生產形勢與質量事故反思

生產形勢與質量事故反思余穎雄Email:電話：第一頁，共六十三頁。授課題引第一章我國生產形勢第二章質量事故反思第三章分享國內外優(yōu)秀企業(yè)的現(xiàn)場管理經驗

第二頁，共六十三頁。為什么人與人不一樣一個人的成長不在于經驗和知識，更重要的在于他是否有正確的觀念和思維方式。第三頁，共六十三頁。原因在那里？第四頁，共六十三頁。人者心之器人的主宰就是“心國”

人生百態(tài)的處理 都要以心為根本身體只是處理事情的具體行為人的行為的根本動力存于心中世上最堅強的人，就是能夠駕馭心靈的人第五頁，共六十三頁。從心開始相境萬萬由隨法法心心心心生轉生滅第六頁，共六十三頁。心是什么？就是一個想法，就是一個觀念，就是一個信念！第七頁，共六十三頁。

用心努力努力不如用心，努力不一定成功，但成功者必定是努力過，因此若能將努力提升為用心努力，

成功必定屬于您！努力,是將工作做完;用心,是將工作做好

第八頁，共六十三頁。

反省唐太宗：以銅為鏡可以正衣冠，

以人為鏡可以明得失， 以史為鏡可以知興衰！

反省是勇氣的表現(xiàn)， 反省是自知的明鏡， 反省是明日的市場， 反省是成功的要務！

為什么 反省能讓我們 成功？如果時光可以倒流，將有一半的人成為偉人，如果能將反省提前幾十年便有50%的人成為了不起的人。第九頁，共六十三頁。變運用同樣的方法與智慧做事，又妄想有不同的結果，那是不可能的！窮則變，變則通！向新兵賣保險的故事第十頁，共六十三頁。打開改變觀念之門人要改變自己，是一個漸進的、緩慢的過程，還是一種突變呢？

其實人的觀念的改變就在一瞬間，只要你思想上有了一種強烈的要改變的意識，并下一個決定，改變就會出現(xiàn)！第十一頁，共六十三頁。改變從哪開始？要讓事情改變，先改變自己；要讓事情變得更好，先讓自己變得更好！第十二頁，共六十三頁。通過改變，我們達到……改頭換“”脫胎換骨改變了心，重要的是要實踐，了不起的是立即改變——從聽課開始！第十三頁，共六十三頁。改變學習觀念培訓就是為了開啟智慧，改變觀念！一個人懶，不只是懶在行動上，更重要的是懶在思想上，不喜歡動腦筋！第十四頁，共六十三頁。第一節(jié)我國生產形勢第十五頁，共六十三頁。

一、總體穩(wěn)定、趨于好轉的發(fā)展趨勢與依然嚴峻的現(xiàn)狀并存。呈現(xiàn)以下特點：一是事故總量隨著經濟規(guī)模的增大而上升；二是反映事故死亡人數(shù)和經濟活動關系的一些相對性指標持續(xù)下降；三是因質量而引發(fā)的特大事故發(fā)生頻率較高。多起大橋垮塌事故都是因為施工質量問題引發(fā)。第十六頁，共六十三頁。二、歷年來全國事故死亡人數(shù)第十七頁，共六十三頁。代價是什么？2012年中國事故統(tǒng)計數(shù)字民航系統(tǒng)發(fā)生的飛行事故232起數(shù)死亡人數(shù)道路交通事故854,226102,582工礦企業(yè)傷亡事故10,1878,756鐵路路外傷亡事故11,9242,032火災事故235,6752,179水路交通事故691536其他26,3691,742總計1,073,434112,508第十八頁，共六十三頁。服裝及制鞋業(yè)3.3木材及家具業(yè) 10紡織業(yè) 36工作場所發(fā)生的事故 50五金加工業(yè) 59在家里發(fā)生的事故 100建筑業(yè) 200道路交通事故 200采煤 250深海捕魚 2,000吸煙者(1盒/天) 5,000

