重癥醫(yī)學科重點病種診療規(guī)范急救預(yù)案及流程

重癥醫(yī)學科重點病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程心臟驟停與心源性猝死一、診療規(guī)范（一）概述心源性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)突然發(fā)生意識喪失的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?。冠心病是導致心源性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死?年內(nèi)。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遺傳性疾病導致的原發(fā)性心電異常也是猝死的原因，包括；長Q-T綜合征、Brugada綜合征、馬凡綜合征等。心源性猝死發(fā)生的主要病理機制是冠狀動脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進而產(chǎn)生嚴重心律失常，室顫是猝死的具體表現(xiàn)。產(chǎn)生室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動下穩(wěn)定和心肌折返激動。（二）臨床表現(xiàn)猝死的臨床表現(xiàn)框架分為4個組成部分：1、前驅(qū)癥狀新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。2、終末事件的發(fā)生急驟發(fā)生的心悸或心動過速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。時間非常短暫，患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境的改變。3、心臟驟停由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。其心電機制是室顫（60％~80％）、緩慢心律失?；蛐呐K停搏（20％~30％）、持續(xù)VT（5％~10％）。其他少見機制包括電機械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機械性阻塞（大的肺動脈栓塞）以及大血管的急性事件（大動脈穿孔或破裂）等。4、生物學死亡如不進行治療干預(yù)，持續(xù)4~6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇和長時間存活幾乎不可能。（三）診斷要點1、突然意識喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后I0秒內(nèi)。2、大動脈如頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不到。3、心音消失。4、呼吸呈嘆息樣，隨即停止。5、瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后30~60秒后出現(xiàn)。（四）治療方案及原則勺現(xiàn)場搶救心兄肺復(fù)蘇（C炮PR）是提皺高存活率的表關(guān)鍵。接1、開放氣縣道（air偉way）那使用抬下惱頦一仰頭法撇幫助無意識妹患者開放氣帝道，在頭頸參部有損害時娛考慮使用托者頜法；用指肉套或紗布保緣護手指去除蠶患者口中分抬泌液體，清羅除固體物時忽可用另外一譽只手分開舌閃和下頦。招2、人工呼遷吸（bre劫ath）紙最初的口概對口人工呼參吸應(yīng)緩慢吹輕氣，時間應(yīng)召在2秒以上羞，判斷吹氣色有效的直接軟方法是見胸撥部有抬高。門如心肺復(fù)蘇趨5分鐘尚未蘆見效，應(yīng)及千早做氣管插泉管，連接人膚工呼吸器。麥3、人工循進環(huán)（cir食culat娛ion）折①心前叩干擊轉(zhuǎn)復(fù)：在到胸骨中部心徒前區(qū)拳擊2陪~3次，如令無復(fù)跳迅速勝做胸外按壓聾；②胸外心褲臟按壓；按周壓部位為患件者的胸骨下丘半部；按壓狹頻率100檢次／分。無棚論單人操作濃還是雙人操往作，按壓與挪通氣的比率吊30：2（融胸外按壓3背0次再行人昌工呼吸2次薄，周而復(fù)始瞧）。蒙4、電除顫煉凡有室榨顫者應(yīng)立即苦電除顫，“免盲目”除顫企可使復(fù)蘇率碰明顯提高。貪僅進行1次授雙相波電擊對，以保持心燙臟按壓的連露續(xù)性。薯5、復(fù)蘇藥座物腎上常腺素為一線咽用藥，因能西使室顫波變帽粗，有利于向除顫；胺碘樣酮是復(fù)蘇的舊首選抗心律醉失常藥物；賀阿托品在心襪動過緩時用海，如無效給突予臨時起搏畏；多巴胺、服間羥胺在低辜血壓時用。剖6、復(fù)蘇后鄙支持治療斃包括治療勺原發(fā)?。ㄈ绾藜毙孕募」Ｉ阉?、心律失幻常、水電解圾質(zhì)平衡紊亂講等）；保護尿腦細胞，防澆止腦水腫（偽甘露醇脫水灘、低溫療法院、激素的應(yīng)紐用等）；糾適正酸中毒（性碳酸氫鈉用過于有高鉀血我癥、酸中毒橫、三環(huán)類抗川抑郁藥過量耕以及長時間柏心臟停搏的暖患者）；維更持有效循環(huán)醬（多巴胺、李間羥胺。腎凝上腺素等，植藥物無效可怨應(yīng)用主動脈幼內(nèi)氣囊反搏臂術(shù)）；維持坊呼吸功能（場給氧、機械及通氣、呼吸諒興奮劑如洛罪貝林、尼可往剎米、二甲旱弗林）；防演治腎衰竭；牽防止繼發(fā)感賞染等邪。林二、急救預(yù)舉案靠（一）箭復(fù)蘇方法：哥1煤、臘基礎(chǔ)生命支采持：（CR布P及除顫）怨（1）綢胸外按壓及背除顫：亭連續(xù)胸外心形臟按壓頻率反100次/姓min，呼醫(yī)吸與按壓比誘為2∶30枕，監(jiān)測到心筆室顫動波予逼以360J堤一次電除顫檢（青對兒童患者流，推薦初始缸劑量為2J訊/kg）喪，一次除顫眾后予以5組究CPR。笑五個周期的戰(zhàn)CPR后顆，格再次分析心畝律；不應(yīng)中報斷胸部按壓賢檢查循環(huán)體紡征或反應(yīng)，榴除非有特殊悔情況如氣管頂插管或使用集除顫器，胸柱部按壓中斷尺時間不超過殼10秒。C柏PR過程中國不要搬動患股者膛，民每2分鐘輪掀換胸部按壓彎者，替換時棉間小于5秒撿。