生活質(zhì)量評(píng)定量表

WordWord資料生活質(zhì)量測(cè)定量表否表生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36(shortform36questionnaire)SF-36,健康調(diào)查簡(jiǎn)表

(theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)，是在1988年Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表(medicaloutcomesstudy-shortfrom,MOSSF)的基礎(chǔ)上，由美國波士頓健康研究發(fā)展而來。1991年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯了中文版的SF-36。評(píng)測(cè)內(nèi)容請(qǐng)閱讀每一個(gè)問題，根據(jù)您的感覺，選擇最適合您情況的答案。(G1)您怎樣評(píng)價(jià)您的生活質(zhì)量?1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好(G4)您對(duì)自己的健康狀況滿意嗎？1二很不滿意2二不滿意3二既非滿意也非不滿意4二滿意5二很滿意下面的問題是關(guān)于最近兩個(gè)星期您經(jīng)歷某些事情的感覺 .4 1=根本不妨礙2=很少妨礙3=一般妨礙4=比較妨礙5=極妨礙(F11.3)您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎？1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比較需要5=極需要(F4.1)您覺得生活有樂趣嗎？1=根本沒樂趣2=很少有樂趣3=一般有樂趣4=比較有樂趣5=極有樂趣(F24.2)您覺得自己的生活有意義嗎？1=根本沒意義2=很少有意義3=一般有意義4=比較有意義5=極有意義(F5.3)您能集中注意力嗎？1=根本不能2=很少能3=一般能4=比較能5=極能(F16.1)日常生活中您覺得安全嗎？1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比較安全5=極安全(F22.1)您的生活環(huán)境對(duì)健康好嗎？1二根本不好2二很少好3二一般好4二比較好5二極好下面的問題是關(guān)于最近兩個(gè)星期您做某些事情的能力10付2.1)您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎?1=根本沒精力2=很少有精力3=一般 4=多數(shù)有精力5=完全有精力(F7.1)您認(rèn)為自己的外形過得去嗎？1=根本過不去2=很少過得去3=一般 4=多數(shù)過得去5=完全過得去(F18.1)您的錢夠用嗎？1=根本不夠用2=很少夠用3=一般4=多數(shù)夠用5=完全夠用13付20.1)在日常生活中您需要的信息都齊備嗎？1=根本不齊備2=很少齊備3=一般4=多數(shù)齊備5=完全齊備14付21.1）您有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎？1=根本沒機(jī)會(huì)2=很少有機(jī)會(huì)3=一般4=多數(shù)有機(jī)會(huì)5=完全有機(jī)會(huì)15（F9.1）您行動(dòng)的能力如何？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（續(xù)表）5面的問題是關(guān)于最近兩個(gè)星期您對(duì)自己日常生活各個(gè)方面的滿意程度16（F3.3）您對(duì)自己的睡眠情況滿意嗎?5=很滿意1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=5=很滿意17（F10.3）您對(duì)自己做日常生活事情的能力滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意5=很滿意18（F12.4）您對(duì)自己的工作能力滿意嗎?1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意5=很滿意19（F6.3）您對(duì)自己滿意嗎?1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意5=很滿意20（F13.3）您對(duì)自己的人際關(guān)系滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意5=很滿意21（F15.3）您對(duì)自己的性生活滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意5=很滿意22（F14.4）您對(duì)自己從朋友那里得到的支持滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意5=很滿意23（F17.3）您對(duì)自己居住地的條件滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意5=很滿意24（F19.3）您對(duì)得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意5=很滿意25（F23.3）您對(duì)自己的交通情況滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意5=很滿意下面的問題是關(guān)于最近兩個(gè)星期來您經(jīng)歷某些事情的頻繁程度 26"8.1）您有消極感受嗎？