血液透析-腎型骨病

血液透析—腎型骨病何謂腎性骨病簡(jiǎn)單的說，腎性骨病是由于腎臟的疾病而導(dǎo)致的人體骨骼所發(fā)生的一系列異常改變。所有慢性腎功能衰竭的患者在透析前都伴有不同程度的腎性骨病，開始不會(huì)有臨床癥狀，但存在在血液化驗(yàn)異常。隨著腎功能的進(jìn)一步惡化，腎性骨病逐漸加重，可能會(huì)出現(xiàn)一些輕微的不適，但是患者往往不夠重視，而且往往不太愿意接受醫(yī)生給予的治療建議。進(jìn)入透析治療以后，腎性骨病不會(huì)緩解，反而會(huì)加重，因?yàn)橥肝鰧?shí)際上是腎功能衰竭狀態(tài)的一種延長(zhǎng)，而不是治愈的方法，加上透析相關(guān)的一些因素的影響，幾乎所以的透析患者都合并腎性骨病，慢慢就會(huì)出現(xiàn)骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉的酸脹、疼痛等不舒服。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀越來越重，重者可以表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)、骨骼的疼痛。這是引起透析患者疼痛的最主要的原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腎性骨病到晚期治療很困難，所以對(duì)于腎性骨病，重點(diǎn)在預(yù)防?；颊邞?yīng)配合主管醫(yī)生按時(shí)服藥、定期檢查、及時(shí)調(diào)整治療方案。只要醫(yī)患雙方都有足夠的重視，加上先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，就會(huì)讓患者遠(yuǎn)離腎性骨病所帶來的煩惱。哪些原因可引起腎性骨病引起腎性骨病的因素是很多方面的，主要原因有：1，鈣磷代謝紊亂：腎臟功能減退時(shí)，腎臟合成、分泌活性維生素D和排泄磷的能力降低，導(dǎo)致血清鈣磷降低而血磷升高，使得骨礦化及代謝異常，這是影響腎性骨病的中心環(huán)節(jié)。2，酸中毒：慢性腎功能衰竭患者都有不用程度的代謝性酸中毒，酸中毒不僅使骨的組成成分和骨功能發(fā)生改變，還限制飲食中鈣的吸收，導(dǎo)致破骨活動(dòng)增強(qiáng)而成骨減弱，盡管透析患者能糾正酸中毒、但不夠持續(xù)，所以在透析間期建議服用一些碳酸氫鈉，有助于骨病的改善。3，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：慢性腎功能衰竭時(shí)，低鈣、高磷都是刺激PTH合成、分泌的重要因素，透析患者因體內(nèi)有骨骼對(duì)PTH抵抗，需要更高水平的PTH才能維持正常血清鈣水平，高水平的PTH導(dǎo)致纖維性骨炎。4活性維生素D缺乏：腎功能衰竭和透析病人合成，分泌活性維生素D減少，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)鈣的吸收減少，加重繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。5，?2-維球蛋白沉積：正常人每天產(chǎn)生的?2-維球蛋白可以完全經(jīng)腎臟代謝排出體外，但是腎功能衰竭病人對(duì)?2-維球蛋白排泄減少并且在體內(nèi)蓄積。血中升高的?2-維球蛋白可以沉積在骨、關(guān)節(jié)及肌腱等處，引起骨損害。6，鋁中毒：目前少見。診斷腎性骨病應(yīng)做哪些檢查?主要包括以下幾個(gè)方面：1，骨活檢：是腎性骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)傷、病人不易接受、不實(shí)用，一般不考慮此項(xiàng)檢查。2，血液生化檢查:簡(jiǎn)單、方便、實(shí)用，一般通過化驗(yàn)血鈣、血磷、PTH水平，其中PTH對(duì)診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)是很有用的指標(biāo)。3，影像學(xué)檢查:包括X線，CT及磁共振等檢查，對(duì)判斷骨病的類型有幫助。4骨掃描：對(duì)腎性骨病的診斷比較敏感，可以發(fā)現(xiàn)血液生化檢查正?；颊叩墓遣。遣荒荑b別骨病的類型。如何治療腎性骨病治療腎性骨病的目的在于糾正鈣磷代謝紊亂，將血液中鈣磷控制在理想范圍中，防治甲狀旁腺功能亢進(jìn)，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)骨外鈣沉積及鋁中毒，針對(duì)病因采取如下措施：1，糾正低鈣高磷血癥：通過充分透析、飲食控制、藥物干預(yù)盡量控制鈣磷在正常范圍內(nèi)。2，合理使用維生素D：血透病人必須使用有活性的維生素D，而且要定期監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、及PTH水平，隨時(shí)調(diào)整用量，并不是所有透析病人都要服用維生素D，如果用藥不當(dāng)，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療費(fèi)用，反而會(huì)是骨病加重。