校（2）嫌呼吸支持：斜開放氣道進慣行有效人工師通氣，氣管盾插管人工機狀械通氣（略抹）并；海（3）鼻有條件應(yīng)持罰續(xù)進行心電吳監(jiān)測楊；蜜（4）忽CPR成功濾標準現(xiàn)：古①ECG顯框示心跳恢復(fù)貧，有效循環(huán)哥建立，瞳孔犬由大變小，雁面色逐漸轉(zhuǎn)杰為紅潤；②剛ECG顯示族心跳恢復(fù)，扔收縮壓≥6節(jié)0mmHg決，或者觸摸鍬到頸動脈搏滅動；③EC刮G顯示心跳抽恢復(fù)，自主啦呼吸、意識巨恢復(fù)。有上勒述三項之一呢維持到進入嫁醫(yī)院內(nèi)或者帽持續(xù)時間＞碑30min床判定為成功航。間（二）茫高級循環(huán)生申命支持：1、升壓藥麻（1）判腎上腺素醬：毛在成人心臟聚驟?？?，給每3~5m自in經(jīng)靜脈?；蚪?jīng)骨給予幕1mg寶，雙特殊情況下納使用較高劑獅量津（炎β父-出阻滯劑或鈣策通道阻滯劑蔑過量瀉）舍。靜脈或骨遞通道不能建膜立衫，鈔可經(jīng)氣管給屢予2烤.無0~2稼.墓5mg叨（2）鵲阿托品從：霸在無收縮和碗無脈電活動狐時可考慮使搜用阿托品。綁心臟驟停時反阿托品的推糕薦劑量為1憲mg靜推。模如果無收縮贈持續(xù)存在居，剪可每3~5暢min重復(fù)襯一次至（維最大總劑量型為3劑或3蘆mg偏）訴。室顫、漸無脈性室性朵心動過速河患者不推薦縫使用阿托品裝。貝2彼、捆抗心律失常吳藥物軌（1）居胺碘酮：室絨顫或無脈搏赴室速對CP迎R、電擊和即血管收縮藥睛物無反應(yīng)時辛可給予胺碘傅酮。初始劑禮量300m尾g靜推或經(jīng)漏骨通路沾，巾繼之可給1桂50mg靜兼推或經(jīng)骨通釣路。名（2）來利多卡因：誓僅可考慮作便為胺碘酮的嚷替代治療藥爹物。贊（3）撈硫酸鎂：當寶室顫/無脈優(yōu)搏室速性心累臟驟停與尖鳳端扭轉(zhuǎn)性室寧速有關(guān)時爸，概急救者可給霞予硫酸鎂1漿~2g經(jīng)靜封脈或經(jīng)骨推爽注雜，恢時間5~2亮0min訂。狀3芬、愚不推薦治療盯措施：撞（春1貼）怠對無收縮性逐心臟驟停患白者進行起搏源治療。共（鞏2矮）撿普魯卡因酰笑胺趨（雷3缸）首去甲腎上腺眨素榜（巾4補）妄室顫或無脈調(diào)搏室速時心暈前區(qū)捶擊編（三）昏復(fù)蘇后處理爺：離復(fù)蘇后的治遠療迄今尚無襲特殊治療，穩(wěn)也無標準療貍法。在復(fù)蘇兩后，要準備舞維持心肌和澡臟器的功能促，維持血壓沉，調(diào)節(jié)體溫季（控特別預(yù)防和土治療高熱拒）秘和血糖濃度撕，以及避免陜常規(guī)通氣過喬度。成人院塑外室顫性心夕臟驟停的患氣者，如果初告始即昏迷，王治療性低體巴溫能改善神盤經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后伴。今三、搶救流級程鋼ICU陪患者突然發(fā)綿生心臟驟停趨，灑對外界刺激趙無反應(yīng)↓置報告醫(yī)生并痛通知相關(guān)臨膠床科室進行桿急會診↓桿迅速檢查B響p、P、R芬，評價生命樸體征，判斷護意識與循環(huán)角情況酬（很觸摸頸動脈巨搏動，時間帳不超過10叮秒）↓船擺放患者為邪復(fù)蘇體位：盛去枕平臥，角解上衣、腰恢帶，止使患者頭、狠頸、軀干平怨直無彎曲，恩雙臂放于軀附干兩側(cè)↓香胸外按壓：宮雙手疊加，種手指翹起，英不可觸及胸朽壁，雙臂垂?jié)B直于胸壁，依肘關(guān)節(jié)伸直掃，用掌根按粗壓30次，祖頻率至少1鋤00次/分侮，深度最少緩5厘米↓唱開放氣道：學觀察口腔，插側(cè)頭取異物阻或假牙，恢嚇復(fù)原位，搶御救者一手用節(jié)小魚際功至患者前額體，手掌用力譽向后壓，使魂其頭部后仰祝，另一手食圣指，中指抬夢下頜，頌暢通氣道，闖下頜角與水槽平面成90徒°↓痕簡易呼吸氣喇囊加壓給氧叢，準備呼吸美機，醫(yī)生迅粥速進行氣管責插管，接呼幼吸機供氧↓杜給氧治療并旋使用心電監(jiān)寨護↓囑迅速建立至塊少兩條靜脈密通道↓臟遵醫(yī)囑給藥煎并準確記錄怕時間及藥物地種類↓外及時采取腦湖復(fù)蘇，頭部三置冰袋或戴挨冰冒以保護揀腦細胞↓惡觀察生命體留征、神志和述瞳孔的變化幅并做好記錄↓孟繼續(xù)閑進行配下品一步治療↓息做好有關(guān)搶誦救和觀察的卻記錄屆急性呼吸窘名迫綜合征觸（ARDS激）席一、會診療規(guī)范（一）概念襯急性呼吸窘做迫綜合征（鍬ARDS）重是急性肺損袖傷（ALI服）的最嚴重年階段，是指蠟心源性以外玉的各種肺內(nèi)侍外致病因素換引起的肺泡發(fā)-毛細血管央炎癥損傷為脂主要表現(xiàn)的姨臨床綜合癥盈，常并發(fā)多聲器官功能衰雜竭。（二）診斷遇1狼、急性肺損秩傷（ALI面）診斷標準興：溫（秘1稅）固急性發(fā)病；研（尊2挽）拼氧合障礙，施氧合指數(shù)（吧PaO2/伴FiO2）蔽≤300m膛mHg；家（剩3煤）雹胸片可有或康沒有浸潤性策陰影；名（引4陡）恢肺毛楔壓（吧PCWP）計≤18mm散Hg或無左楚心衰的表現(xiàn)伸。獸2階、ARDS妹診斷標準恨除氧合指天數(shù)≤200堂mmHg，更余同ALI屠。嗎3吩、ARDS之柏林定義切（灣1稅）啦時間：已知閘臨床發(fā)病或稅呼吸癥狀新訓發(fā)或加重后宴1周內(nèi)。初（羅2敢）真胸腔影像學竭改變：X線供或CT掃描醉示雙肺致密涂影，并且胸快腔積液、肺說葉/肺塌陷壁或結(jié)節(jié)不能民完全解釋。丹（則3霸）賓肺水腫原因烤：無法用心搬力衰竭或體鐮液超負荷完筆全解釋的呼中吸衰竭。如完果不存在危姥險因素，則淹需要進行客泛觀評估（例重如超聲心動付圖）以排除塘流體靜力型怪水腫。匙（項4到）依氧合狀態(tài)：=1\*GB3瞞①浙輕度：Pa藏O2/FI筍O2=20秒1~300殺mmHg，古且呼氣末正氏壓（PEE縮P）或持續(xù)遠氣道正壓（許CPAP）撐≤5cmH庭2O=2\*GB3嚷②語中度：Pa估O2/FI箭O2=10加1~200抹mmHg，習且PEEP黑≥5cmH廊2O=3\*GB3辭③墳重度：Pa震O2/FI蹦O2≤10競0mmHg菊，且PEE燥P≥10c竿mH2O礦如果海拔高弟于1000慈m，校正因碧子應(yīng)計算為糧PaO2/原FIO2×蜘（大氣壓力沾/760）紀。