(工作)生活中面臨的風險

全球數(shù)據(jù)(死亡人數(shù)：萬/年)ALARPREGION第十九頁，共六十三頁。三、全國生產形勢和特點

我國目前正處在工業(yè)化加速發(fā)展階段，處在事故的“易發(fā)期”。

官員急功，不講科學百姓近利，不守規(guī)矩第二十頁，共六十三頁。第二節(jié)事故、健康現(xiàn)況第二十一頁，共六十三頁。一、事故方面☆目前我國煤炭行業(yè)一年死亡的人數(shù)比美國10年全國事故死亡的人數(shù)總和還要多；☆據(jù)不完全統(tǒng)計：全國每天發(fā)生2800多起事故，每四分鐘就有1人死亡（每天死亡360人，一年死亡13萬1千4百人），每天有近1千多人成為殘疾人事，這些數(shù)據(jù)不包括職業(yè)病和癌癥死亡的人數(shù)，而職業(yè)病和癌癥死亡的人數(shù)每年死亡都在500萬以上。而90年代、80年代及80年代以前，由于新聞媒體相對封鎖，言論自由受到限制，所以很多地方發(fā)生事故都沒有報道，死亡人數(shù)統(tǒng)計是比較片面的。例如容家灣火車相撞、煤礦瞞報事故等。第二十二頁，共六十三頁。二、健康方面

（食品質量問題）☆人們的健康問題受到了嚴重挑戰(zhàn)?！畎咐菏萑饩录獜V州、上海等地米粉加滑石粉事件——長沙、岳陽等地硫磺薰木耳事件————河南等地甜蜜素泡青棗事件————長沙明膠造豬耳朵事件————長沙西瓜注甜蜜素和色素事件——江西、河南等地牛肉、豬肉注水事件——全國各地奶粉加三聚氰胺事件——三鹿、蒙牛、伊利、光明、南山等乳業(yè)（包括雞蛋）養(yǎng)雞場給雞注射激素事件————河南等地

有毒食品.ppt(質量問題)避孕藥養(yǎng)鱔魚事件、豬飼料加激素事件，陳米打蠟事件等，這些事件充分反映出某些奸商為了達到自己的利益，完全不顧職業(yè)道德和無視國家的法律法規(guī)（奸商們窮呀，窮得只剩下錢了，奸商們最缺什么——缺德），百姓近利，不守規(guī)矩也是目前社會的普片現(xiàn)象。第二十三頁，共六十三頁。二、健康方面

2007~2011年某公司非安全事故在崗死亡人員統(tǒng)計.xls☆以上的這些事件與有關部門的監(jiān)管不力是緊密相關的（很有很多政府監(jiān)管不力的例子，如食品質量問題，政府只管收錢，三個代表流于形式，行于口號）。幸虧人能對一些毒物產生一定的抗體，否則，每年因病死亡的人數(shù)將大大超過500萬，也有科學家提出過，19世紀的人無法在現(xiàn)代社會生存，一個月就會死亡，主要是環(huán)境氣候、飲食、衛(wèi)生方面無法適應。第二十四頁，共六十三頁。以上這些凸現(xiàn)的矛盾也得到了中央決策層的高度重視，要求嚴格落實領導責任，從上到下也確實開展了大量工作，頒布《食品安全法》等法律、法規(guī)；實行了領導干部問責制。胡主席和溫總理也多次強調，國家經濟發(fā)展不能以人員傷亡為代價·····構建和諧社會··以人為本····科學發(fā)展····。食品質量安全方面也得到了中央政府的高度重視。第二十五頁，共六十三頁。第三節(jié)分析近年來各企業(yè)發(fā)生的事故特點第二十六頁，共六十三頁。