3，積極防治甲狀旁腺功能亢進(jìn)是治療腎性骨病的關(guān)鍵。血液透析病人為什么會(huì)出現(xiàn)鈣磷代謝障礙?透析患者出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂主要原因如下：1，由于活性維生素D在腎臟合成分泌，腎功能下降時(shí)可引起活性維生素D相對(duì)或絕對(duì)不足。2，部分透析患者有胃腸道功能受損，使鈣吸收減少，而腎功能減退使腎臟排磷明顯減少，因而普遍存在低鈣血癥和高磷血癥。3，鈣磷代謝還與飲食、用藥密切相關(guān)：如含鈣高的食物攝入減少，鈣劑、活性維生素D劑量不足導(dǎo)致腸道鈣吸收減少，而加重低鈣血癥。4，攝入高蛋白飲食、服用含磷酸鹽的導(dǎo)瀉藥可引起腸道吸收磷增加。5，透析不充分、未能清除足夠的磷，均加重高磷血癥。高磷血癥會(huì)對(duì)人體造成什么危害?高磷血癥的危害主要表現(xiàn)在如下：1，高磷血癥可以刺激PTH的分泌、刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生和拮抗1,25-（OH）2D3對(duì)PTH的抑制作用，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，引起腎性骨病、加重腎性貧血等。2，高血磷可使鈣磷乘積增高，當(dāng)大于65時(shí)易出現(xiàn)軟組織和血管轉(zhuǎn)移性鈣化，冠狀動(dòng)脈發(fā)生鈣化與缺血性心臟病有關(guān)，心肌和大血管發(fā)生鈣化與左心室肥厚有關(guān)。3，影響透析病人的生存率。出現(xiàn)高磷血癥怎么辦?防治措施有：1，限制飲食中磷的攝入：每天磷的攝入建議為800-1000mg，單純依靠飲食限磷往往達(dá)不到效果的，而且限制太過會(huì)引起蛋白質(zhì)攝入不足，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，所以，必須配合其他方法。2，規(guī)律性透析，每周3次。3,遵醫(yī)囑合理使用磷結(jié)合劑治療。常用的磷結(jié)合劑有哪些,各有什么優(yōu)缺點(diǎn)目前常用的磷結(jié)合劑大概分為：1，含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣是最常用的一種，另外還有醋酸鈣。2，含鋁的磷結(jié)合劑：有引起鋁中毒的危險(xiǎn)，可間斷應(yīng)用，如氫氧化鋁。3，既不含鈣也不含鋁的多聚磷結(jié)合劑：Rena-gel。常用磷結(jié)合劑的優(yōu)缺點(diǎn)比較：1，碳酸鈣：每次1-3片，餐中服用，能夠糾正低鈣血癥，缺點(diǎn)是易導(dǎo)致高鈣血癥，易引起便秘。2，醋酸鈣:每次1-3片，餐中服用，能糾正低鈣血癥，缺點(diǎn)是可能引起高鈣血癥，但是比碳酸鈣引起高鈣血癥的發(fā)生會(huì)輕一些。3，氫氧化鋁：每次1-2膠囊，餐中服用，優(yōu)點(diǎn)是很少引起高鈣血癥，缺點(diǎn)是有引起鋁中毒的危險(xiǎn)、便秘，因此需要監(jiān)測(cè)血鋁水平。如何合理選擇降磷藥物合理選擇降磷藥物應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1，不論選擇哪種降磷藥物，只要足量、按時(shí)、確保餐中服用，一般都會(huì)把血磷控制在理想的范圍內(nèi)。2，含鈣的磷結(jié)合劑是目前最常用的，碳酸鈣和醋酸鈣均能有效降低血磷，但都有引起高鈣血癥的危險(xiǎn)，雖然醋酸鈣高鈣血癥的發(fā)生會(huì)稍輕一些，那也有增加血管鈣化的危險(xiǎn)，所以，高鈣血癥或低PTH水平者，不宜選擇含鈣高的磷結(jié)合劑。3，含鈣的磷結(jié)合劑所提供的元素鈣每天不應(yīng)超過1500mg，加上飲食中鈣的攝入總元素每天不應(yīng)超過2000mg。4，血磷難以控制時(shí)或大于2.26mmol/L，短期（4周）應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)該安全的，但應(yīng)監(jiān)測(cè)血鋁的水平。5，如果選用一種磷結(jié)合劑血磷仍不能很好控制，則應(yīng)考慮聯(lián)合用藥。血液透析病人血鈣、磷、PTH正常水平對(duì)于血透病人而言，維持理想水平的鈣磷有時(shí)確實(shí)很難，但都應(yīng)該努力去做。血磷水平應(yīng)該保持在3.5-5.5mg/dl（1.13-1.78mmol/L）；血鈣水平最好維持在8.4-9.5mg/dl（2.1-2.37mmol/L），并使鈣磷乘積維持在55mg2/dl2以下；PTH維持在150-300pg/ml。何謂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲旁亢指的是慢性腎功能不全情況下，甲狀旁腺長(zhǎng)期受到低血鈣、高血磷的刺激而分泌過量的PTH，以提高血鈣、降低血磷的一種慢性代償性臨床綜合征，是引起腎性骨病的重要因素。輕者癥狀不明顯，嚴(yán)重者表現(xiàn)為肌無力、關(guān)節(jié)不適及骨病，特別以持續(xù)骨痛為主，還有軟組織（血管、心臟、心包、皮膚、眼）鈣化，引起皮膚壞死和壞疽、關(guān)節(jié)痛、