（三）處理改治療關(guān)鍵在哀于原發(fā)病因媽，如：處理草好各種創(chuàng)傷親、盡快控制伏感染、制止充炎癥反應(yīng)對脹肺進一步損位傷，更緊迫麻的是要及時有糾正患者的迅嚴重缺氧，管贏得治療原菠發(fā)病的時間纖。由于目前巾ARDS發(fā)蠢病機制尚不憲十分清楚，執(zhí)故治療主要哪是支持性措梢施。對1戶、病因治療比如充分引流扣感染病灶膿韻液，糾正休愧克、骨折的巖固定等；積脖極控制感染耽，聯(lián)合使用沸抗生素，減鉛少耐藥菌株播產(chǎn)生。錄2攪、肺外臟器坐功能的支持喜治療清ARDS病馬人多數(shù)有肺嫩外臟器功能回不全或衰竭四，事實上A隆RDS患者擊多死于多臟鞋器衰竭（M鑰OF），故壁肺外臟器功倆能支持非常標重要。臂（虎1歷）扮循環(huán)支持：題ARDS時打肺間質(zhì)和肺章泡水雖然增淚加，但肺血動管內(nèi)和全身香有效循環(huán)容輛量可能欠缺夕，過度限液尿可能對機體禾不利，液體茂平衡正負要胃以血流動力姐學監(jiān)測結(jié)果速為準。血流遮動力學穩(wěn)定爭，液體出入牧要保持負平疼衡。早期以化輸入晶體液堤為主，血漿梳蛋白低于2柏0g/L，憑適當補充膠駐體液。纏（施2足）泄腎臟支持和脆糾正電解質(zhì)象酸堿紊亂：住保證充足的承心排量、血珍壓和尿量，砌是腎臟功能膜最好的支持擦和維護。出綁現(xiàn)無尿型腎背衰可給予血柏液凈化治療蓬（CBP）明。拜（虧3怎）斑營養(yǎng)支持：封盡早實施腸樣內(nèi)營養(yǎng)支持榆（EN），艦?zāi)c道功能較券差時，可給適予腸外營養(yǎng)霧（PN），動原則上要保星證病人的營青養(yǎng)及能量供久給。不過分烤強調(diào)高熱卡著，碳水化合粗物所占熱卡蝦比例適當下盾調(diào)，脂肪比納例增加，總梯熱量攝取2杯0~40卡濫/kg/d甚，熱氮比降甚至100∶東1?？蛇m當柳補充如谷氨籃酰胺、不飽倒和脂肪酸、及生長激素等嬌。丟（材4燒）悔腸道功能支叉持：保持鉀川代謝平衡，棍適當制酸，漠防治胃腸道義應(yīng)激性潰瘍麻，腸蠕動差女或有腸麻痹宰時，適當使從用生大黃粉穿口服治療。較（虎5折）庭血液系統(tǒng)支掠持：不追求殖正常的血紅分蛋白值，防裹止血液濃度夜及粘稠度增糖加，加強出升凝血功能監(jiān)施測，防止D趟IC和各種膏血栓形成。欲（榴6離）疑嚴重肺水腫豎的治療：連眾續(xù)性靜-靜褲脈血液濾過扶（CVVH包）：通過超殘濾和/或液潔體置換清除出多余的血管戀外肺水，并踢可通過清除盤多種炎癥介箏質(zhì)等綜合作柏用，有效改搭善肺部的氧弄合功能，尤莖其對肺水較泡多和發(fā)生肺授部滲漏綜合久癥的病人有缸特效。賊3獅、呼吸支持緩（朗1鑼）乏氧療和無創(chuàng)通通氣入昨科即給予氧基療，無效及荷時行無創(chuàng)通鬧氣，以能維悶持住病人的妻氧合為原則田（動脈血氧遺分壓大于6再0mmHg映），應(yīng)優(yōu)先肥考慮。應(yīng)盡藝可能保留患責者的自主呼聽吸，必要時枝可應(yīng)用鎮(zhèn)靜魔劑和肌松劑評，以減少人陳機對抗、呼窄吸肌做功、獎氧耗增加等促，改善肺順籃應(yīng)性。病情秀加重時一般便需要有創(chuàng)通柔氣支持?？妫▔K2愧）戲有創(chuàng)通氣肝現(xiàn)在AR燒DS的機械脫通氣治療策滿略較傳統(tǒng)方囑式有較大不叢同：=1\*GB3早①首不追求正常稻的血氣分析款結(jié)果，一般皆PaO2維豆持在60m鍋mHg左右薄即可；=2\*GB3現(xiàn)②籃強調(diào)“最佳畫”PEEP形的應(yīng)用（一遺般在“低拐粱點”上2~吃5cmH2餅O）“最佳蜘”PEEP奴的選擇：所向謂“最佳”趴PEEP，憑是指在安全競FiO2下逝（一般低于牢50%），刪使PaO2幼≥60mm貨Hg，同時索又不使心指齒數(shù)（CI）貨及氧輸送（塞DO2）下墊降的PEE效P值，臨床朝上較為實用戰(zhàn)的是根據(jù)病禽人的SpO泉2、血氣分盞析結(jié)果、血蔑壓及全身灌乒注綜合判斷頂而定（過高伙的PEEP部會影響循環(huán)矛，需增加液脈體輸入量和枯鎮(zhèn)靜劑的用號量）；=3\*GB3統(tǒng)③雄強調(diào)小潮氣會量，如4~許8ml/k薯g，適當時鬧機的肺泡復(fù)松張的“肺開戀放”策略，具氣道峰壓控選制在30~泄35cmH康2O以下；=4\*GB3稠④決允許性高碳筍酸血癥（P以HC）通氣僚策略的應(yīng)用穴：限制氣道駛峰壓，低通糖氣量，導致素PaCO2娘上升，PH瞧值下降，顯旅示有利于氧帽合及肺順應(yīng)鞭性的改善，屢但對患有C雁OPD、顱于腦損傷、代室謝性酸中毒折者不宜使用闖，主要目的僻是為了改善提氧合，減少寨機械通氣相缺關(guān)性肺損傷脅。淺（欲3叔）燥俯臥位通氣陡（Pron俗ePos驕ition趣）：ARD青S的肺不張春具有不均一執(zhí)性的特點，藝改變體位有灣利于重力依而賴區(qū)的肺復(fù)麥張，從而改群善氧合。但派實施此法需退要較多的人僑力和增加鎮(zhèn)紗靜劑及液體闖的用量，有懇時患者不能名耐受，一般暴間斷性應(yīng)用疼，最好在白綠天。申（訊4針）債其他措施：洋部分液體通圓氣（PLV其）；表面活知性物質(zhì)的應(yīng)低用；吸入一客氧化氮；氣婦管內(nèi)氣體吹辭入法；體外婚膜氧合（E翻CMO）；抬體外CO2席去除及靜脈授內(nèi)氧交換（庸IVOX）撫。蟲4細、皮質(zhì)激素皆的應(yīng)用俯有爭議。原談發(fā)病因不同混，激素治療牲效果不同，激應(yīng)區(qū)別對待沾：咽（衰1吩）揮脂肪栓塞綜截合征、誤吸紀、呼吸道刺境激性氣體（萌含高濃度氧捐）損傷、燒顛傷、膿毒性役休克、急性某重癥胰腺炎唉并發(fā)的AR煩DS主張應(yīng)拒用激素治療貪；錫（診2矮）云敗血癥、嚴臥重呼吸道感藏染并發(fā)AR去DS忌用激蒙素?？ㄔ?涌）意在ARDS螺整個病程中俗使用小劑量軌的激素（甲抵強龍2mg株/kg/d早，口服1個雀月），可改擇善氧合并減擊輕后期肺部醒纖維化，多兵數(shù)人主張應(yīng)鄰用。箭二、急救預(yù)皺案事（一）算診斷要點：馬1兆、譽高危因素：信（1）致直接肺損傷其因素：嚴重婚肺感染，胃屆內(nèi)容物吸入扣，肺挫傷，穩(wěn)吸入有害氣狹體，淹溺，妄氧中毒；栗（2）倦間接肺損傷超因素：膿毒繁血癥，嚴重曠的肺胸部損嫌傷，重癥胰究腺炎，大量軍輸血，體外杯循環(huán)，彌散趨性血管內(nèi)凝暮血等?；?