炎性指標及臨床意義

炎性指標及臨床意義演示文稿目前一頁\總數(shù)三十頁\編于十六點優(yōu)選炎性指標及臨床意義目前二頁\總數(shù)三十頁\編于十六點降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下目前三頁\總數(shù)三十頁\編于十六點PCT體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測。

血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12％，在4℃大約下降6％

不受以下因素影響*類固醇藥物*檢測不受采血后細菌污染的影響*自身免疫性疾病*年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染

目前四頁\總數(shù)三十頁\編于十六點未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高雖然尿液濃度波動范圍較大，但尿液PCT/血漿PCT＝1∶4

因此，對有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否細菌感染PCT清除目前五頁\總數(shù)三十頁\編于十六點在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中

不同的標志物的動力學變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長，12h－34到達峰值；快速衰減

半衰期約20-24

小時，且不受腎功能影響，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!目前六頁\總數(shù)三十頁\編于十六點PCT與其他炎癥反應因子在對感染程度嚴重性的判斷上，PCT比IL-6、IL-8能更好的區(qū)分膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克，有著更好的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen.在膿毒血癥患者進入重癥監(jiān)護病房當天，進行血清降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的檢測結果進行的比較分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentified目前七頁\總數(shù)三十頁\編于十六點PCT與其他炎癥反應因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-CRP：特異性低，僅僅是急性時相反應標志物PCT：公認的細菌感染的生物標志物目前八頁\總數(shù)三十頁\編于十六點膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）全身性細菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風險

確定低PCT值6-24小時后

可能

較有可能

非常有可能

中度風險

高風險

非常高的風險

在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT目前九頁\總數(shù)三十頁\編于十六點下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細菌病因學

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強烈反對6-24小時后監(jiān)控PCT

不可能反對6-24小時后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強烈推薦考慮PCT過程

目前十頁\總數(shù)三十頁\編于十六點指導抗生素應用

PCT濃度（ng/ml）

臨床意義＜0.05無細菌感染

0.05—0.1非細菌感染

0.1—0.25可能是局部細菌感染，不建議使用抗生素，6—24小時內(nèi)復查

0.25—0.5局部細菌感染，建議使用抗生素

0.5—2.0嚴重細菌感染、膿毒癥

2.0—10.0重癥膿毒癥＞10.0重度膿毒癥、膿毒性休克或MODS

目前十一頁\總數(shù)三十頁\編于十六點PCT臨床意義

指導膿毒癥診斷的流程圖JeromePugin,etal.2008目前十二頁\總數(shù)三十頁\編于十六點PCT臨床意義

指導膿毒癥病程的監(jiān)測流程圖JeromePugin,etal.2008目前十三頁\總數(shù)三十頁\編于十六點革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10?？赡苁且驗楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素，可能存在一個二次刺激導致PCT濃度較高。

目前國外普遍認為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。

目前十四頁\總數(shù)三十頁\編于十六點降鈣素原

Procalcitonin(PCT)細菌感染/膿毒癥嚴重程度判斷膿毒癥治療效果監(jiān)測及預后評估目前十五頁\總數(shù)三十頁\編于十六點細菌感染嚴重程度判斷

在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷目前十六頁\總數(shù)三十頁\編于十六點膿毒癥患者治療效果及預后監(jiān)測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程目前十七頁\總數(shù)三十頁\編于十六點抗生素的有效管理降鈣素原

Procalcitonin(PCT)目前十八頁\總數(shù)三十頁\編于十六點目前十九頁\總數(shù)三十頁\編于十六點PCTbestperformingbiomarkerfor

bacterialinfection/sepsis

對于細菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學指標

細菌感染后快速升高細菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴重程度快速反映抗生素的治療效果總結早期診斷改善細菌感染/膿毒癥的診斷準確性疾病嚴重程度及預后評估治療決策的支持目前二十頁\總數(shù)三十頁\編于十六點非特異性PCT誘因-可能的假陽性結果包括:大創(chuàng)傷、大手術、燒傷后的前兩天持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)血液透析（長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/ml）中暑出生48小時以內(nèi)的新生兒小細胞肺癌和甲狀腺C-細胞癌PCT略微增加感染早期

(6-12小時后重新檢測!)之前進行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染(腎炎)PCT檢測的局限性目前二十一頁\總數(shù)三十頁\編于十六點非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點

(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結核2(平均4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006

支原體0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反應嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志

2007目前二十二頁\總數(shù)三十頁\編于十六點PCT與真菌感染

重癥醫(yī)學雜志.2006;32:1577-83菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律目前二十三頁\總數(shù)三十頁\編于十六點PCT作為全身嚴重感染標志物的優(yōu)勢

WBC、體溫、CRP及細胞因子（如IL-6、TNF-α)等是臨床上常規(guī)的感染檢測指標。WBC用于診斷感染的準確性很低，不同微生物感染時白細胞計數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計數(shù)，缺乏敏感性和特異性。ESR可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標，但無特異性，影響因素多。目前二十四頁\總數(shù)三十頁\編于十六點PCT作為全身嚴重感染標志物的優(yōu)勢CRP由肝細胞產(chǎn)生的一種急性相蛋白質，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要刺激因子。多種感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP對細菌感染診斷準確性較差。在炎癥開始8-12h后才能從血清中檢測出，明顯遲于PCT水平的升高。在全身嚴重細菌感染時，血PCT增加較CRP早和快，當感染控制后回到正常范圍也較CRP快；但在局部感染時PCT一般不升高，而CRP可升高。

所以在沒有全身感染時，CRP是一個重要的觀察指標，而在全身嚴重感染時，PCT為一個敏感性、特異性更高的指標。而細胞因子如IL-6、IL-1、TNF-α半衰期很短（數(shù)分鐘至幾小時）。

IL6：一種前炎癥細胞因子，膿毒癥時IL6的水平可以診斷感染及判定預后,其他非感染因素也會引起IL6的非特異性升高。相比而言，PCT半衰期較長（20-24h），是個理想的感染檢測指標。目前二十五頁\總數(shù)三十頁\編于十六點IL-6分子結構184個氨基酸的小分子多肽目前二十六頁\總數(shù)三十頁\編于十六點

IL-6:多來源–多作用IL-6PC12細胞CRPFibrinogenSAA

etc.骨髓瘤細胞系膜細胞肝細胞神經(jīng)細胞分化角化細胞B細胞Ig產(chǎn)生T細胞分化B細胞T細胞

表皮角化細胞系膜細胞單核細胞內(nèi)皮細胞成纖維母細胞巨噬細胞合胞體滋養(yǎng)層細胞巨核細胞血小板產(chǎn)生破骨細胞激活造血肝細胞多向細胞集落形成細胞NakaT,etal.

ArthritisRes2002;4(Suppl3):S233–S242.增殖目前二十七頁\總數(shù)三十頁\編于十六點急性炎癥的早期標志物外傷、創(chuàng)傷、應激、感染、腦死亡和腫瘤等導致的急性炎癥時，IL-6迅速升高血液培養(yǎng)報告之前即可判斷發(fā)熱患者是否存在感染21.SongM,etal.20052.GroeneveldAB,etal.20013.M.Meisner:Prpcalcitonin(PCT)Thieme(Stuttgart,NewYork),2000腹膜炎術后患者3術后第七天再次發(fā)生膿毒癥IL-6迅速升高術后第九天PCT升高患者最終死亡目前