▼絕大多數(shù)事故均為“三違”和質量事故。

90％是承包商事故，50％都是質量問題事故，99％都是責任事故

。第二十七頁，共六十三頁。第二章質量事故反思第二十八頁，共六十三頁。

每個月1小時飲用不合格飲用水每人每年心臟停跳32,000次每小時丟失16,000件郵件每年20,000不正確的藥方每周500起錯誤的外科手術每天50個產科醫(yī)生將新生兒掉在地上每個小時有22,000張支票從錯誤的帳戶上扣除O’Hare國際機場每天2起不安全著陸

99.9%夠好了嗎?第二十九頁，共六十三頁?？伎寄难哿Φ谌?，共六十三頁。第一節(jié)事故案例分享一、2007年9.5傷害事故.ppt(止回閥安裝錯誤)9.5事故圖片.ppt二、2012年3.27事故現(xiàn)場示意圖(修改).docx2012年3.27事故現(xiàn)場圖片.docx（氧氣管質量問題）三、2004年8、14事故圖片.ppt（腳手架質量問題）四、2009年12.8事故通報1210.ppt（格柵板安裝質量問題）12月8日事故圖片.ppt五、09年1月12日事故.ppt（管線配置錯誤）六、bp事故.mpg七、08年“12.19”爆炸事故.ppt（焊接質量問題）第三十一頁，共六十三頁。

一、根本原因：1、質量把關不嚴。沒有將質量安全放在第一位；2、風險評價不徹底。識別出的風險沒有得到控制；3、管理不到位。沒有認真執(zhí)行質量管理制度；4、作業(yè)人員素質較低，質量意識淡薄。無知無畏。第二節(jié)質量事故多發(fā)的原因分析第三十二頁，共六十三頁。主要是

管理

失敗

而非

監(jiān)督

失敗事故原因:80%管理上的原因20%工人的原因第三十三頁，共六十三頁。第三十四頁，共六十三頁。上次沒事，這次肯定沒事嗎第三十五頁，共六十三頁。傷害96%的事故源于不安全的行為及物的不安全的狀況（質量缺陷）第三十六頁，共六十三頁。腳手架倒塌時頭部撞到地上，折斷頸部，死亡危害金字塔死亡事故腳手架倒塌時胳膊骨折，造成２周無法工作腳手架倒塌，劃傷胳膊，縫了４針腳手架倒塌，受傷

工人站在不合格的腳手架上作業(yè)危害需要簡易救治的事故和未遂事故需要治療的事故誤工事故第三十七頁，共六十三頁。減少事故-從施工質量控制開始質量保證方針、目標質量方針：優(yōu)質服務爭信譽，精心施工創(chuàng)一流質量目標：優(yōu)良工程土建工程一次交驗合格率100%,優(yōu)良率85%以上。安裝工程一次交驗合格率100%，優(yōu)良率90%以上。確保工程質量達到優(yōu)良工程，確保符合設計要求；確保試車投產，不留工程尾項，不留事故隱患，保證提供顧客滿意的產品和服務。設備、管道焊接一次合格率98%以上。設備、管道內部清潔度達到合格要求。法蘭、絲扣等靜密封面無泄露。動設備試車，聯(lián)動試車和裝置一次投料試車成功。第三十八頁，共六十三頁。施工過程中的質量控制質量控制就是針對生產質量問題的原因，采取措施加以控制，起到事先預防的作用，根據(jù)工程特點，工程質量控制，抓好以下幾個環(huán)節(jié)：第三十九頁，共六十三頁。1、施工圖紙會審有關施工、技術、質量等部門要認真參加施工圖紙會審，及時提出不符合施工現(xiàn)場的差錯或意見，做好圖紙會審記錄。第四十頁，共六十三頁。2、編制質量計劃施工前要根據(jù)工程情況，及時按有關規(guī)定編制工程質量計劃，并下發(fā)到對質量體系有效運行起重要作用的各個場所。第四十一頁，共六十三頁。3、