買、校急性起病，兼呼吸頻數(shù)和悼（或）呼吸納窘迫。單3姻、輩低氧血癥時勵氧合指數(shù)（包Pa邀O踢2／Fi蹤O雙2）≤20啄0mmHg顆。突4攀、魯胸部X線檢偏查兩肺浸潤獲性陰影。捉5漆、敏肺毛細血管彩楔壓（PC搜WP）≤腳1拆8mmHg亞或臨床上除厲外心源性肺霸水腫。楚符合以上5細項可診斷為唯AR莫DS冶。歌（二）畫搶救措施：派1健、憤針對原發(fā)病猶進行治療。轎2遇、分呼氣末正壓淚呼吸（PE褲EP），壓虎力在+5~信+10cm震H2O左右更，持續(xù)給予暫，并觀察血囑壓及血流動竊力改變。宰3雙、菊在無禁忌證咐情況下，可前早期應(yīng)用腎疤上腺皮質(zhì)激梢素，如：氫乳化可的松2馬00~40奔0mg/d燃，或潑尼松回（強的松）刷20~80錫mg/d，柏必要時可大逝劑量激素沖惕擊治療3~塔5d。摟4四、松控制晶體液皮輸入量，適標當給予膠體乞液并利尿劑供，以消除肺蹈泡及間隙水某腫。渠5辜、害改善微循環(huán)此，可使用6降54-2，犁10甩~哲50mg靜閣注，每1字~唐4h重復(fù)1接次；在監(jiān)測緞凝血功能前見下，早期使錦用肝素50泛~描100mg騾/d，持續(xù)鞠靜滴；有條峽件亦可使用叛前列腺素E剃1（PGE歇1）100偵-200u肚/d靜滴。洽6運、烏司他丁勤60~12缸0win、覽大劑量維生鉗素C罩遞2掌~吉6g、谷胱威甘肽0.6補~蛋1.8g靜護滴，以抗系毯統(tǒng)性炎性反監(jiān)應(yīng)。繼三、搶救流桂程虹評估患者臨預(yù)床癥狀?？绕账?、咳痰、趕喘憋、進行輪性呼吸困難腳，持續(xù)性低扁氧血癥；口爛唇、顏面、智四肢末梢顏臭色、溫濕度遭?！椿颊呷∈孢m腳臥位（半臥哥位），高濃騰度甚至純氧賽給氧，量使PaO2問較快提高到版安全水平（妖60~70毒mmHg）巖?！韨浜梦b貿(mào)置、監(jiān)護儀騰、電極片、膽氣管插管用怨物、呼吸機鄉(xiāng)?！o接監(jiān)護儀，上進行心電、驢血壓、呼吸涌和血氧飽和早度監(jiān)測?！鸾㈧o脈通釣路，遵醫(yī)囑唉用藥，急查侵動脈血氣，片注意保暖、晃防止受涼?！郾?、協(xié)助建排痰，必要土時行無創(chuàng)呼艱吸機輔助呼嚴吸或氣管插礎(chǔ)管?！瘒烂苡^察病粒情，做好搶廢救記錄。嚴重多發(fā)傷次一、淺診療規(guī)范（一）定義梨同一致傷因機素導致2個妻或2個以上例解剖部位或盯臟器受到損恰傷，至少一豪個部位的損傍傷是嚴重傷館。具備下列尾傷情2條以曉上者可定為途多發(fā)傷：汗1、頭顱：綿骨折、昏迷通、顱內(nèi)血腫鼻、腦挫裂傷惠、頜面骨折乎；陰2、頸部：吳外傷伴有大續(xù)血管損傷、然血腫、頸椎肺損傷；裙3、胸部：次多發(fā)肋骨骨籌折、血氣胸符、肺挫傷、日縱膈、心臟偷、大血管和瓦氣管損傷，鎖膈肌破裂；籍4、腹部：幼腹腔內(nèi)出晌血、內(nèi)臟損告?zhèn)?、腹膜后研血腫；建5、泌尿生嗓殖系：腎破蜻裂、膀胱破帖裂、子宮破漏裂、尿道斷怎裂、陰道破脈裂；醬6、骨盆：驚骨折伴有休陸克；派7、脊柱：鮮骨折伴有神常經(jīng)系統(tǒng)損傷依；恭8、肩胛骨災(zāi)骨折：上肢劑長骨干骨折援；乳9、下肢長衫骨干骨折；科10四肢廣鄭泛撕脫傷。番（二）煤嚴重多發(fā)傷處的檢查與救票治程序弓1、CRA柴SHP廊LAN順序問：C（Ca通rdiac企，心臟），擠R（Res油pirat叔ory，呼惑吸），A（茂Abdom碼en，腹部邁），S（S訂pine，意脊柱），H艇（Head錘，頭部），慎P（Pel無vis，骨噸盆），L（狂Limb，后肢體），A膀（Arte課ries，秒動脈），N欄（Nerv袍es，神經(jīng)盾）。按此順諷序進行傷情昌檢查。棚2、VIP上COIN程內(nèi)序V（蠶Venti禍latio壘n，通氣）封，I（In劍fusio駱n，輸液）洲，P（Pu能lsati肝on，搏動回），C（C俘ontro物lBle于eding岡，控制出血辭），O（O駝prati央on，手術(shù)蛙），I（I芳CU），N聞（Nurs包e，護理）耐。按此順序竄進行急診救輝治。（三）處理綱1棵、顱腦外傷貸為主的嚴重尺多發(fā)傷激（棕1初）欄嚴密監(jiān)護循啦環(huán)、呼吸、燕血氧飽合度甩、血壓、體逐溫、意識、忠瞳孔、反射帽、顱內(nèi)壓、柔運動、感覺淺、腦血流灌思注等變化，豈發(fā)現(xiàn)異常隨直時調(diào)整治療腐方案。莊（睬2圈）漁術(shù)后血腫王最多發(fā)生抓于手術(shù)后6課~8h內(nèi)，立也可發(fā)生于損術(shù)后24~燭48h內(nèi)，根以腦內(nèi)和硬清膜外血腫多挺見（原因：亭創(chuàng)面滲血、末血壓波動、煌顱壓增高、另硬膜與顱骨李硬板分離、挽凝血機制障們礙等）。術(shù)雜后應(yīng)常規(guī)復(fù)粉查腦CT霸1~2次，源必要時再次初手術(shù)清除血嫁腫。糖（珠3香）篩術(shù)后腦水腫爹腦水腫雄一般在3~命5天達到高必峰（原因：堵廣泛腦挫裂歡傷、長時間點低血壓狀態(tài)芒、腦嚴重缺湯氧、中央溝晝靜脈受損、毀側(cè)裂血管痙斑攣鞍上或丘幼腦下部損傷尋等）。處理簽以控制輸液認量（150乳0~200腎0ml/d帆）和使用脫遍水利尿劑（率甘露醇、速害尿、甘油果押糖）為主，曠輔以抬高床哲頭（血壓正呈常的病人）續(xù)、鈣離子拮請抗劑、大劑棉量激素（有監(jiān)爭議）、抑騎制腦脊液分遣泌藥物、亞專低溫32-吩35度（有腸爭議）等措初施。過度通攝氣療法已證皆明其降低顱泥壓效果有限潮。壘（迅4涌）泥應(yīng)激性潰瘍技發(fā)生率翼高達90%何左右。在顱壓腦損傷早期占，胃粘膜保瀉護劑和胃酸量分泌抑制劑只應(yīng)作為常規(guī)尺用藥，發(fā)生奧出血后，應(yīng)枝及時給予胃存腸減壓、凝勾血酶冰鹽水孤或去甲腎上期腺素冰鹽水競胃內(nèi)灌注，孤全身使用止畫血劑，可同璃時使用善寧賴或施他寧，贏停用激素。核（云5射）乳術(shù)后顱內(nèi)感存染易發(fā)翻生于開放性匠顱腦損傷、掃術(shù)前傷口污民染、內(nèi)開放托性顱腦損傷菊逆行感染、塌手術(shù)時間過贈長、腦室引論流時間過長享（大于7天使）等，CS橋F常規(guī)及C輪SF培養(yǎng)可鍬明確診斷?；?yīng)及時選用炸有效抗生素榆全身使用，殃必要時鞘內(nèi)絡(luò)給藥。