貧困人口健康體檢表

靖口鎮(zhèn)因病致貧患病人員免費(fèi)體檢表村：組：姓名：編號(hào)□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲癥11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他/□/□/□/□/□/□/□/□/□體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血左側(cè)/mmHg壓/mmHg右側(cè)一身高cm體重kg般狀既往疾病史況聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□鞏膜1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□桶狀胸：1否2是□肺呼吸音：1正常2異?！趿_音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他□查心臟心率：次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊□雜音：1無(wú)2有□體壓痛：1無(wú)2有□包塊：1無(wú)2有□腹部肝大：1無(wú)2有□脾大：1無(wú)2有□移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有□下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱□足背動(dòng)脈搏動(dòng)空腹血糖*輔助檢 心電圖*查飲食習(xí)慣生活 體育鍛煉方式 吸煙情況飲酒情況腦血管疾病腎臟疾病現(xiàn)存主要健康心臟疾病問(wèn)題血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病體檢無(wú)異常健康□評(píng)價(jià)異常1

.1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱 3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失 □_________________mmol/L 或___________________mg/dL1正常 2異常1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□1每天2每周1次以上3偶爾4不鍛煉□1從不吸煙2已戒煙3偶爾4吸煙支/天□1從不2偶爾3經(jīng)常4每天如飲酒平均兩/日□1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他□/□/□1未發(fā)現(xiàn)2有□1未發(fā)現(xiàn)2有□2有異常異常2 異常3 異常4. 2.1定期隨訪危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□健2納入慢性病患者健康管理1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉康3建議復(fù)查5減體重（目標(biāo)Kg）指導(dǎo)4建議轉(zhuǎn)診6建議疫苗接種□/□/□/