（如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁）1二沒有2=偶爾有3=時(shí)有時(shí)無4二經(jīng)常有5二總是有此外，還有三個(gè)問題101家庭摩擦影響您的生活嗎?1=根本不2=很少3=一般4=比較大5=極大102您的食欲怎樣嗎？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好104如果讓您綜合以上各方面（生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境等方面）給自己的生存質(zhì)量打一個(gè)總分，您打多少分？（滿分為100分）您是在別人的幫助下填完這份調(diào)查表的嗎？ 是否您花了多少時(shí)間來填完這份調(diào)查表？ ( )分鐘評(píng)價(jià)員簽名： 中文版的MOSSF-361總體來講，您的健康狀況是 非常好很好 好 一般 差2跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康 好多了 好一些 差不多 差一些 差多了狀況是3健康和日?；顒?dòng)以下這些問題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)?如果有限制，程度如何?有很多限制有—點(diǎn)限制根本沒限制(1)重體力活動(dòng)(如跑步、舉重物、激烈運(yùn)動(dòng)等)(2)適度活動(dòng)(如移桌子、掃地、做操等)(3)手提日雜用品(如買菜、購物等)(4)上幾層樓梯(5)上一層樓梯(6)彎腰、曲膝、下蹲(7)步行1500米左右的路程(8)步行800米左右的路程(9)步行約100米的路程(10)自己洗澡、穿衣

4在過去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?沒有(1)減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間沒有(2)本來想要做的事情只能完成一部分沒有(3)(2)本來想要做的事情只能完成一部分沒有(3)想要做的工作或活動(dòng)的種類受到限制沒有有/沒有(4)完成工作或其他活動(dòng)有困難(比如，需要額外的努力)5在過去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒有因?yàn)榍榫w(如感到消沉或者憂慮)而出現(xiàn)以下問題?有/沒有沒有(1)減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間沒有(2)本來想要做的事情只能完成一部分(2)本來想要做的事情只能完成一部分沒有(3)做工作或其它活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)(3)做工作或其它活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)沒有6.在過去的四個(gè)星期里，您的身體健康或情緒不根本沒有中有較有極大好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或影響6.在過去的四個(gè)星期里，您的身體健康或情緒不根本沒有中有較有極大好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或影響度影大影影響集體的正常社交活動(dòng)?7.在過去四個(gè)星期里您有身體上的疼根本有很輕有輕有嚴(yán)有很嚴(yán)重疼7.在過去四個(gè)星期里您有身體上的疼根本有很輕有輕有嚴(yán)有很嚴(yán)重疼痛嗎?沒有微疼痛微疼重疼痛(請(qǐng)打一個(gè)鉤)疼痛(請(qǐng)打一個(gè)鉤)疼痛8.在過去四個(gè)星期里身體上的疼痛影根本有一點(diǎn)有中有極8.在過去四個(gè)星期里身體上的疼痛影根本有一點(diǎn)有中有極響您的正常工作嗎(包括上班工作和家沒有影響度影大影影響務(wù)活動(dòng))?影響您的感覺9．以下這些問題有關(guān)過去個(gè)月里您的感覺如何以及您的情況如何。(對(duì)每一條問題，請(qǐng)鉤出最接近您的感覺的那個(gè)答案)在過去一個(gè)月里(1)您覺得生活充實(shí)嗎？所有時(shí)間大部分比較多一部分小部分沒有時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間(2)您是一個(gè)精神緊張的人所有時(shí)間大部分比較多一部分小部分沒有時(shí)間嗎？時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間(3)感到垂頭喪氣，什么事都所有時(shí)間大部分比較多一部分小部分沒有時(shí)間不能使您振作起來嗎？時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間(4)您覺得平靜嗎?所有時(shí)間大部分比較多一部分小部分沒有時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間(5)您精力充沛嗎?