受體的術(shù)前治療

受體的術(shù)前治療由于供體的缺乏，在等待供體的過程中，需要對受體的諸如消化道出血、腹水和自發(fā)性腹膜炎等一系列并發(fā)癥進(jìn)行有效的治療。一、胃底、食管曲張靜脈破裂出血曲張靜脈破裂出血是終末期肝病病人門脈高壓所致的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其死亡率可以高達(dá)50一般主張采用非手術(shù)方法來控制出血。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療對活動(dòng)性出血的曲張靜脈和未出血的曲張靜脈來說都是一種有效和安全的治療方法[13]，是第一線治療措施。經(jīng)硬化劑治療控制出血后，可以繼續(xù)行硬化劑治療，一般每周1次，4次為一個(gè)療程[14]，這樣可以徹底地消除靜脈曲張。注射點(diǎn)潰瘍是硬化劑治療的最常見的并發(fā)癥。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)也是治療曲張靜脈出血的有效方法，它比硬化劑治療效果更好，且具有并發(fā)癥少、再次出血率低的優(yōu)點(diǎn)[15]。β-受體阻滯劑可以降低心輸出量，減少內(nèi)臟器官血流量，降低門靜脈的壓力，從而起到起到預(yù)防曲張靜脈再次破裂出血作用。但在急性出血期一般不主張使用此類藥物。血管升壓素也可以減少內(nèi)臟器官的血流，從而降低門靜脈的壓力，對治療急性了同血有一定的作用，一般以0.2-0.8U/min的速度靜脈滴注。如果與硝酸甘油合用可以減少血管升壓素的某些副作用，如心肌缺血和腸壞死等，硝酸甘油一般以40-400μg/min的速度靜脈滴注。生長抑素（somatostatin）可以通過收縮內(nèi)臟血管而使門靜脈血流減少和壓力降低，治療和預(yù)防曲張靜脈出血的效果良好，其副作用比血管升壓素少[16]。如果藥物治療和硬化劑治療均失敗，可以用雙氣囊三腔管壓迫止血。三腔管壓迫可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，并影響病人的呼吸，對于此類病人要特別注意呼吸道的管理。采用手術(shù)止血是唯一可選擇的方法。常用的手術(shù)有兩種，即門體分流術(shù)和斷流術(shù)。出血控制后仍然可行肝移植術(shù)，縮短兩次手術(shù)間的時(shí)間間隔了可以減少由于分流術(shù)或斷流術(shù)給肝移植手術(shù)所造成的技術(shù)上的困難。另外經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,Tips），也是術(shù)前預(yù)防曲張靜脈出血和消除腹水[17Tips手術(shù)時(shí)，一定要注意支撐管位置的正確。如果將支撐管放入門靜脈主干、[18]。二、其他原因的胃腸道出血并非所有的胃腸道出血都是由曲張靜脈破裂所致。即使有過曲張靜脈破裂出血病史的病人，也應(yīng)行內(nèi)窺鏡檢查，以排除胃炎、門脈性胃病、食管賁門撕裂和胃十二指瘍等所致的上消化道出血。在肝硬化病人中，門脈高壓性胃病是上消化道出血的一個(gè)重要原因，但一般不是致死的。內(nèi)窺鏡下為“馬賽克”樣改變，由細(xì)微的淡黃色網(wǎng)絡(luò)圍成的紅斑構(gòu)成，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為彌漫性充血[19]。其組織學(xué)表現(xiàn)為胃粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和靜脈充血。門脈高壓性胃病沒有特殊的治療方法。心得安可以預(yù)防和減少出血，而H2受體拮抗劑對治療胃粘膜炎癥有一定的好處。由于對激素代謝的障礙，肝硬化病人的十二指腸潰瘍發(fā)生率為同年齡組正常人的10倍，H2=受體拮抗劑可以用來預(yù)防潰瘍出血。另外，肝硬化病人也容易出現(xiàn)下消化道出血。自身免疫性肝炎和硬化性膽管炎可以合并有潰瘍性結(jié)腸炎，而凝血功能的異常往往會增加結(jié)腸炎出血的危險(xiǎn)。