做好技術交底開工前，請設計人員進行設計交底，明確設計意圖。工程開工前，施工員須向施工班組進行技術交底，貫徹設計意圖，尤其是對新技術、新標準、新材料的使用必須交待清楚，要有文字說明，也要有圖示，以利于施工。（蘇35）第四十二頁，共六十三頁。4、

做好設計變更記錄圖紙是工程進行施工的重要依據(jù)，由于各種原因，施工中設計變更是經常發(fā)生的，設計變更需原設計人員簽字才能生效。施工單位接到設計變更單后，首先應進行核對，并予以登記，及時把設計變更單下發(fā)到有關人員手中，并限時對原圖進行更改和標識，以防錯誤指導施工。第四十三頁，共六十三頁。5、做好相關記錄施工技術記錄是工程施工質量的見證資料，是施工過程中的標識，必須認真做好各種記錄，并同工程的施工進度保持同步。第四十四頁，共六十三頁。6、提供合格的物資物資管理人員必須保證所提供的物資均經檢驗并為合格的材料和產品，凡未經檢驗或檢驗不合格產品均不能進入施工現(xiàn)場。施工人員在領用物資時，要檢查是否有合格標識，對沒有合格標識的物資有權拒絕使用。第四十五頁，共六十三頁。7、做好“三檢制”工作施工人員要對施工過程的檢查，把“三檢制”貫徹到整個施工過程中，不僅要嚴格控制重要部位的施工質量，并且對一般部分的施工質量同樣要進行嚴格的質量把關。（三檢就是實行操作者的自檢、工人之間的互檢和專職檢驗人員的專檢相結合的一種檢驗制度。）落實質量管理的“三不放過”制度，即質量問題產生的原因不分析不放過，糾正措施不制定不放過，跟蹤驗證措施不落實不放過。第四十六頁，共六十三頁。8、持證上崗從事特殊工種的人員如電工、電焊工、起重工、架子工、吊機手等必須持證上崗。對特殊工種作業(yè)人員進行登記上冊，還應對其進行周期考核。第四十七頁，共六十三頁。9、工機具的檢查工具、施工機械設備直接關系到工程的安裝質量和測試質量，做到在用的工具、機械設備無隱患，技術性能完好，完全可靠。精密量具和儀表等應定期進行檢查，確保示值準確可靠。第四十八頁，共六十三頁。10、

編制作業(yè)指導書施工過程中關鍵控制點，新技術、新材料、新工藝等重要工序，要組織有關編制人員作業(yè)指導書并下發(fā)至有關的作業(yè)人員。第四十九頁，共六十三頁。11

、運用統(tǒng)計技術有關人員需運用統(tǒng)計技術，對工程帶有共性的潛在的質量問題進行統(tǒng)計分析；制訂對策，提高控制能力，確保施工質量符合規(guī)定要求。第五十頁，共六十三頁。建立施工質量控制程序

保證工程的安裝質量,使安裝工作有條不紊的進行,保證每一工序都經認證檢查得到認可,需制定各專業(yè)的質量控制程序,并下發(fā)至各專業(yè)隊及各專業(yè)工程師,在施工過程中認真執(zhí)行。第五十一頁，共六十三頁。建立施工質量控制程序減少層次，避免分工脫節(jié)，采取分區(qū)分片實行技術責任制，按專業(yè)設立技術負責人，從施工準備、施工、試車到交工負責到底的分工方法。施工現(xiàn)場形成質量控制和技術監(jiān)督兩個互相依存的、以提高質量為目的的質量保證系統(tǒng)。第五十二頁，共六十三頁。建立施工質量控制程序控制質量，提高控制點受檢的一次合格率，把工序質量責任直接延伸到班組，加強施工班組的責任，保證每一工序都經認證，檢查，得到認可。把質量問題消滅在安裝過程中。第五十三頁，共六十三頁。質量控制余穎雄.ppt第五十四頁，共六十三頁。第三章分享國內外優(yōu)秀企業(yè)的