楊2排、胸部損傷晝?yōu)橹鞯膰乐厮喟l(fā)傷耽主要監(jiān)測、堤發(fā)現(xiàn)和治療都呼吸衰竭恩（基1教）更多發(fā)肋骨骨霜折、單側(cè)或遠雙側(cè)血氣胸鄉(xiāng)胸腔閉煎式引流至關(guān)截重要。一般色保留5~7榆天，引流量棋少于50m笨l/d，應(yīng)弄及時拔管。趙（演2名）允雙側(cè)多發(fā)段諸肋骨骨折或飯出現(xiàn)連枷胸四出現(xiàn)A罩RDS應(yīng)及達時使用機械持通氣，正確志調(diào)整各項通經(jīng)氣參數(shù)。時3嘩、腹部為主嗎的嚴重多發(fā)狀傷犯分開放性和助閉合性兩大坡類，進入I趣CU的患者懶大多是剖腹枝探查術(shù)后的漆狀態(tài)，監(jiān)測嗎腹壓、控制因腹壓在25棵cmH2O發(fā)以下，觀察芬腹腔引流物防，不定期做趟CT或B超善等檢查，嚴左密觀察生命作體征的變化鞠，防止術(shù)后傲病發(fā)癥的發(fā)喚生是ICU勺的主要工作發(fā)。掩二、急救預(yù)營案憲（一）陸搶救措施槳1癢、鍬保持呼吸道鉗通暢及充分浴給氧剛（1）在開各放氣道的基傾礎(chǔ)之上，保鄙證患者有充叮分的氧氣吸把入，以改善齡氣體交換，顏必要時上呼恒吸機輔助通梁氣。讓（2）吸除虧口腔異物。五如病人呼吸境頻率大于每罩分鐘30次任/分，或有幕呼吸困難，域應(yīng)盡快行氣安管插管的準特備。圓（3）如氣擋管插管后呼怨吸困難仍不顆緩解，則可表能有嚴重氣也胸、或血氣蠢胸，應(yīng)做好舌胸腔穿刺的歡準備與配合啟。謹2、迅速止面血搞（1）開放賺性出血傷口凍：無菌敷料堡覆蓋，加壓挽包扎，壓迫螞止血，變開耗放性傷口位拒閉合傷口。剪（2）骨盆賓骨折出血、尖軟組織廣泛番出血，可使么用抗休克方嫌案，壓迫止皺血，固定骨壯折，提高血煮壓，提高全敗身血液供應(yīng)研。咐（3）配血伐縫護士在靜脈塌穿刺成功后糊，應(yīng)立即常乳規(guī)采集血液扁標本，以便或及時做交叉拿配血及生化蠅、腎功能等惡化驗檢查。邀（懸4接）抬高傷肢栽，增加回心爭血量。吐（立5高）體內(nèi)臟器玉大出血，在株抗休克的同彼時，做好術(shù)矛前準備。季（務(wù)6阿）備好各種永夾板，固定圖骨折，控制雕休克，防止練繼發(fā)性損傷膀，如血管損閱傷。燃3、輸液、鋸輸血擴充血樓容量及細胞辜外液揮（1）迅速另建立有效的擾靜脈通路：批迅速建立2狐~3條靜脈挑通路，以防觸傷員休克失忽三代償后血盒壓下降，靜帽脈萎縮，而睜導致穿刺困京難。靜脈通糟道應(yīng)選擇上辦肢靜脈、頸罷外靜脈、鎖淹骨下靜脈等蚊較大的靜脈淺，以利于提皮高靜脈輸液泳速度，疑有澡骨盆骨折、董腹部內(nèi)臟出螞血損傷時不討能從下肢靜黨脈輸液，不壘能再受傷肢擋體的遠端輸糧液。目前臨膊床上多采用僚18號靜脈缸套管針進行買靜脈穿刺，守此法操作簡閃單，穿刺速梯度快，容易己固定，管徑屆粗，或者給緩予深靜脈置諷管術(shù)，迅速竭達到補充血聲容量的目的核。衣（2）選擇掛液體：晶體卸液和膠體液芬兼補為宜。粒一般用平衡憲液和萬汶。閉4稀、尿管、胸漲腔引流管的泊留置奴（1）搶救座中一般均需泥留置尿管，球觀察尿液顏男色、性質(zhì)和廚量，目的是御了解有效循篩環(huán)血量有效唉情況及有無歡泌尿系統(tǒng)損炊傷和損傷程隨度。慶（2）患者炒合并氣胸，陣請普外科會耕診后，給予伙胸腔閉式引榴流術(shù)，應(yīng)及毀時協(xié)助醫(yī)生諒行胸腔閉式項引流術(shù)，引苦流出20m變l左右血性痰液體，目的貧是減輕胸腔全壓力，改善嚷肺氣體交換才功能，并嚴恒密觀察引流買液顏色及量接。置管后要促妥善固定，暑確保通暢。刻5趟、重要臟器擾的功能監(jiān)測參（1）循環(huán)程系統(tǒng)的監(jiān)測娘：傳統(tǒng)的循測環(huán)動力學監(jiān)熟測指標，如喚觀察意識、徐皮膚、觸摸帥周圍的動脈廚搏動，測量親血壓。睬（2）呼吸個系統(tǒng)的監(jiān)測樓：包括觀察遇呼吸的頻率畜、節(jié)律、幅悅度、口唇、沫末梢有無紫剖紺，連續(xù)監(jiān)更測血氧飽和幅度，定時做夠動脈血氣分趣析。吐7、心理護血理悲（1）在搶裳救中幾乎所貌有傷員均有召不同程度的乓恐懼心理，盤迫切要求得個到最佳治療瘡和護理。造悠成多發(fā)傷事呼件對患者是話一負性刺激統(tǒng)，外傷、出侄血、疼痛、鍬呼吸困難等驚癥狀以及各捷種監(jiān)護和搶汽救儀器的使孩用都會導致框傷員恐懼和竭焦慮不安。李因此，對意扯識清醒的患圣者，心理護只理應(yīng)貫穿在齡整個急救護辣理中。威（2）主動襯關(guān)心，同情錦患者，緊迫毫處理做到穩(wěn)黃、準、輕、腐快，沉著冷臭靜，讓患者煩有安全感。魚樹立時間就田是生命的觀學念，盡快采洗取相應(yīng)的急淹救措施。獎（3）做好冰說服開導工嶺作，解除其復(fù)恐懼的心理壺。錄（4）護士遷對患者的焦尚慮行為應(yīng)善宋于忍耐和克待制，不計較欣傷員的過激申言行，使患汪者能配合各品種急救措施腥，早日康復(fù)險。錄（尋二竹）彈改變診療模散式查傷后60分紙鐘的處理是車決定傷員生貨命的關(guān)鍵時慮刻，稱之為糖“黃金時間忠”故要集中餃精力搶救。察做特殊檢查私的必要條件嫩：危機生命渾的原因暫時尊得到控制、堆搶救工作獲翼得一定成效機、傷情相對止穩(wěn)定，搬動數(shù)不會加劇傷臨情惡化，檢會查很有必要鄭性又有可行看性。見三、搶救流茫程弊隨時備好各鳥種搶救物品窯及藥品↓城多發(fā)傷患者爭，按輕重緩磁急優(yōu)先處理穗危重急患者↓海對心跳呼吸天驟停者，立社即行心肺復(fù)哨蘇，保持呼老吸道通暢↓是密切監(jiān)測生凱命體征、神危志、瞳孔變孤化，發(fā)現(xiàn)異切常及時扯處理，誤?？茊栴}及宋時請相關(guān)專庸科會診↓虎開放性氣胸壤應(yīng)用大塊敷簽料封閉創(chuàng)口聲，黨對于閉合性輝氣胸或血胸寄請求?？菩挟斝厍婚]式引梨流↓章控制外出血父，出血處加絕壓包扎，遇瘡有肢體大血回管撕裂，要永用止血帶綁忙扎，濾注意定時收遭放，以免肢延體壞死，凝車有內(nèi)臟出血另者要協(xié)助專抱科醫(yī)生迫進行胸腹腔細穿刺，采取廁有效的治療驅(qū)措施↓容對于開放性填骨折，用無認菌輔料包扎糞，閉合性骨大折用夾板固孫定↓扯按醫(yī)囑給予炸補液、止痛拼、鎮(zhèn)靜等藥薦物↓苦在搬運中要掘保持患者呼牙吸道通暢和馳恰當?shù)捏w位席，以免加重鍛損傷↓必準確記錄搶寸救過程評彌散性血管鳥內(nèi)凝血（D耽IC）狡一、殃診療規(guī)范（一）概念倡DIC是一啄種獲得性凝異血障礙綜合乎癥，表現(xiàn)為生凝血因子消升耗、纖溶蛋塊白系統(tǒng)激活脖、微血栓形贈成和出血傾摘向。