑷劑量宜小不宜大。近代提倡的利尿劑應(yīng)用方式是小劑量聯(lián)合用藥。第115頁(yè)/共164頁(yè)116常用的利尿劑⑸患者可不限鈉，也不可高鈉攝入，一般中度限鈉，每天5－8g即可。⑹適量補(bǔ)鉀。每天1～3克，鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果。⑺利尿劑作為一線藥單藥治療時(shí)至少與β阻滯劑、ACEI、同樣有效，其它降壓藥單藥治療無(wú)效加用利尿劑后療效顯著。第116頁(yè)/共164頁(yè)117β

-腎上腺素能受體阻滯劑（β

–B)適應(yīng)癥β

-B作為一線降壓藥之一，主要用于：輕、中度高血壓，尤適于靜息時(shí)心率＞80次/分的中青年患者合并心絞痛時(shí)。第117頁(yè)/共164頁(yè)118β

-B降壓機(jī)制阻滯中樞神經(jīng)的-受體興奮性神經(jīng)元性↓

外周交感神經(jīng)張力↓阻滯突觸前膜-受體外周交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素及腎上腺素↓抑制腎臟釋放腎素腎素↓心率減慢↓抑制心臟-受體心肌收縮力↓心輸出量↓血壓↓βββ第118頁(yè)/共164頁(yè)119

受體阻滯劑（B）⑴β阻滯劑的分類(lèi)：非選擇性、選擇性。⑵作用方式：β阻滯劑治療高血壓的作用方式仍未完全闡明。⑶作用時(shí)程：既往認(rèn)為它生效時(shí)間較慢，需幾周或幾月，但近年用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證明口服心得安在90分鐘內(nèi)即有血壓的明顯下降。大多數(shù)制的充分作用在1～2天之內(nèi)出現(xiàn)。第119頁(yè)/共164頁(yè)120

受體阻滯劑（B）

⑷血壓下降的幅度：基線血壓越高，血壓下降幅度越大，在中重度高血壓患者在血壓可下降約20/12mmHg，在輕度高血壓可降低10/6mmHg，而在嚴(yán)重高血壓可下降50/40mmHg。第120頁(yè)/共164頁(yè)121受體阻滯劑（B）⑸患者選擇：血漿高腎素活性的患者應(yīng)用β阻滯劑的效果最好。主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較快的中青年患者或合并有心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周?chē)懿』颊呓?。胰島素依賴(lài)性糖尿病患者慎用。第121頁(yè)/共164頁(yè)122

受體阻滯劑（B）⑹β阻滯劑單用以及和其他降壓藥物聯(lián)用：在控制安靜情況下血壓方面，β阻滯劑的降壓效應(yīng)與利尿劑、鈣拮抗劑、及ACEI同樣有效，但控制運(yùn)動(dòng)情況下的血壓，優(yōu)于其他制劑。第122頁(yè)/共164頁(yè)123

受體阻滯劑的副作用疲勞、乏力、肢體寒冷對(duì)有哮喘的患者可能發(fā)生支氣管痙攣抑制心臟傳導(dǎo)大劑量時(shí)對(duì)糖、脂肪代謝有不良影響降低性功能突然停藥可發(fā)生“反跳”現(xiàn)象（血壓高、心跳快、心律失常）第123頁(yè)/共164頁(yè)124

常用受體阻滯劑（B）

心得安（普萘洛爾）、氨酰心胺（阿替洛爾）、倍他樂(lè)克（美托洛爾）、卡爾倫（倍他洛爾）、康可（比索洛爾）、索他洛爾、艾司洛爾、卡維地洛（卡維洛爾）第124頁(yè)/共164頁(yè)125由于β

-B的代謝方式不同而影響藥物的副作用

常用β-B藥物特性及副作用藥名藥物特性排泄途徑副作用美托洛爾(倍他樂(lè)克)脂溶性肝阿替洛爾(氨酰心安)水溶性腎中樞神經(jīng)副作用多康可(比索洛爾)水、脂溶性肝、腎雙通道

(50%）第125頁(yè)/共164頁(yè)126

常用β受體阻滯劑藥名劑量應(yīng)用次數(shù)β選擇性脂溶性倍他樂(lè)克（美托洛爾

）25~1501~2++++氨酰心安（阿替洛爾

）25~1001~2+0康可（比索洛爾

）5~301++―第126頁(yè)/共164頁(yè)127β受體阻滯劑禁忌癥禁用

心臟傳導(dǎo)阻滯哮喘慢阻肺周?chē)懿』颊呱饔靡葝u素依賴(lài)型糖尿病第127頁(yè)/共164頁(yè)128

鈣通道阻滯劑（CCB）

分類(lèi)：依據(jù)通道類(lèi)型可分為L(zhǎng)通道和T通道。目前應(yīng)用的鈣拮抗劑均是作用于L通道。根據(jù)動(dòng)代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)分成第一、二、三代。①第一代鈣通道阻滯劑：維拉帕米、合心爽、硝苯地平。②第二代鈣通道阻滯劑：其藥代動(dòng)力學(xué)有所改善，③第三代鈣通道阻滯劑：克服了第一和第二代的缺點(diǎn)，目前只有氨氯地平和拉西地平。第128頁(yè)/共164頁(yè)129