所有時(shí)間大部分比較多一部分小部分沒有時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間(6)您的情緒低落嗎?所有時(shí)間大部分比較多一部分小部分沒有時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間(7)您覺得筋疲力盡嗎?所有時(shí)間大部分比較多一部分小部分沒有時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間(8)您是個(gè)快樂的人嗎？所有時(shí)間大部分比較多一部分小部分沒有時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間WordWord資料總的健康情況10.請(qǐng)對(duì)下面的每一句話，選出最符合您情況的答案(1)我好象比別人容易生病(1)我好象比別人容易生病絕對(duì)正確大部分正確不能肯定大部分錯(cuò)絕對(duì)錯(cuò)(2)我認(rèn)為我的健康狀況在變絕對(duì)正確(2)我認(rèn)為我的健康狀況在變絕對(duì)正確大部分正確不能肯定大部分錯(cuò)絕對(duì)錯(cuò)大部分錯(cuò)絕對(duì)錯(cuò)(3)我的健康狀況非常好(3)我的健康狀況非常好絕對(duì)正確大部分正確不能肯定您的批評(píng)或建議:關(guān)于您：您的性別：1.男 2.女您今年多大年齡：()歲《腦卒中患者生活質(zhì)量量表》表1工作和經(jīng)濟(jì)狀況假如在工作，工作滿意度上級(jí)及同事對(duì)你的工作態(tài)度63家庭經(jīng)濟(jì)狀況64別人對(duì)你家庭經(jīng)濟(jì)狀況的認(rèn)識(shí)6123456123451234512345注：1很不滿意2不滿意3有點(diǎn)不滿意4比較滿意5滿意6很滿意1很差1很差2比較差3差4比較好5好6很好表2家務(wù)勞動(dòng)表2家務(wù)勞動(dòng)做飯洗衣服購物6家庭事務(wù)管理6照看孩子6使用家庭常用電器設(shè)備6（如電視機(jī)，冰箱）13 4 5 62 3 4 52 3 4 52 3 4 52 3 4 52 3 4 5注：1完全不能做2需要很多幫助3需要比較多的幫助4需要一些幫助5需要少量幫助6不需要幫助表3家庭關(guān)系與配偶的情感關(guān)系與配偶的性關(guān)系6與家庭其他成員的關(guān)系6家庭角色的發(fā)揮程度與配偶的情感關(guān)系與配偶的性關(guān)系6與家庭其他成員的關(guān)系6家庭角色的發(fā)揮程度6參與家庭事務(wù)決策能力62 3 4 5 61 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5注：1很不滿意2不滿意3有點(diǎn)不滿意4比較滿意5滿意6很滿意表4休閑活動(dòng)及戶外活動(dòng)16參加戶外活動(dòng)（如散步、使用交通工具）（1）完全不能（2）偶爾少量、很費(fèi)力、需幫助（3）有時(shí)、不很費(fèi)力、少幫助

（4）獨(dú)自有時(shí)、不需幫助（5）獨(dú)自、幾乎能經(jīng)常（6）獨(dú)自能、經(jīng)常17聊天（1）很累、無力講話（2）偶爾、精神差、言少（3）有時(shí)、言多、但精神差（1）很累、無力講話（2）偶爾、精神差、言少（3）有時(shí)、言多、但精神差（4）有時(shí)、精神好、言較多（5）常精神比較好集中（6）思維好精神好、言多18參加政治或?qū)I(yè)或宗教活動(dòng)19其余愛好及嗜好（如打牌、下棋、看書）言多18參加政治或?qū)I(yè)或宗教活動(dòng)19其余愛好及嗜好（如打牌、下棋、看書）120看電視、上劇院或電影院21跳舞、打拳、練氣功注：1注：1根本不參加2偶爾參加、很累3偶爾不很累4有時(shí)、不很累5經(jīng)常不累6與別人無異表5心理評(píng)估22對(duì)健康的擔(dān)心程度23對(duì)未來的擔(dān)心程度注：1很擔(dān)心2擔(dān)心3比較擔(dān)心4有點(diǎn)擔(dān)心5基本上不擔(dān)心6根本不擔(dān)心24心情壓抑程度（1）很壓抑（2）壓抑（3）比較壓抑（4）有點(diǎn)壓抑（5）基本上不壓抑（6）根本不感到壓抑25目前記憶力、計(jì)算能力、定向能力、理解能力（1）很差（2）比較差（3）差（4）較好（5）好（6）很好備注：摘自〈〈中國腦血管病康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志〉〉1995年（第5卷）第1期、第6頁何成松等〈〈腦卒中患者生活質(zhì)量量表〉〉的編制與試測(cè)。幸福度測(cè)試*1當(dāng)我年齡增長時(shí)，我發(fā)現(xiàn)事情似乎要比原先想象的好。是否？*2與我認(rèn)識(shí)的多數(shù)人相比，我更好地把握了生活中的機(jī)遇。是否？3現(xiàn)在是我一生中最沉悶的時(shí)期。是否？4回顧以往，我有許多想得到的東西均未得到。是否？5我的生活原本應(yīng)該有更好的時(shí)光。是否？6即使能改變我的過去，我也不愿有所改變。是否？7我所做的事多數(shù)是令人厭煩和單調(diào)乏味的。是否？8我估計(jì)最近能遇到一些有趣而令人愉快的事。是否？9我現(xiàn)在做的事和以前一樣有