三、腹水終末期肝病的病人，門脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留對腹水的產(chǎn)生起了一定的作用。低蛋白血癥是由于肝臟的合成功能下降所致。肝硬化病人中，即使存在低鈉血癥，鈉潴留現(xiàn)象依然存在。少量的腹水并不需要特殊的治療。只有當(dāng)大量腹水引起呼吸困難、嚴(yán)重的身體不適和食欲下降時(shí)，才應(yīng)該給予有效的治療。肝移植術(shù)前用藥物控制腹水是暫時(shí)性措施，因?yàn)楦我浦彩中g(shù)本身可以解決腹水的問題。除了控制鹽（1.5-2.0g/d）和水外，可以給予利尿治療，首先利尿劑是安體舒通，因?yàn)槠淇梢詫菇K末期肝病病人血液中升高的醛固酮，如果治療效果不明顯，可以加用速尿或雙氫克尿噻。利尿治療時(shí)要注意尿和電解質(zhì)平衡。尿中鈉/鉀比值大于1時(shí)，說明利尿治療是有效的。頑固性腹水可以腹腔穿刺放水。凝血功能的障礙并不是穿刺放水的禁忌證，因?yàn)槌鲅奈ｋU(xiǎn)性只有1%。如果能夠同時(shí)補(bǔ)充大劑量的清蛋白（每次放水后補(bǔ)充40g清蛋白）以維持循環(huán)容量[20]，大量的放水（4-6L/d）是可以耐受的。四、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbaterialperitonitis,SBP1次自發(fā)132%，178%[21]。治療的關(guān)鍵是早期診斷。由于門體側(cè)枝循環(huán)的存在使大量細(xì)菌躲避了肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，肝硬化病人如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能突然損害、腹痛或肝性腦病的先兆，要注意有無自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎存。如果懷疑腹膜炎，則應(yīng)行腹腔穿刺。如果腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)>2.5×108/L，[22]，并應(yīng)立即開始抗生素治療[23[24]。革蘭染色助于明確病原[25]47.6%-76%[26，27]。致病最常見的是鏈球菌或革蘭陰性桿菌[28]，厭氧菌感染十分罕見[29]。肟（cefotaxime）治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的有效率可達(dá)80%左右[305-10d。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性的病人也需要及時(shí)予以治療。要預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎復(fù)發(fā)是比較困難的，并且兩次復(fù)發(fā)之間的間隔時(shí)間很短，有人認(rèn)為長期服用諾氟沙星/d）[314d以上有效的[32]。五、細(xì)菌性膽管炎由膽管閉鎖和原發(fā)性硬化膽管炎引起的肝硬化病人，容易發(fā)生細(xì)菌性膽管炎。發(fā)生細(xì)菌性膽管炎時(shí)，需要有強(qiáng)有力的抗生素治療，同時(shí)，可以行肝臟穿刺膽管引流。但是，由于肝內(nèi)膿腫的存在，也有一這類病人也可以行肝移植手術(shù)。感染灶的切除有利于改善病人的情況，術(shù)后只要給予合適的廣譜抗生素治療，并不會引起嚴(yán)重的術(shù)后感染。六、肝性腦病倒或嗜睡、對周圍環(huán)境的反應(yīng)遲鈍、抑郁和書寫變化。肝性腦病可分為四期（4-1）。表4-1肝性腦病的分期分期臨床表現(xiàn)Ⅰ 焦慮、易怒、計(jì)算能力受損Ⅱ 性格改變、記憶力障礙、嗜Ⅲ 譫妄、昏睡Ⅳ 昏迷細(xì)菌性腹膜炎、胃腸道出血、大量利尿和穿刺放腹水、電解質(zhì)紊亂等均可誘發(fā)肝性腦病。肝性腦病的治療主要包括去除誘發(fā)因素、抑制腸道菌群、減少食物中蛋白質(zhì)含量以及足夠的能量支持。如果肝性腦病處于Ⅲ、Ⅳ期時(shí)，應(yīng)行緊急肝移植術(shù)。肝移植術(shù)