鈣通道阻滯劑（CCB）

鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓中的應(yīng)用一是抗高血壓，二是抗心絞痛和心肌缺血?？捎糜谳p、中、重度高血壓病的治療。尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。第129頁(yè)/共164頁(yè)130降壓作用機(jī)制

原發(fā)性高血壓發(fā)病的“膜學(xué)說(shuō)”認(rèn)為，高血壓病人的缺陷是：血管平滑肌細(xì)胞膜鈣通道過(guò)多開(kāi)放Ca++內(nèi)流↑細(xì)胞內(nèi)Ca++

↑小動(dòng)脈收縮血壓細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放Ca++

↑↑CCB拮抗第130頁(yè)/共164頁(yè)131AMI和不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)禁用速效二氫吡啶類(lèi)CCB（如心痛定）有心衰和傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用非二氫吡啶類(lèi)CCB（恬爾心、異搏定）常見(jiàn)是因血管擴(kuò)張引起：副作用頭痛臉面潮紅心悸踝部水腫禁用第131頁(yè)/共164頁(yè)132

常用鈣通道阻滯劑（CCB）

硝苯地平（心痛定）、

硝苯地平控釋片（拜新同）、異搏定、硫氮唑酮（合心爽）長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB：非洛地平（波依定）、氨氯地平（絡(luò)活喜）、拉西地平（樂(lè)息平或司樂(lè)平）

第132頁(yè)/共164頁(yè)133

常用的鈣拮抗劑血管選擇性藥名劑量范圍（mg/d）應(yīng)用次數(shù)（次/d）持續(xù)時(shí)間（h）外周冠脈腦心痛定(硝苯吡啶)30~603~46√√拜新同(硝苯地平控釋片)30~60136√√波依定(非洛地平)2.5~10124√√絡(luò)活喜(氨氯地平)2.5~10124√√尼群地平5~20212√√尼卡地平30~9038√√√尼莫通(尼莫地平)90~18034√第133頁(yè)/共164頁(yè)134

ACEI（A）

1981年卡托普利被批準(zhǔn)上市以來(lái)，目前國(guó)外正式用于臨床的ACEI已有16種以上。正在研制的有80余種。第134頁(yè)/共164頁(yè)135常用ACEI藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)

作用時(shí)間含SH開(kāi)搏通

卡托普利12.5~1502~3短+悅寧定

依那普利2.5~401~2長(zhǎng)_洛汀新

苯那普利10~401~2長(zhǎng)_蒙諾

福辛普利10~401~2長(zhǎng)_雅施達(dá)

培哚普利4~181~2長(zhǎng)_第135頁(yè)/共164頁(yè)136血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）1977年第一代含巰基的卡托普利問(wèn)世1980年含羧基的依那普利（第二代）以后又有含磷基的福辛普利（第三代）高血壓合并糖尿病并發(fā)心功能不全合并腎臟損害，有蛋白尿適應(yīng)癥禁用妊娠腎動(dòng)脈狹窄腎衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）第136頁(yè)/共164頁(yè)137

ACEI(A)

機(jī)制：a.抑制血漿RASb.抑制組織RAS.c.抑制激肽酶II緩激肽滅活緩激肽

d.降低交感神經(jīng)的興奮性及NE釋放

e.減少醛固酮釋放

f.改善胰島素抵抗第137頁(yè)/共164頁(yè)138ACEI在原發(fā)性高血壓治療中的應(yīng)用。①ACEI作為單一藥物治療高血壓：與利尿劑相比，ACEI沒(méi)有利尿劑在代謝方面造成的副作用，故在多數(shù)情況下優(yōu)于利尿劑。②不同ACEI的降壓療效比較③ACEI與其他藥物聯(lián)合治療高血壓④ACEI治療急性重癥高血壓：⑤ACEI對(duì)靶器官的保護(hù)作用。⑥ACEI的不良反應(yīng)第138頁(yè)/共164頁(yè)139優(yōu)點(diǎn)

