《高危胸痛的診治》

湛江市第二人民醫(yī)院廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科許錦榮2017年4月15日高危胸痛的診治進(jìn)展整理ppt主要內(nèi)容

急性胸痛的診治現(xiàn)狀

高危胸痛的診治

1、急性脈冠綜合征（ACS）2、肺栓塞3、主動脈夾層整理ppt

胸痛概論胸痛是內(nèi)科經(jīng)常面對的問題，急性胸痛病人是內(nèi)科最常見的病人群。急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢。整理ppt胸痛是最常見癥狀之一需要馬上詢問的內(nèi)容：疼痛嚴(yán)重程度生命體征是否曾就診既往心絞痛或心梗史，本次發(fā)作是否于前類似口頭醫(yī)囑急查ECG硝酸甘油0.5mgq5min，維持收縮壓大于

90mmHg整理ppt胸痛的性質(zhì)壓迫樣，悶壓感（30%-40%）緊縮、懸吊感（10%-20%）燒灼樣痛（10%-20%）刺痛，刀割樣痛（5%-10%）隱痛（10%-20%）胸部不適（10%-20%）整理ppt是否有伴隨癥狀吞咽困難咯血或咳嗽呼吸困難大汗整理ppt急診胸痛流行病學(xué)急診胸痛，700,000人次ACS，占急診胸痛5~10%

占急診入院25%

急診胸痛，占急診科5~20%

高危胸痛占急診胸痛比例：ACS，27.4%

主動脈夾層，0.1%

肺栓塞，0.2%

研究背景

急診胸痛，6000,000人次ACS占急診胸痛，830,000AMI占急診胸痛，610,000整理ppt胸痛分類及常見病因整理ppt急診常見的高危胸痛

胸痛低危胸痛高危胸痛高危心源性疼痛高危非心源性疼痛①消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣、消化性潰瘍等①急性冠脈綜合征（其中，急性心肌梗死的1小時內(nèi)灌注死亡率1.6%，6小時則為6%）①急性主動脈夾層（發(fā)病48小時內(nèi)病死率以每小時增加1%的速度增長，一周時病死率可達(dá)70%，三個月可高達(dá)90%）②骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等②急性肺栓塞（死亡多在早期確診前，明確診斷后極少死亡）③帶狀皰疹③急性張力性氣胸④精神因素：恐懼、抑郁整理ppt胸痛的特點年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史

疾病胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞患側(cè)的劇烈胸痛整理ppt胸痛的特點年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史

疾病胸痛的性質(zhì)心絞痛或心肌梗死壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感主動脈瘤侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤胸部悶痛肋間神經(jīng)痛陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛酸痛或錐痛食管炎、膈疝灼痛或灼熱感整理ppt胸痛的特點年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史影響胸痛的因素心絞痛心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病常于局部壓迫或胸廓活動時加劇食管疾病常于吞咽食物時發(fā)作或加劇整理ppt胸痛的特點年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史

疾病疼痛的伴隨癥狀致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）胸痛伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史氣管、支氣管、胸膜疾病胸痛常伴咳嗽食管、縱隔疾病胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛常伴有咯血胸椎病變胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有呼吸困難心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛常伴有特定體位緩解胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰整理ppt急診胸痛患者分流流程圖胸痛及胸悶患者到達(dá)急診大廳到急診分診臺咨詢分診護(hù)士分診臺護(hù)士測生命特征到搶救室完成心電圖、心肌標(biāo)志物如果高度懷疑：①ACS②主動脈夾層③肺動脈栓塞④生命體征不穩(wěn)定留院觀察治療：至少6小時，期間復(fù)查心電圖及心肌標(biāo)志物抽血化驗、影像學(xué)檢查，通知?？茣\會診后，安排治療方案否是是整理ppt主要內(nèi)容