1、病因：澤（少1給）窩感染：占D吩IC發(fā)病3哨0%，革蘭卸氏陰性桿菌繩感染最常見瘋；增（互2司）伙產(chǎn)科意外：敬占DIC發(fā)伐病8~20噴%左右，以書羊水栓塞最唐常見；衡（刪3仿）建外科手術(shù)及塌創(chuàng)傷：占D抓IC12~悠15%，燒毯傷、腦外傷搬、擠壓綜合喜癥、蛇咬傷螞、骨折及胰窄腺、前列腺望、子宮、肺遇、心、胃、腥肝及腎臟手再術(shù)；打（也4導）觀惡性腫瘤及搬各種白血病釋：大多表現(xiàn)妥為慢性型為搞主；禽（傅5打）嚇輸血反應(yīng)和憶溶血性輸液膜、嚴重肝病以、血管疾病撞、重癥胰腺箏炎（胰蛋白糾酶可直接激甚活凝血酶元饞等凝血因子錦）。2、分期：港（億1包）辜高凝期壘（傲2褲）屯消耗性低凝京期蜻（妄3聞）源繼發(fā)性纖溶拋期冰3、溝分型：急性韻型和慢性型（二）診斷竭1淘、臨床表現(xiàn)巨（渡1搞）餡存在原發(fā)疾愚?。荒荆☉?轎）屋有下列兩項錢以上臨床表勢現(xiàn)：=1\*GB3聽①各多發(fā)出血傾自向；=2\*GB3鋒②無不易用原發(fā)筑病解釋的微合循環(huán)衰竭和東休克；=3\*GB3竹③棟多發(fā)微血管冊栓塞的癥狀飲體征如皮膚跌皮下和粘膜沈栓塞壞死及悟早期出現(xiàn)的禁腎肺腦等器仁官的功能障消礙。協(xié)2放、實驗室指蛾標：主要指資標同時有以向下三個異常泄（引1咽）嚴血小板<1澆00×10嘩9/L或進聾行下降（肝插病可以<5漆0×109先/L）或有映下述兩項以腳上血小板活疏化產(chǎn)物增高廳：=1\*GB3打①喘β血小板球凳蛋白；=2\*GB3嬸②前PF4；=3\*GB3燈③眾TXA2（具血栓素A2次）；=4\*GB3雕④皂GMP（顆鍬粒膜蛋白）白-翠140。裙（渴2塞）剛Fg<1.刊5g/L或饒進行型下降摩>4g（白跪血病、腫瘤需<1.8g烤/L，肝病秒<1.0g滋/L）。行（封3劉）鉗3P試驗（炸+）或FD梁P>20宰mg/L（艷肝病>6得0mg/L辮）或D-D顫二聚體升高蕩?？迹ㄐ?岡）備PT延長或氧縮短3秒以縣上或呈動態(tài)鳴變化（肝病威延長5秒以盒上）。撲（愉5置）菊纖溶酶原含直量和活性降增低。離（釋6梅）僵AT-Ⅲ含眉量及活性降灣低。煉（毫7素）糊血漿FVⅢ嬸:C活性低唯于50%（欺肝病患者為哪必備項目）縱。異3罵、疑難病例為應(yīng)有以下一悟項以上異常跌：識（賓1很）偏F-VⅢ:板C降低，v零WF:Ag婚升高，F(xiàn)-故VⅢ:C/肚vWF:A賊g比值降低寶；怕（送2笑）咬血漿凝血酶旅-抗凝血酶邀復(fù)合物（T誓AT）濃度斃升高或F1欲+2水平升褲高；款（戰(zhàn)3弦）編血漿纖溶酶洞和抗纖溶酶橋復(fù)合物濃度籃升高；部（廢4疾）娘血（尿）F帆PA水平升逐高。震總之，目前歉缺乏統(tǒng)一的脈特異性試驗序室指標，各蘆項指標可信澇性依次為：朽凝血酶原片捎斷1+2（育F1+2）林>D-D二啊聚體>AT族-Ⅲ（抗凝井血酶-Ⅲ）掛>FPA（植纖維蛋白肽暴A）>血小掛板第四因子多（PF4）竹>FDP（陡纖維蛋白降懲解產(chǎn)物）>慰血小板計數(shù)時>3P試驗榜>TT（凝怕血酶時間）皮>Fg（纖凝維蛋白原）配>PT>A阿PTT。（三）處理挑1悟、常規(guī)IC瞧U及凝血功果能監(jiān)測。嚼2魯、原發(fā)病治護療去除窄病因是治療祝DIC成功頁的關(guān)鍵，原梳發(fā)病不能控堆制往往是治騾療失敗的根田本原因。骨3咐、替代治療叨主要目途的補充Fg溜。首選新鮮肉冰凍血漿（剝FFP）。倒此外，可選晝冷沉淀（輕撓度出血：1蝶0~20u毫/kg、中欺度：20~頌30u/k鄉(xiāng)g、重度：擺30~40列u/kg，支1ml為1伐u）、凝血是酶原復(fù)合物謎。每單位冷亞沉淀含0.艦25gFg咸，輸入3g減/kg，可娃使成年人血蚊漿Fg升高群1g/L，竊至少應(yīng)維持進Fg在1~批1.5g/蓄L。補充血擋漿時應(yīng)同時婦補充少量肝俗素，一般按顫200ml仇：10~2慧0mg，以促防輸入血漿閉導致血栓形遮成。PC<式5萬/dl省應(yīng)補充。猛4抖、肝素的使士用意見柏尚不統(tǒng)一。屈（睡1蹄）池DIC診斷銹明確，可使盼用，1mg無/kg，q咸6hih羅。診斷不明碼，可預(yù)防性例使用，0.幟25~0.拜5mg/k議g，q12慧hih（蘆《現(xiàn)代危重年病醫(yī)學》）映。牢（少2秘）貧對栓塞為主漠的DIC應(yīng)傍早用，如臨始床提示出現(xiàn)權(quán)血栓并發(fā)癥違時，像血壓亂、血容量正弄常卻出現(xiàn)進扔行性少尿，顧表明腎小球吳血管床已出祥現(xiàn)廣泛微小掉血栓。對膿雅毒癥、胎盤輛早剝、羊水窄栓塞、妊娠補中毒和肝病熔、腦外傷引豎起的要慎用詞肝素。原發(fā)唐病可以很快佛控制的不宜憑使用肝素，它原發(fā)病難以酒控制的，可革能不得不較求長時間的使鍬用肝素以等涌待原發(fā)病的援控制（《默粱克手冊》）患。蹲（芳3堡）蝴幾種用法如押下：=1\*GB3驅(qū)①輕0.5~1敢.2mg/守kg，iv并gtt賤q4h，或嚇0.12~莊0.16m叫g(shù)/kg/臂h持續(xù)泵入打（70kg堂體重每天用訓量200~辮270mg貪（《實用危柄重病醫(yī)學》竿）。=2\*GB3晶②哄0.4mg屬/kg板ivgtt倚q4h（劉70kg，伴每日168五mg）或0置.04~0昨.08mg沃/kg/h殼（70kg拐，70~1藝40mg/冤d，《實用帶危重病醫(yī)學睜》）。=3\*GB3吼③斤1.2~4孝.8mg/字kg/d（待70kg稻，84~3峰36mg/藍d，《重癥撫監(jiān)護學》美湯國）。皆（筐4喘）預(yù)使用肝素過蒼程監(jiān)測：凝怨血時間在2匆0~30分極，APTT多維持正常的懂1~2.5絨倍，F(xiàn)g應(yīng)制在使用的過釘程中漸升，及若凝血時間魯大于30分畝，出血增加孟，病情惡化媽，提示過量性，應(yīng)用魚精陵蛋白中和。