炎性指標(biāo)及臨床意義

炎性指標(biāo)及臨床意義演示文稿目前一頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)優(yōu)選炎性指標(biāo)及臨床意義目前二頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下目前三頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)PCT體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測。

血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12％，在4℃大約下降6％

不受以下因素影響*類固醇藥物*檢測不受采血后細(xì)菌污染的影響*自身免疫性疾病*年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染

目前四頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高雖然尿液濃度波動(dòng)范圍較大，但尿液PCT/血漿PCT＝1∶4

因此，對有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否細(xì)菌感染PCT清除目前五頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長，12h－34到達(dá)峰值；快速衰減

半衰期約20-24

小時(shí)，且不受腎功能影響，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!目前六頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)PCT與其他炎癥反應(yīng)因子在對感染程度嚴(yán)重性的判斷上，PCT比IL-6、IL-8能更好的區(qū)分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，有著更好的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen.在膿毒血癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房當(dāng)天，進(jìn)行血清降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的檢測結(jié)果進(jìn)行的比較分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentified目前七頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-CRP：特異性低，僅僅是急性時(shí)相反應(yīng)標(biāo)志物PCT：公認(rèn)的細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物目前八頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時(shí)后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT目前九頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強(qiáng)烈反對6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過程

目前十頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用

PCT濃度（ng/ml）

臨床意義＜0.05無細(xì)菌感染

0.05—0.1非細(xì)菌感染

0.1—0.25可能是局部細(xì)菌感染，不建議使用抗生素，6—24小時(shí)內(nèi)復(fù)查

0.25—0.5局部細(xì)菌感染，建議使用抗生素

0.5—2.0嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥

2.0—10.0重癥膿毒癥＞10.0重度膿毒癥、膿毒性休克或MODS

目前十一頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)PCT臨床意義

指導(dǎo)膿毒癥診斷的流程圖JeromePugin,etal.2008目前十二頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)PCT臨床意義

指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測流程圖JeromePugin,etal.2008目前十三頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。

目前十四頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)降鈣素原

Procalcitonin(PCT)細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷膿毒癥治療效果監(jiān)測及預(yù)后評估目前十五頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷目前十六頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程目前十七頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)抗生素的有效管理降鈣素原

Procalcitonin(PCT)目前十八頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)PCTbestperformingbiomarkerfor

bacterialinfection/sepsis

對于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo)

細(xì)菌感染后快速升高細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度和特異性感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生素的治療效果總結(jié)早期診斷改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評估治療決策的支持目前二十頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷后的前兩天持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)血液透析（長期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml）中暑出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒小細(xì)胞肺癌和甲狀腺C-細(xì)胞癌PCT略微增加感染早期

(6-12小時(shí)后重新檢測!)之前進(jìn)行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染(腎炎)PCT檢測的局限性目前二十一頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006

支原體0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志

2007目前二十二頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)PCT與真菌感染

重癥醫(yī)學(xué)雜志.2006;32:1577-83菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律目前二十三頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢

WBC、體溫、CRP及細(xì)胞因子（如IL-6、TNF-α)等是臨床上常規(guī)的感染檢測指標(biāo)。WBC用于診斷感染的準(zhǔn)確性很低，不同微生物感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計(jì)數(shù)，缺乏敏感性和特異性。ESR可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標(biāo)，但無特異性，影響因素多。目前二十四頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢CRP由肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性相蛋白質(zhì)，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要刺激因子。多種感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP對細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)確性較差。在炎癥開始8-12h后才能從血清中檢測出，明顯遲于PCT水平的升高。在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，血PCT增加較CRP早和快，當(dāng)感染控制后回到正常范圍也較CRP快；但在局部感染時(shí)PCT一般不升高，而CRP可升高。

所以在沒有全身感染時(shí)，CRP是一個(gè)重要的觀察指標(biāo)，而在全身嚴(yán)重感染時(shí)，PCT為一個(gè)敏感性、特異性更高的指標(biāo)。而細(xì)胞因子如IL-6、IL-1、TNF-α半衰期很短（數(shù)分鐘至幾小時(shí)）。

IL6：一種前炎癥細(xì)胞因子，膿毒癥時(shí)IL6的水平可以診斷感染及判定預(yù)后,其他非感染因素也會(huì)引起IL6的非特異性升高。相比而言，PCT半衰期較長（20-24h），是個(gè)理想的感染檢測指標(biāo)。目前二十五頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)IL-6分子結(jié)構(gòu)184個(gè)氨基酸的小分子多肽目前二十六頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)

IL-6:多來源–多作用IL-6PC12細(xì)胞CRPFibrinogenSAA

etc.骨髓瘤細(xì)胞系膜細(xì)胞肝細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞分化角化細(xì)胞B細(xì)胞Ig產(chǎn)生T細(xì)胞分化B細(xì)胞T細(xì)胞

表皮角化細(xì)胞系膜細(xì)胞單核細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維母細(xì)胞巨噬細(xì)胞合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞巨核細(xì)胞血小板產(chǎn)生破骨細(xì)胞激活造血肝細(xì)胞多向細(xì)胞集落形成細(xì)胞NakaT,etal.

ArthritisRes2002;4(Suppl3):S233–S242.增殖目前二十七頁\總數(shù)三十頁\編于十六點(diǎn)急性炎癥的早期標(biāo)志物外傷、創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染、腦死亡和腫瘤等導(dǎo)致的急性炎癥時(shí)，IL-6迅速升高血液培養(yǎng)報(bào)告之前即可判斷發(fā)熱患者是否存在感染21.SongM,etal.20052.GroeneveldAB,etal.20013.M.Meisner:Prpcalcitonin(PCT)Thieme(Stuttgart,NewYork),2000腹膜炎術(shù)后患者3術(shù)后第七天再次發(fā)生膿毒癥IL-6迅速升高術(shù)后第九天PCT升高患者最終死亡目前