急性胸痛的診治現(xiàn)狀

高危胸痛的診治

1、急性冠脈綜合征（ACS）2、肺栓塞

3、主動脈夾層整理pptNSTEACS不穩(wěn)定型心絞痛UA非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMI急性心肌梗死AMIACS（急性冠脈綜合征）非ST段抬高ST段抬高心源性猝死√√×急性冠脈綜合征（ACS）典型表現(xiàn)：胸骨后壓榨性疼痛。如果冠狀動脈內(nèi)腔阻塞>90%，則可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀：日常活動或休息時出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛或不適>20分鐘，通常會牽涉至：左臂、下頜、上腹部（后壁心肌梗塞）其他癥狀：焦慮、呼吸困難整理ppt疼痛不典型以“胃痛”“上腹痛”為表現(xiàn)以“牙痛”“頸部疼痛”為表現(xiàn)無胸痛表現(xiàn)整理ppt以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)突發(fā)休克胸痛班心臟雜音暈厥猝死整理ppt其他不典型癥狀低血壓發(fā)熱心功能不全表現(xiàn)（糖尿?。┎∪瞬豢擅枋霾贿m整理ppt衛(wèi)計委2015年《急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術(shù)方案》首次醫(yī)療接觸：首份心電圖<10分鐘TnT檢查結(jié)果<20分鐘STEMI診治流程整理ppt根據(jù)病情常規(guī)處理醫(yī)囑心電圖心肌酶譜胸片心臟彩超血氣分析血常規(guī)電解質(zhì)整理pptNSTE－ACS診治流程整理ppt強(qiáng)調(diào)血清肌鈣蛋白水平的作用，將其作為診斷和鑒別診斷心梗的首要標(biāo)準(zhǔn)?！?012年第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義指南》整理ppt指南推薦cTn初篩及復(fù)查用于診斷及預(yù)后評估整理ppt心臟標(biāo)志物釋放曲線MyoCKMBTnT開始釋放1-3h2-4h3-5h達(dá)峰時間4-6h18-26h15-24h持續(xù)時間1d3-4d5-20d特異性~70-80%~90%~95%25整理ppt0501001502002505101520ccTn[ng/ml]癥狀發(fā)生后的小時STEMINSTEMIUAP0出處：H.Katusetal.,Circulation(1991)83,902-912.肌鈣蛋白T在不同疾病中的峰值在有Q波的急性心梗時TnT中位值>無Q波的急性心梗>不穩(wěn)定心絞痛整理pptTnT與心肌壞死范圍正相關(guān)健康人血中檢測不到TnT，TnT升高不一定就是心肌梗死！有微小心肌損傷和微量心肌梗死的患者TnT血清水平會升高。TnT濃度越高往往反映心肌梗死范圍越大，兩者呈正相關(guān)。（TnT后期峰值與梗死面積呈正相關(guān)，TnT累積釋放量與心功能受損程度呈正比。）腎功能衰竭和終末期腎病時TnT可達(dá)較高峰值，且這種升高可長期存在。當(dāng)臨床癥狀和心電圖不支持心肌梗死時，分析肌鈣蛋白結(jié)果時應(yīng)該謹(jǐn)慎，不能憑一次肌鈣蛋白升高的結(jié)果就診斷急性心肌梗死應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)檢測，如肌鈣蛋白升高符合急性心肌梗死的變化規(guī)律，則可診斷TnT升高不僅用于診斷AMI，也是評價心肌壞死嚴(yán)重程度極為重要的指標(biāo)《臨床實踐中心肌鈣蛋白的應(yīng)用及注意事項》整理pptTnT陽性不一定就是心梗28急性心梗心肌微損傷心肌炎整理ppt導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的其它原因有二種一、檢測的假陽性二、非血栓性冠脈疾病

2007由ESC、ACCF、AHA和WHF發(fā)布的心肌梗死新定義中指出：如果肌鈣蛋白升高，但又找不到相應(yīng)的臨床心肌缺血證據(jù)，需考慮一些非血栓性冠脈疾病。整理ppt可能導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的非血栓性冠脈疾病病毒性心肌炎急性期：因為炎癥本身可造成心肌細(xì)胞壞死和肌鈣溢出。另外，急性心包炎，雖然心包無肌鈣，但病變累及壁層心肌也會引起肌鈣升高。心力衰竭患者的肌鈣輕度增高，與心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。射頻消融治療的心律失?；颊呒♀}可輕度升高，但這種升高無預(yù)后意義。具心臟毒性的化療藥物也會導(dǎo)致肌鈣升高。心臟浸潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃院陀财げ。┬募♀g性損傷或外傷致冠脈損傷、斷裂等整理ppt可能導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的非血栓性冠脈疾病腎功能衰竭和終末期腎病時肌鈣可達(dá)較高峰值，且這種升高可長期存在。冠脈痙攣，肌鈣可有可逆性的升高。20%～40%中-大面積肺栓塞病人的肌鈣明顯升高，在有右心室擴(kuò)張甚至致死性肺栓塞患者中其肌鈣升高手幅度更大。同時，肌鈣升高與肺栓塞病人的右心功能衰竭、再發(fā)栓塞、心源性休克和死亡的預(yù)后相關(guān)。敗血癥患者的肌鈣升高，同時，肌鈣升高是此類病人病情預(yù)后的預(yù)測因子?？焖傩托穆墒С！⒕徛托穆墒С：蛡鲗?dǎo)阻滯，均可導(dǎo)致肌鈣升高。整理ppt腦卒中：急性腦血管事件，俗稱“中風(fēng)”鑒別劇烈運動后的健康人群：僅在劇烈運動時升高，對運動員測定肌鈣濃度可避免檢測CKMB可能導(dǎo)致的假陽性結(jié)果，有助于監(jiān)護(hù)運動量。主動脈夾層或肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退、心尖球形綜合癥、橫紋肌溶解伴心肌損傷等嚴(yán)重病變。由于肌鈣陽性節(jié)點定義為99百分位，因此有1%的正常健康人群也可有輕度的肌鈣升高。臨床上常出現(xiàn)冠心病被錯誤地解釋為假陽性，通過冠狀動脈造影得出最后確診?？赡軐?dǎo)致肌鈣蛋白升高的非血栓性冠脈疾病整理ppt特點TnTTnI游離形式多少（①生理條件下，心肌細(xì)胞胞漿中大部分cTnI與cTnT和TnC結(jié)合，以復(fù)合體形式存在，游離cTnI僅4.1%②心肌損傷時，肌鈣蛋白以cTnI-cTnT-TnC復(fù)合物形式釋放，隨后降解。③外周血中cTnI以cTnI-TnC復(fù)合物形式最多（>90%），cTnT以游離形式較多。）釋放及達(dá)峰時間無差異（心肌損傷后3－5h開始升高，12-24h達(dá)峰）特異性及敏感性更優(yōu)（特異性97-100%，敏感性60-100%）優(yōu)診斷窗口期稍長（cTnT持續(xù)8-21d）較短（cTnI持續(xù)7-14d）排泄方式無差異（腎臟排泄）√整理ppt急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)再灌注治療靜脈溶栓急診PCI靜脈溶栓+急診PCI急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克整理ppt主要內(nèi)容