廣（裝5聚）蝦肝素使用禁田忌癥：=1\*GB3賄①尚有手術(shù)或組霜織損傷創(chuàng)面晃未經(jīng)良好止驗血者；=2\*GB3書②秩近期有大量薯出血的活動言性潰瘍、出鎖血性腦卒中思、大咯血的趟肺結(jié)核；=3\*GB3淹③堂蛇毒所致的鐵DIC；=4\*GB3祖④士DIC晚期朋（多種凝血么因子缺乏及尾纖溶亢進）富。例5沸、抗纖溶藥換物一般河禁止使用。股能明確以繼蠻發(fā)纖溶為主湊要出血原因他的，促凝因繩素已消失時籃可以使用。篩二、急救預(yù)鬧案湊（一）刷診斷要點：詢1獅、純有誘發(fā)DI攻C的原因。卡2屋、帶有出血、栓哈塞、頑固性低低血壓及血煌管病變性溶仿血等臨床表目現(xiàn)。請3渴、丑實驗室檢查捏有血小板進譯行性減少及列凝血酶原是釘時間、部分莊凝血活酶時樓間延長，纖賓維蛋白溶解堅實驗縮短，驕魚精蛋白副雪凝（3P實育驗）陽性或儀D刑-夕二聚體陽性犧，血塊收縮粥不良栽，贏凝血時間延驕長或縮短外，舒血涂蛋片蒸有大量畸形柳或破碎紅細箏胞。移（二）邊搶救措施：驚1閉、站消除誘因，庫治療病因。陡2消、犁抗休克糾正撞微循環(huán)障礙捏。促3副、季成分輸血、仿補充血小板紹及止血藥物針，糾正出血忌傾向。綢4繁、尾抗凝治療汗（1）統(tǒng)高凝期拍：絡(luò)用肝素+潘漠生丁、右旋掠糖酐雁-呈40（低分輛子右旋糖酐收）；盞（2）搏低凝期歇：煎肝素+新鮮身全血或血漿綢；茶（3）瘡纖溶期用肝物素+抗纖溶善劑潮。諒（4）夠肝素可加入帽5％葡萄糖綱鹽水中，以絨輸液泵持續(xù)暢靜滴方法為氣好。預(yù)防可廈用25殃~剛50mg／途d，早期輕久型可用50攝~倆100摸m見g／d，明門確重型可用榜200濫~強500mg蛋／d。須觀石察凝血時間曉、凝血酶原越時間、纖維們蛋白原等指添標，用至D犧IC控制、固誘因消除，勒凝血指標正嫁常后逐漸停霜用肝素。臨三、搶救流豪程誓消除誘因↓梢治療基礎(chǔ)疾追病↓覽抗凝治療↓春補充血小板所及凝血因子↓仁抗纖溶藥物↓肺溶栓治療↓眼其他治療↓脆記錄救治經(jīng)協(xié)過技重癥急性胰紛腺炎除一、掌診療規(guī)范（一）概念葵重癥急性胰羊腺炎（SA財P）是指伴拐有器官衰竭滾和/或局部撓并發(fā)癥如壞渴死、膿腫或猴假性囊腫，胖Ranso獎n評分≥3范，APAC臺HEⅡ評分剃≥8；暴發(fā)割性胰腺炎是蝶重癥胰腺炎壤中的特重者衫（占SAP萬25%左右奴）。整個病僵程分三個階姨段：急性反省應(yīng)期、全身喬感染期、腹軋膜后殘余感艱染期。（二）診斷候1、臨床表植現(xiàn)全身旺狀況不良，忙有MODS左表現(xiàn)（如休惱克、呼吸困梳難、少尿、建皮膚粘膜及隸消化道出血炭、精神癥狀拋）。伴有腹眼痛、嘔吐、配腹脹、發(fā)熱貨、腹膜刺激猴征、血性腹炕水、腰部及鑒臍周淤斑等僻。械2、實驗室從檢查：血、倡尿、腹水胰崗淀粉酶含量沾升高。血清仇脂肪酶升高次（特異性9蛇0~97%仔，高于淀粉唇酶）。其他勒：WBC>薄20×10舒9/L，P永aO2<6遞0mmHg腎，血鈣<2的.0mmo賤l/L，血黎糖>10m宗mol/L板，血LDH秤>600u角/L，血B豎UN>16暈mmol/鳴L等。寶3、影像學注檢查：超聲撲、CT顯示何胰腺腫大，菌炎癥浸潤胰縱周組織，大惡量液體潴留解等。動態(tài)增襲強CT檢查刑是目前SA四P診斷、分料期、嚴重度窯分級、并發(fā)懂癥診斷最準街確的影像學摧方法。擇4、嚴重程汁度評分眠◆Rans紡on評分（溫11個危險碎因素）編（1）年齡盒>55歲；羞（2）WB樂C>1.6罵萬/m3；花（3）血糖騙>11.2軟mmol/震L（200挨mg/dl哨）；致（4）LD孟H>350遭u/L；潔（5）AS役T（谷草）貓>250u湊/L鞭。魚（此5項為膜入院時資料泳）插（6）Pa剖O2<8K湖pa（60源mmHg）往；壞（7）血C寄a++<2賺mmol/陸L（8mg拿/dl）；?。?）血細紋胞壓積下降斧>10%；考（9）BU亭N升高>1赴.79mm晝ol/L（猶5mg/d刑l）砍（10）堿要缺乏>4m村mol/L演；筑（11）失站液量>6L事。省以上指標<莖3個為輕型誼，3~5個濱為重型，死際亡率明顯增晌加，具備6監(jiān)個以上，死侍亡率60~屈100%。遞◆APAC櫻HEⅡ評分焰大于等才于8分者為伴重癥胰腺炎真。冊5、嚴重度孟評估：沉（1）傘入院評估：=1\*GB3教①持臨床評估：汽主要觀察呼萌吸、心血管烘和腎臟功能繩狀態(tài)；=2\*GB3站②螞體重指數(shù)：纏>30kg則/m2有一拌定危險性，敲>40kg歡/m2危險踩性更高；=3\*GB3于③牲胸部：有無貫胸腔積液；=4\*GB3遭④休增強CT：糠是否有30沒%胰腺組織義出現(xiàn)血液灌脾注不良；=5\*GB3衣⑤欄APACH睡EⅡ評分：俘是否≥8；=6\*GB3加⑥洋是否存在器弓官衰竭。除（2）壯24小時評堵估：=1\*GB3秩①沈臨床評估；=2\*GB3葬②誠Glasg截ow評分；=3\*GB3眉③驢CRP>1總50ml/鋪L；=4\*GB3甚④幟有否器官衰鍋竭。扭（3）望48小時評嘗估：=1\*GB3戶①討臨床評估；=2\*GB3撒②冬Glasg袋ow評分；=3\*GB3情③歇CRP；=4\*GB3土④煮有否器官衰同竭。（三）處理念1醬、非手術(shù)治博療縫（1）鄉(xiāng)進入ICU浙給予各項生畜命體征嚴密是監(jiān)護，重點接監(jiān)測血流動霜力學、呼吸姻功能、腎功叔能、水電酸輔堿平衡、出母入量、出凝其血功能等。認（惜2賣）襯糾正水電酸略堿代謝紊亂起，及時有效錄容量復(fù)蘇（鵝常用膠體如珍鮮血、血漿餅、代血漿、竊白蛋白和晶樂體液如平衡核液、生理鹽稿水），此項感在治療初期倡為關(guān)鍵措施偵。凝（便3鎮(zhèn)）飽止痛度冷養(yǎng)丁50~1塵00mg，披肌注，忌用都嗎啡。冊（克4剃）叫特殊治療，傷抑制或減少嚷胰液分泌。猴=1\*GB3捎①安禁食、胃腸票減壓；=2\*GB3御②攪應(yīng)用抑制胰件腺分泌藥物孕如膽堿能受吃體阻斷劑6度54-2，蓄最大用至1羊000mg緞/d；一、蛛二、三代H城2受體阻斷指劑；生長抑蟲素如施他寧榜：250u如g，靜注，錄隨后250祝ug/h靜壘滴,療程視搞病情而定；粥善寧：0.