明顯減輕左室肥厚（與其它降壓藥物比較，按BP↓計(jì)算>2倍）防治心衰（抑制RAS）保護(hù)腎臟，減少蛋白尿?qū)ρ瑹o(wú)明顯改變減少胰島素抵抗，對(duì)糖代謝耐量有益；對(duì)中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無(wú)不良影響不減低性功能第139頁(yè)/共164頁(yè)140副作用ACEI緩激肽↑：干咳（1030%）高血鉀血管神經(jīng)性水腫（罕見(jiàn)、嚴(yán)重）含巰基（SH）可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)：

(如卡托普利)皮疹、口腔潰瘍腎毒性（改用另一種ACEI即可消失）第140頁(yè)/共164頁(yè)141

血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)

氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、依貝沙坦(安博維)、坎地沙坦、替米沙坦（美卡素）

AIIAT1受體

SMC增殖、心肌肥厚、血管痙攣機(jī)制：(1)擴(kuò)張血管

(2)降低心室肥厚

(3)抑制交感神經(jīng)活性

(4)減少醛固醇分泌

(5)改善胰島素抵抗第141頁(yè)/共164頁(yè)142血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，ACEI不能完全阻斷AngⅡ的產(chǎn)生，從而發(fā)展到在AngⅡ受體這個(gè)水平加以阻斷。圖2ARB作用機(jī)制示意圖

組織蛋白酶胃促胰酶等AngIACEACEI↓AngII↓血管緊張素II

受體（AT1）ARB第142頁(yè)/共164頁(yè)143ATⅡ受體拮抗劑

其作用效果與ACEI大致相同。短期研究反映此類(lèi)制劑有如下特點(diǎn)：耐受性好，無(wú)干咳副作用；降壓效果不次于其他種類(lèi)的降壓藥；減少糖尿病人的蛋白尿；若病人有左室肥大，可使之減輕或消退；減少心衰病人猝死優(yōu)于ACEI。第143頁(yè)/共164頁(yè)144適應(yīng)癥

與ACEI相同禁忌癥副作用輕微頭痛、頭暈（4%）偶有高血鉀無(wú)干咳第144頁(yè)/共164頁(yè)145ARB常用制劑科素亞（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（頡沙坦）：80-160mg，qd

非前體藥，以原型作用受體，所以起效快，服藥后2小時(shí)血漿濃度達(dá)高峰，半衰期9小時(shí)，T/PR69%；雙通道排泄

30%以原型從尿排出

70%從膽汁排出腎功能有障礙者選用較宜代文第145頁(yè)/共164頁(yè)146

降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明合并用藥有其需要和價(jià)值。合并用藥可以用兩種或多種降壓藥，藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時(shí)所用的藥物種類(lèi)不宜過(guò)多，過(guò)多則可能有復(fù)雜的藥物相互作用。第146頁(yè)/共164頁(yè)147

聯(lián)合用藥的益處

(1)

單藥治療只能控制40~50的病人的血壓達(dá)到目標(biāo)血壓，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上。（2）

單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理。（3）

發(fā)揮藥物協(xié)同作用，減少或抵消藥物副作用。（4）

不同峰反應(yīng)時(shí)間的藥物的聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間。（5）

增強(qiáng)逆轉(zhuǎn)靶器官的效果。第147頁(yè)/共164頁(yè)148

聯(lián)合用藥-更多益處使用方便醫(yī)生病人提高依從性簡(jiǎn)化治療更加經(jīng)濟(jì)第148頁(yè)/共164頁(yè)149為什么選用RAAS阻斷劑+利尿劑?血壓體液RAS系統(tǒng)雙氫克尿噻======氯沙坦利尿劑具有一定的降壓作用，能激活腎素系統(tǒng)阻斷RAS的藥物(ACEI，ARB)對(duì)低鹽的病人效果更好第149頁(yè)/共164頁(yè)150降壓藥的選用

在具體選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合病人的具體情況，從以下六個(gè)方面加以考慮：靶器官損害情況；同時(shí)存在的其它危險(xiǎn)因素；伴隨疾病的情況；病人的治療反應(yīng)，其它疾病用藥和降壓藥之間的相互作用。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。第150頁(yè)/共164頁(yè)151

降壓藥的選用在各種降壓藥物中，常以鈣拮抗劑、ACEI和β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑為首選。聯(lián)合用藥即使適當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)合以達(dá)到最大的降壓效果，并減少副作用。因此，小劑量不同的降壓藥聯(lián)用，可起到協(xié)同降壓作用，并可能使副作用減少。第151頁(yè)/共164頁(yè)152

降壓藥的選用有效的藥物聯(lián)合包括：①利尿劑加β阻滯劑，②利尿劑和ACEI，③