：產(chǎn)后出血的止血方法和容量管理

最新：產(chǎn)后出血的止血方法和容量管理2017年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布了產(chǎn)后出血臨床實(shí)踐簡(jiǎn)報(bào)，對(duì)產(chǎn)后出血（PPH）的定義進(jìn)行了修訂，認(rèn)為無(wú)論采取何種分娩方式，胎兒娩出后24h內(nèi)（包括產(chǎn)時(shí)）累積出血量N1000mL或出IIIIIIIIItQ伴有低血容量的癥狀或體征即為產(chǎn)后出血，區(qū)別于傳統(tǒng)的陰道分娩出血量N500mL或者剖宮產(chǎn)出血量NlOOOmL。產(chǎn)后出血是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥及產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生率升高，是我國(guó)乃至全世界孕產(chǎn)婦死亡最主要的原因。III目前全世界產(chǎn)后大出血導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，尚沒(méi)有哪種單一措施能有效治療產(chǎn)后出血。臨床處理主要采取綜合措施，包括藥物宮縮劑、止血?jiǎng)⑼饪剖中g(shù)止血、合理補(bǔ)液及輸血等措施，甚至最終無(wú)效即實(shí)施子宮切除術(shù)。我國(guó)1/3的孕產(chǎn)婦死亡是由PPH引起的，可避免的孕產(chǎn)婦死亡中有一半是PPH導(dǎo)致的。2017年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)重新定義產(chǎn)后出血，但新指南缺乏對(duì)出血量的分級(jí)診治。產(chǎn)后出血量多少是整個(gè)救治過(guò)程中采取干預(yù)措施的重要依據(jù)，各患者在救治過(guò)程中出血量不同，處理措施也相應(yīng)不同。根據(jù)產(chǎn)后出血定義超過(guò)1000mL即需要進(jìn)行臨床干預(yù)，而根據(jù)本重癥孕產(chǎn)婦救治中心數(shù)據(jù)顯示，出血量大于3000mL的產(chǎn)婦子宮切除的比例明顯增多。產(chǎn)后出血的止血方法產(chǎn)后出血的外科操作止血無(wú)外乎三類：第一類首先恢復(fù)子宮生理和正常解剖，這涉及修復(fù)撕裂傷，修整組織,恢復(fù)正常的子宮解剖結(jié)構(gòu)，是旨在恢復(fù)子宮復(fù)舊的過(guò)程;第二類通過(guò)手術(shù)血管結(jié)扎和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)減少子宮血流量，從而減少失血III少失血IIIin第三類通過(guò)B-1ynch縫合技術(shù)或子宮球囊填塞術(shù)壓迫子宮的血管從而減少出血。in如果以上措施失敗，子宮切除術(shù)成為治療產(chǎn)后出血的最終方法。對(duì)產(chǎn)后出血患者多采用保守性止血治療力爭(zhēng)保留子宮，但當(dāng)出血量明顯增加威脅生命時(shí)，選擇子宮切除術(shù)可有效阻斷大出血，挽救生命。2017年ACOG指南提出當(dāng)保守的治療措施失敗時(shí)子宮切除被認(rèn)為是最終治療方法。研究結(jié)果顯示，當(dāng)出血量23000mL時(shí)，合并瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入，懷疑羊水栓塞，出血洶涌，積極救治后病情無(wú)改善或繼續(xù)加重者應(yīng)考慮子宮切除。產(chǎn)后出血除了手術(shù)操作干預(yù)，藥物使用也是一項(xiàng)重要措施?？s宮素是產(chǎn)科常用的藥物，隨著出血量增加，除了外科操作干預(yù)外，加強(qiáng)宮縮以及止血也是產(chǎn)后出血臨床重要干預(yù)措施之一。產(chǎn)后出血的容量管理產(chǎn)后出血來(lái)勢(shì)洶洶，出血量不易準(zhǔn)確估計(jì)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)往往已達(dá)中重度休克標(biāo)準(zhǔn)，其凝血功能可能失代償，貽誤搶救時(shí)機(jī)。但大量輸血會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥、低鈣血癥、低體溫和酸中毒，致使凝血功能紊亂，加重產(chǎn)科出血，因此平衡輸注血制品至關(guān)重要。理論上認(rèn)為輸注新鮮全血更利于補(bǔ)充循環(huán)容量及維持血液功能成分的比例，避免發(fā)生稀釋性凝血障礙，但因?yàn)檠淳o張，實(shí)際工作中很難保證充足的新鮮冰凍血漿。目前為止，關(guān)于液體種類的選擇一直是專家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，有研究認(rèn)為工cU低血容量休克用膠體、晶體治療28天死亡率無(wú)明顯差異，但膠體治療90天死亡率較低。創(chuàng)傷外科目前更推薦使用晶體液，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明與晶體液相比，膠體溶液無(wú)任何優(yōu)勢(shì)且價(jià)格更昂貴，而輸注晶體液也未發(fā)現(xiàn)增加器官功能損失及影響預(yù)后。對(duì)于胎盤植入、前置胎盤等高危出血患者