醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

PAGEPAGE10普通病房

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)內(nèi)容

分值 考評(píng)辦法查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操

評(píng)分方法 得分每項(xiàng)不合格扣1分.感染病人與非感染病人分不在皮膚出現(xiàn)紅腫和滲液的部位進(jìn)行穿刺操作.一巾一帶一針一管一持針器。/瓶按規(guī)定時(shí)間更換,有標(biāo)識(shí)。進(jìn)行終末消毒處理。不在病區(qū)內(nèi)清點(diǎn)污染被服。病室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣

作。作。作。

每項(xiàng)不合格扣1分.每項(xiàng)不合格扣1分。氣消毒。每日用清水或清潔劑擦拭各類物體各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥備用.復(fù)用醫(yī)療器械和用品消毒滅菌處理用后立即沖洗,擦干；霧化管路每周消毒一次.氧氣濕化瓶?jī)?nèi)滅菌蒸餾水每日更換，濕化瓶、管每周消毒一次。吸囊，清潔消毒后單包裝存放;氣管插管導(dǎo)絲滅菌后，單包裝存放；長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)患者外置管路每周更換一次,管路消毒規(guī)范，濕化罐內(nèi)滅菌蒸餾水每日更換。分用的體溫計(jì)采用0。05％含氯消毒液消毒,30分鐘后清水沖洗避污。血壓袖帶每周清潔消液污染后應(yīng)立即清洗消毒,干燥保存.公用聽(tīng)診器備皮刀片一次性使用，公用金屬備皮

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每項(xiàng)不合格扣1分。刀架、備皮剪刀用后高壓滅菌持針器每次用后0.05％浸泡，15分鐘后清水漂洗后干燥保存公用水杯、量杯、量筒、負(fù)壓吸引瓶、拖鞋用后分類清洗消毒，器用后消毒,干燥備用，自備便器每周集中消毒一次。治療室、換藥室、注射室要求2h更換2次，容器每周滅菌２次。244內(nèi)使用.提倡采用小包裝無(wú)菌敷料和器治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

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每項(xiàng)不合格扣1分.毒；每日進(jìn)行清潔一次性用品不得重復(fù)使用。存放符合要求。使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失消毒藥、械管理 使用中消毒、滅菌劑的有效濃度監(jiān)測(cè)中的戊二醛監(jiān)測(cè)每周不少于一次.用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。間、照射累計(jì)時(shí)間和使用者簽名；識(shí)掌握和落實(shí)情況，科室防護(hù)用品儲(chǔ)備情況。手衛(wèi)生

現(xiàn)場(chǎng)檢查，查看記錄 重復(fù)使用的扣1分。11發(fā)現(xiàn)問(wèn)題上報(bào)不及時(shí)扣3分，未上報(bào)扣5分?，F(xiàn)場(chǎng)查看，統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)試紙消耗量；未監(jiān)測(cè)不得分，少一次或一項(xiàng)目不符現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試濃度。 要求扣3分。實(shí)際使用濃度不符合要求扣12/分，弄虛作假不得分。查看監(jiān)測(cè)記錄,詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè) 未按要求監(jiān)測(cè)扣1分/次方法。抽查“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”概念 1人不能正確回答或不會(huì)使用扣1分。抽查醫(yī)務(wù)人員工作中防護(hù)措施落實(shí)1眼罩、手套、隔離衣的正確使用方無(wú)防護(hù)用品扣2分法。 防護(hù)用品不合格扣1分.現(xiàn)場(chǎng)抽查防護(hù)用品儲(chǔ)備情況。實(shí)地核查,非手接觸式水龍頭開(kāi)關(guān) 洗手設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣1分。（；數(shù)量一人次未按規(guī)范洗手(或手消毒或不脫手龍頭開(kāi)關(guān)（流動(dòng)水、洗手液(或肥皂、干手用品、洗手標(biāo)識(shí)配備速干手消毒劑.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況.醫(yī)療廢物管理分類正確，不得混放。示意圖或者文字說(shuō)明。醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4時(shí)，封口緊實(shí)、嚴(yán)密。應(yīng)當(dāng)標(biāo)明醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、產(chǎn)生時(shí)間、類別、備注等。處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。醫(yī)療廢物交接有登記.