急性胸痛的診治現(xiàn)狀

高危胸痛的診治

1、急性冠脈綜合征（ACS）

2、肺栓塞

3、主動脈夾層整理ppt肺栓塞突發(fā)氣急、胸痛可有咯血I型呼吸衰竭、低氧血癥有長期臥床、腫瘤或血液高凝狀態(tài)病史心超提示急性肺動脈高壓，右心衰肺動脈CTA或ECT通氣灌注掃描為常用手段整理ppt肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音D二聚體初步篩選,D-dimer＜500μɡ/L可排除PEECGSⅠQⅢTⅢ少見，V1-４ST-T改變血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確診整理pptD-二聚體陰性：排除<500ng/mL，結(jié)合驗前概率評估，中、低風(fēng)險的疑似患者可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步檢查。整理pptD-二聚體檢測的相關(guān)疾病與靜脈血栓栓塞癥(VTE)相關(guān)的疾病急性肺栓塞(APE)動／靜脈血栓栓塞疾病深靜脈血栓形成(DVT)腦靜脈(竇)血栓癥(CVST)非靜脈血栓栓塞癥急性主動脈夾層(AAD)／動脈瘤破裂腦卒中(CVA)彌散漫性血管內(nèi)凝血(DIC)嚴(yán)重感染／膿毒癥(sepsis)／炎癥慢性阻塞性肺病(COPD)正常妊娠/妊娠高血壓／先兆子癇惡性腫瘤心內(nèi)血栓/心房顫動/心臟衰竭嚴(yán)重肝疾病/腎臟疾病手術(shù)／創(chuàng)傷老年人群整理ppt肺栓塞心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重

SⅠQⅢTⅢ整理ppt評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）增強(qiáng)CT檢查低度或中度可能

高度可能無肺栓塞有肺栓塞增強(qiáng)CT無肺栓塞有肺栓塞不治療或進(jìn)一步尋找其他病因治療D-二聚體不治療治療陰性陽性整理ppt肺栓塞的處理第一步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)繼續(xù)處理抗休克、糾正急性右心衰對因處理以抗凝為主：靜脈肝素（APTT1.5-2.5）

口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng)整理ppt主要內(nèi)容

急性胸痛的診治現(xiàn)狀

高危胸痛的診治

1、急性冠脈綜合征（ACS）2、肺栓塞

3、主動脈夾層整理ppt主動脈夾層本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。發(fā)病兇險，死亡率高，65-70%死于急性期，若未及時治療的病人25％死于24h之內(nèi)，48小時死亡率可高達(dá)80%整理ppt主動脈夾層－分型

Ⅰ型：起源于升主動脈并累及腹主動脈Ⅱ型：局限于升主動脈Ⅲ型：起源于胸部降主動脈ⅢA型：未累及腹主動脈ⅢB型：累及腹主動脈整理ppt主動脈夾層－癥狀突發(fā)的撕裂樣疼痛（前胸、頸部、兩肩胛骨之間、腰背部甚至腹股溝。一旦假腔形成并穩(wěn)定，銳痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)的鈍痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克癥狀（出汗、四肢皮膚濕冷、暈厥）