現(xiàn)場管理經驗

第五十五頁，共六十三頁。理念引導㈠管理思想的啟示

1、啟示之一——木桶定律：質量管理從危害識別開始

一只木桶能盛多少水，并不取決于最長的木板，而是取決于最短的那塊木板。劣勢決定優(yōu)勢，劣勢決定生死，這是管理學上最知名的法則之一

木桶定律帶來如下啟示：

1、在質量管理中要連續(xù)地進行危害識別，不斷地識別出木桶中最短的木板，及時地予以修補，通過質量控制達到本質安全狀態(tài)

2、質量管理象一個完整的木桶，需要各個部門協(xié)作配合、齊抓共管。如果協(xié)作配合不好，就象木桶中木板與木板之間存在縫隙一樣，滿桶的水還會漏走

3、我們在補齊了短板之后，舊的問題解決了，但新的隱患還會產生。所以危害識別必須動態(tài)連貫，才能保證質量管理的持續(xù)改進第五十六頁，共六十三頁。理念引導㈠管理思想的啟示

2、啟示之二——破窗理論：對于觸犯核心價值觀的違章行為，必須嚴懲不怠破窗理論的啟示①應采取一切措施，預防各種違章違規(guī)的“破窗”行為發(fā)生②對隱患、質量問題要堅決不放過，把質量事故苗頭消滅在萌芽狀態(tài)③對質量管理上違規(guī)、無為和有過人員，應依法追究責任

如果有人打壞了房物的一扇窗戶,打碎玻璃者未受到懲罰,破碎的窗戶又未得到及時修理,在這種情況下，別人就可能受到暗示性的縱容去打爛更多的窗戶,最終造成千窗百孔、積重難返局面第五十七頁，共六十三頁。理念引導㈠管理思想的啟示

有三個廟，這三個廟離河邊都比較遠。怎么解決吃水問題呢？

●

第一個廟，和尚挑水的路比較長，一個人一天挑了一缸就累了，不干了。于是三個和尚商量，咱們來個接力賽吧，每人挑一段路。第一個和尚從河邊挑到半路停下來休息，第二個和尚繼續(xù)挑，又轉給第三個和尚，挑到缸邊灌進去，空桶回來再接著挑。大家都不累，水很快就挑滿了。這是協(xié)作的辦法，也叫“機制創(chuàng)新”

●第二個廟，老和尚把三個徒弟都叫來，說我們立下了新的廟規(guī)，要引進競爭機制。三個和尚都去挑水，誰挑的多，晚上吃飯加一道菜；誰水挑的少，吃白飯，沒菜。三個和尚都拼命的去挑，一會水就挑滿了。這個辦法叫“管理創(chuàng)新”

●第三個廟，三個小和尚商量，天天挑水太累，咱們想想辦法。山上有竹子，把竹子砍下來連在一起，打通所有的關節(jié)，然后買了一個轆轤。第一個和尚把第一桶水搖上去，第二個和尚專管倒水，第三個和尚在地上休息。三個人輪流值班，一會水就灌滿了。這叫“技術創(chuàng)新”3、啟示之三——三個廟的故事：管理需創(chuàng)新第五十八頁，共六十三頁。理念引導㈠管理思想的啟示4、啟示之四——熱爐法則：管理必須強調執(zhí)行力

（1）警告性原則：熱爐火紅，不用手去摸也知道爐子是熱的，是會灼傷人的。領導者要經常對下屬進行教育，以警告或勸戒不要觸犯規(guī)章制度，否則會受到懲處（2）一致性原則：每當你碰到熱爐，肯定會被灼傷。也就是說只要觸犯單位的規(guī)章制度，就一定會受到懲處（3）即時性原則：當你碰到熱爐時，立即就被灼傷。懲處必須在錯誤行為發(fā)生后立即進行，決不拖泥帶水，決不能有時間差，以達到及時改正錯誤行為的目的（4）公平性原則：不管誰碰到熱爐，都會被