合適，安裝的位置方便使用； 套接觸多位病人扣1分。（1也可使用一用一消毒的小毛巾；配備肥皂（保持干燥？)或皂液(提倡使用)，定期清潔皂液容器，配備速干手消毒劑，劑的領(lǐng)用情況。有洗手標(biāo)識(shí)。 現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從詢問(wèn)手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況。手套使用正確現(xiàn)場(chǎng)抽查 分類不正確每發(fā)現(xiàn)一次扣1分。查看記錄 無(wú)記錄或記錄不全扣1分。普通門診、急診科

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)內(nèi)容1．

分值 考評(píng)辦法查看科室相關(guān)記錄,現(xiàn)場(chǎng)查看人員操

評(píng)分方法 得分每項(xiàng)不合格扣1分。作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護(hù)、 作手衛(wèi)生一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理合理應(yīng)用抗感染藥物醫(yī)院感染和傳染病病例及時(shí)填卡、報(bào)告。急診科（室）應(yīng)設(shè)單獨(dú)出入口、預(yù)檢分觀察室等。驗(yàn)、X急診觀察室床間距應(yīng)不小于1.2m觀察室應(yīng)按病房要求進(jìn)行管理。5．各診室內(nèi)應(yīng)配備非手觸式開(kāi)關(guān)的流動(dòng)水洗手設(shè)施和/或配備速干手消毒劑.用，一用一消毒或滅菌。染病者，應(yīng)到指定感染性疾病科門診）診治，并及時(shí)采取消毒隔離措施.診）診治，并及時(shí)采取消毒隔離措施.祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心(CSSD）管理要求

考評(píng)內(nèi)容

分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 得分對(duì)重復(fù)使用的診療器械、器具和物CSSD菌和供應(yīng)。CSSD管理在院長(zhǎng)或相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。CSSD管理、器械管理（包括外來(lái)醫(yī)療器械及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)品安全.應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度.崗位培訓(xùn)，正確掌握相關(guān)知識(shí)與技能。3．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。菌區(qū)（含獨(dú)立的敷料制備或包裝間）

工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循的基本原則如下:物品由污到潔，不交叉、不逆流?？諝饬飨蛴蓾嵉轿?；去污區(qū)保持相對(duì)負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓。無(wú)菌物品存放區(qū).設(shè)備、設(shè)施檢查、包裝設(shè)備：滅菌設(shè)備及設(shè)施儲(chǔ)存、發(fā)放設(shè)施防護(hù)用品

3風(fēng)的換氣次數(shù)、照明宜符合要求。4工作區(qū)域設(shè)計(jì)與材料要求，應(yīng)符a)去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)b）去污區(qū)與檢查、包裝及并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶。c）緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非d）檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應(yīng)采用封閉式設(shè)計(jì)。e)工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無(wú)裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)；電源插座應(yīng)采用防水安全型；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式；污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。包裝材料：包括硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用紡織品應(yīng)為非漂白織物;包布除四邊外不應(yīng)脫脂去漿、去色;應(yīng)有使用次數(shù)的記錄.按危險(xiǎn)等級(jí)分別進(jìn)行清洗、消毒或滅菌.通常情況下應(yīng)先清洗后消毒.應(yīng)首選物理消毒或滅菌方法。應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，不同區(qū)域人員應(yīng)有防護(hù)著裝要求。診療器械、器具和物品處理的操作流程回收器具和物品與一次性使用物品分開(kāi)放置；重復(fù)使用的診療器械、器具和物品CSSD回收處理；被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不CSSD不應(yīng)在診療場(chǎng)所對(duì)污染的診療器方式回收。干燥備用。CSSD物品材質(zhì)、精密程度等進(jìn)行分類.終末漂洗。器械檢查與保養(yǎng)應(yīng)采用目測(cè)或使用帶光源放大鏡對(duì)查。清洗質(zhì)量不合格的，應(yīng)重新處理；有銹跡，應(yīng)除銹;器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)維修或報(bào)廢。不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤(rùn)滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)。包裝器械與敷料應(yīng)分室包裝.手術(shù)器械應(yīng)擺11包重量和體積應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。22適用于單獨(dú)包裝的器械。封包要求：包外應(yīng)設(shè)有滅菌化學(xué)指示日期。標(biāo)識(shí)應(yīng)具有追溯性。(8)滅菌壓力蒸汽滅菌:每天設(shè)備運(yùn)行前應(yīng)進(jìn)行滅菌器應(yīng)在每日開(kāi)始滅菌運(yùn)行前空載B—D國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。記錄滅菌參數(shù)。每批次應(yīng)確認(rèn)滅菌過(guò)程合格，包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格；檢查有無(wú)濕包現(xiàn)象，防止無(wú)菌物品損壞和污染.（9）儲(chǔ)存PAGEPAGE19品存放區(qū).一次性使用無(wú)菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū).物品存放架或柜應(yīng)距地面高度20cm～5cm～10cm,50cm物品放置應(yīng)固定位置，設(shè)置標(biāo)識(shí)。接觸無(wú)菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。專架存放。無(wú)菌物品儲(chǔ)存有效期根據(jù)環(huán)境條件和包裝材料不同應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分掌握。（10)無(wú)菌物品發(fā)放應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。測(cè)合格后，方可發(fā)放。發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性,應(yīng)記錄一次失效日期等。品應(yīng)按其特定處理流程進(jìn)行處理.8監(jiān)測(cè)應(yīng)專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作.潤(rùn)滑劑、包裝材料等進(jìn)行質(zhì)量檢查。抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求。和檢查.進(jìn)行設(shè)備的檢測(cè)與驗(yàn)證洗消毒器及其質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期抽查，并記錄監(jiān)測(cè)和檢查結(jié)果.滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法進(jìn)行。9．質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與可追溯要求錄，應(yīng)對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)進(jìn)行記錄。資料和記錄的保存期應(yīng)≥63年.滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，建立滅菌物品召回制度.祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)內(nèi)容分值考評(píng)內(nèi)容分值考評(píng)辦法評(píng)分方法得分污染區(qū)；辦公區(qū)為半清潔區(qū)。（規(guī)定的程序進(jìn)行操作和管理。6．儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒7．9．嚴(yán)格掌握輸血（血制品）適應(yīng)證，節(jié)約用血,科學(xué)用血,減少血源性感染的機(jī)會(huì).

現(xiàn)場(chǎng)查看或詢問(wèn) 得分廢棄的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品、廢血、廢棄的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品、廢血、無(wú)害化處理。建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)科及臨床實(shí)驗(yàn)室考評(píng)內(nèi)容 分建立健全并落實(shí)本科室醫(yī)院感染管理制 度及個(gè)人防護(hù)和生物安全管理制度。臨床微生物室/實(shí)驗(yàn)室設(shè)置門禁開(kāi)關(guān)入 口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志,限制與實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)人員消毒用品，并有眼睛沖洗裝置.工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工 作帽,必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手可能接觸傳染病病人標(biāo)本及其污染的物表或設(shè)備時(shí)，應(yīng)戴手套,脫手套后洗手。

考評(píng)辦法檢查制度及落實(shí)。實(shí)地查看。有實(shí)驗(yàn)室生物安全制度及員工進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)的證明材料；實(shí)驗(yàn)室設(shè)置了門禁開(kāi)關(guān)，入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志。實(shí)地查看。

評(píng)分方法 得分11發(fā)現(xiàn)一人次不符合要求扣2分。保存的具體要求及其過(guò)程中相應(yīng)的生物安全制度。

3 檢查具體要求和登記處理記錄.

缺一項(xiàng)扣1分。微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜，其安置 的位置符合要求對(duì)源于病人的原始標(biāo)本如

實(shí)地查看。

無(wú)生物安全柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。物安全柜中進(jìn)行.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,靜脈采血。

3 現(xiàn)場(chǎng)查看. 做不到扣3分。報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放或電腦打印單獨(dú)發(fā) 放.保持室內(nèi)清潔，每天對(duì)操作臺(tái)、各種物 體表面及地面進(jìn)行保潔處理濕式清掃遇有污染時(shí)立即消毒、清洗。9．菌種保存符合有關(guān)規(guī)定，有專人管理. 3

現(xiàn)場(chǎng)查看。

做不到扣2分。13有突發(fā)事件的處理預(yù)案有預(yù)防蟲(chóng)媒進(jìn) 入實(shí)驗(yàn)室的措施。

查看預(yù)案措施,詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員知曉 無(wú)預(yù)案和措施扣2分1名醫(yī)務(wù)人員不情況。 曉預(yù)案和措施扣1分。微生物室對(duì)常見(jiàn)感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)資料,應(yīng)定期總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布。

現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物管理情況。查微生物室細(xì)菌培養(yǎng)物是否按要求進(jìn)行壓力蒸氣滅菌;

不符合要求扣2分.洗衣房

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)內(nèi)容 分值考評(píng)內(nèi)容 分值1．布局合理，通風(fēng)良好，明確劃分污染區(qū)和考評(píng)辦法現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問(wèn)相關(guān)人員。評(píng)分方法得分清潔區(qū).理及清洗衣物區(qū)域折疊、儲(chǔ)存、發(fā)放和辦公區(qū)域；物流必須由污到潔，強(qiáng)制通逆流；污染區(qū)上班時(shí)應(yīng)打開(kāi)窗戶2~31次。染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒。煮沸消毒時(shí)1h.具有或疑有傳染性污染的衣物先消毒后清洗.清潔被服專區(qū)專柜存放.祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物使用考評(píng)內(nèi)容 分值 考評(píng)辦法 評(píng)分方法 得分醫(yī)院有抗感染藥物管理組織； 1分2“特殊使用"類別抗菌藥物品種:第肽類與其他抗菌藥物；抗真菌藥物。由高級(jí)職稱醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。用藥調(diào)查： 2分期預(yù)防應(yīng)用。時(shí)反饋給臨床.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制對(duì)耐藥率超過(guò)重經(jīng)驗(yàn)用藥。

了解有無(wú)設(shè)立院內(nèi)專家進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)沒(méi)有設(shè)置扣1分；用會(huì)診咨詢的工作常規(guī);檢查有無(wú)具體的分類藥物目錄和 沒(méi)有抗菌藥物三級(jí)分類目錄或有目“限制使用”類的醫(yī)生范圍，核查處方但過(guò)于簡(jiǎn)單0.5分；沒(méi)有“限制使用”權(quán)限分級(jí)管理情況 類的醫(yī)生范圍扣5分；沒(méi)有“特殊使隨機(jī)抽過(guò)去1周內(nèi)治療性使用“限 用”類的醫(yī)生名單0.5分；制”或“特類藥物的住院病5份， 例中有2或以上的醫(yī)囑超范圍核查醫(yī)囑的醫(yī)生是否在上述范圍或名單0.5分。內(nèi);過(guò)去一年是否進(jìn)行住院病人抗菌藥物使抗菌藥物使用調(diào)查、用藥數(shù)據(jù)分析反饋、用及圍術(shù)期用藥調(diào)查；調(diào)查數(shù)據(jù)有無(wú)總術(shù)期預(yù)防用藥調(diào)查、圍術(shù)期數(shù)據(jù)分析反饋結(jié)分析和反饋； 4項(xiàng)中每缺一項(xiàng)0.5;查看資料 未采取相應(yīng)措施1分對(duì)耐藥率超過(guò)對(duì)耐藥率超過(guò)停使用。制定并落實(shí)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度 抽取1-2個(gè)科室Ⅰ類手術(shù)術(shù)后時(shí)間超過(guò)用藥不符合規(guī)范，每例每項(xiàng)0.25分各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類切 4天的3份病歷 沒(méi)有圍術(shù)期用藥制度0.5分口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥需使3072和外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。病原學(xué)檢測(cè)： 2分 抽取5份住院病歷中，了解用藥前或發(fā)現(xiàn)1例未送檢1分；現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)做病原學(xué)檢驗(yàn) 開(kāi)始用藥后48小時(shí)內(nèi)是否采集標(biāo)及藥敏試病原學(xué)送檢率大做微生物檢驗(yàn)；耐藥性監(jiān)測(cè)及資料總結(jié) 查看資料 未開(kāi)展重點(diǎn)監(jiān)測(cè)0.5分；微生物室對(duì)常見(jiàn)感染部位病原譜與 無(wú)匯總資料，未公布每項(xiàng)5耐藥性監(jiān)測(cè)資料，應(yīng)定期總結(jié)、分并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公感染管理科開(kāi)展對(duì)多重耐藥菌醫(yī)療廢物管理

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)內(nèi)容 分值1．和職責(zé)。2．外事故的應(yīng)急方案。

查看資料查看資料

考評(píng)辦法 評(píng)分方法 得無(wú)工作流程或工作職責(zé)扣3分.無(wú)應(yīng)急方案扣5分。安全防護(hù)、應(yīng)急事件處理掌握不好扣3分。臨床科室黃色塑料袋內(nèi)或銳器盒內(nèi)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類、收集方法的示意圖或者文字說(shuō)明。醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4重量等。感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。轉(zhuǎn)運(yùn)箱應(yīng)放置到臨床科室。醫(yī)療廢物交接有登記.破碎體溫表、血壓計(jì)中的水銀用硫收處理.

1－2分類、銳器處理情況；查看記錄

11微生物室細(xì)菌培養(yǎng)物就地先行滅菌處理。 現(xiàn)場(chǎng)查看 不符合要求扣