度3~0.6睬mg/d，抱分次或持續(xù)蓮靜脈泵入；辟蛋白酶抑制駕劑如抑肽酶爸：早用、大處劑量，第一績天5萬u/澡h，總量1稈0~25萬寬u，隨后1糕~2萬u/貪h，療程1跟~2周；加抵貝脂：30節(jié)0mg，靜學滴qd×3漆d，隨后1部00mg/列d×7~1剖0天；細胞臣毒性藥物如檢5-Fu、瘡6-MP（撞上述各種特征殊藥物治療卻對SAP并芝發(fā)癥發(fā)生率肉和死亡率的狹影響，目前安尚無最后結(jié)骨論）?；?裙）友抗生素治療狗可選用總碳青酶烯類御、環(huán)丙沙星饞、氧氟沙星辱、滅滴靈等鎖。振（拋6洋）否腹腔灌洗黎全腹灌洗鞏、局部灌洗烤、經(jīng)腹腔鏡雷灌洗，可減往少胰酶和毒逼素的吸收，完應(yīng)用時機、擴療程長短及兵療效，目前佳各家報道不演一。布（傘7車）飛其他治療：旋中藥生車大黃粉有一禿定療效，尤崇其對腹脹、鳳胃腸道出血晝病人，劑量誕：3~20雅g/次，q辛8h口服；概血液濾過治勵療有積極意恐義和肯定療在效?？祝ǖA(chǔ)8始）皇營養(yǎng)支持炕使用原則陣：騙腸道功能未資恢復(fù)時-腸敢外營養(yǎng)；而中在腸道可用治時-應(yīng)全部巡或部分采用循腸內(nèi)營養(yǎng)。疫目前在歐洲吹更趨向于對祥SAP病人雕早期腸內(nèi)營悲養(yǎng)，一般在筒病程的4天夜左右，經(jīng)鼻吧或內(nèi)鏡或手賄術(shù)放置空腸為導管（距屈匪氏韌帶以下蓬20cm以遞上，腸內(nèi)營貿(mào)養(yǎng)物濃度大足致為1kc堤a/ml）餡。使用方法振：=1\*GB3度①室早期：熱量畢20kca悠l/kg/厭d，糖：脂化=5：5，鼠氮量0.2醉g/kg/倚d；=2\*GB3往②壩進展期：熱射量25~3骨0kcal刷/kg/d羽，糖：脂=光6：4，氮許量0.2~濫0.3g/嫌d；此期應(yīng)冠腸內(nèi)、腸外貿(mào)營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)百用，以腸外調(diào)營養(yǎng)為主；=3\*GB3尼③傻恢復(fù)期：熱顆量30~3類5kcal融/kg/d救，糖：脂=新6：4，氮府量0.2~芝0.3g/蹄d，此期營派養(yǎng)劑應(yīng)主要料從腸道給予膚；以上三期鐵中均可適當燃補充谷氨酰朱胺、胰島素炸、生長激素用等。=4\*GB3紫④都根據(jù)Ran卷son指標芬調(diào)整：Ra丟nson指直標>7項，湖腸外營養(yǎng)維鄰持2月以上之；Rans弊on指標5租~6項，維野持一月左右竹；Rans屬on指標<執(zhí)4項；可轉(zhuǎn)訴為腸內(nèi)營養(yǎng)鼓。磨2貿(mào)、內(nèi)鏡治療觀主要用于膽么源性胰腺炎吃的治療。如貧緊急O(jiān)dd優(yōu)i氏括約肌存切開術(shù)、取鑒出梗阻的膽偉石、降低膽濁胰管的壓力竟。借3搶、手術(shù)治療秒（兆1醒）站目前選擇手虛術(shù)時機的原迫則是：個體委化治療與病探情發(fā)展相結(jié)乖合；發(fā)病一挖周內(nèi)嚴格掌側(cè)握手術(shù)指征吩；有明確手利術(shù)指征者，釀應(yīng)盡早進行提手術(shù)；避免貨入院12小濟時內(nèi)急診手冷術(shù)。屢（牧2澆）夾手術(shù)指征：=1\*GB3宮①擔梗阻性膽源咬性胰腺炎；=2\*GB3柿②董胰腺壞死繼遇發(fā)嚴重腹腔除感染；=3\*GB3酒③噴胰周膿腫或袋假囊腫；=4\*GB3鴨④柔診斷未定，揭疑有腸壞死培、腸穿孔或贏外傷急腹癥孤胰腺外傷者票；=5\*GB3挨⑤豈腹壓持續(xù)大嫩于35mm義Hg，應(yīng)及決時手術(shù)減壓執(zhí)。細4秋、并發(fā)MO棚DS的治療念（槍1恩）牛主要是休克目、ARDS瘋、急性腎衰磨、DIC、潑膿毒癥的治亮療。欲（哲2懂）提治療原則：躲綜合全盤考唉慮，均衡細耗致治療。以余搶救治療危種及生命的器節(jié)官衰竭為重踐點。毫（椅3泥）照治療方法有疼：液體復(fù)蘇黑、血管活性個藥物應(yīng)用、唱機械通氣、盡腎替代、肝謙素和抗感染帆等。裹二、急救預(yù)境案超（一）扶阻斷細胞因跨子，消除炎眠癥介質(zhì)全身旁炎癥反應(yīng)綜洗合癥（SI衡RS）是S鳳AP并發(fā)多糠臟器功能衰脅竭（MOD辨S）的重要治病理基礎(chǔ)。走而MODS月則是SAP隆的最常見死病亡原因，故甲消除炎癥介恭質(zhì)成為近年昂來SAP研兆究的主攻方勇向之一）凈1飯、狹血液慮過：岔早期（72攻h內(nèi)）應(yīng)用弱，越早越好冶。竭2桑、傅腹腔引流＋茂灌洗：可使據(jù)腹腔減壓，綱同時可清除呀胰腺及周圍店壞死組織，唱有效中止S絡(luò)AP急性期乓內(nèi)全身中毒擊反應(yīng)，使患暈者存活率顯管著提高臉。宴3寇、叉經(jīng)皮引流；拖對極度衰弱抄者細。羊4趁、棗中醫(yī)中藥仿（二）雀抑制胰酶分塘泌頃生長抑素（儀SS）及其變類似物對S扁AP治療效截果明確。S莖S和生長激溝素聯(lián)合應(yīng)用框可多水平阻雨止胰腺外分姐泌，松弛O杠ddi括約蔽肌，減少炎稍癥介質(zhì)釋放溝，糾正負氮拖平衡。加貝呼酯雖不能降帖低病死率，起但可以減少納并發(fā)癥的發(fā)師生，與奧曲段肽聯(lián)合應(yīng)用迎效果更佳。聰（三）虧改善胰腺微堅循環(huán)凈胰腺微循環(huán)南障礙是SA戒P的啟動因衫素之一，例伐如血管通透肺性增加、血商流減少、血閥管內(nèi)血栓形矩成等。歸丹參、低右泳可降低血液礎(chǔ)粘稠度，改付善血供多巴尾胺、納絡(luò)酮倍、磷脂酶可料改善血液流國變學和增加枯胰組織灌注遵。血管活性糾物質(zhì)，直接三改善細胞功頭能等的研究源尚處試驗階貫段。免（四）駝營養(yǎng)支持治為療我根據(jù)病情發(fā)管展和轉(zhuǎn)歸，左分階段選擇純營養(yǎng)途徑和紋方式：躺第一階段為畜強化全胃腸膽外營養(yǎng)（T拌PN）階段團：一般7煎~團10d；待彩病情穩(wěn)定可苗逐步過度到悔第二階段，奴即TPN＋源EN（腸內(nèi)幕營養(yǎng)）階段雪：持續(xù)2倡~輔3周。此期康間逐漸減少漆TPN用量熱，增加EN暑用量；隨胃茄腸適應(yīng)性提羊高，由EN堆代替TPN嫁，進入第三匹階段（TE散N）。只要野病情許可，飾EN盡早實樸施。早期空竭腸置管一定射要到達Tr割eitz韌目帶以下。鼻鳴腸管可長期至實施EN。樸（五）午全身抗感染疲治療垮初選抗生素漿要有足夠的劫抗菌覆蓋面松，并根據(jù)細委菌培養(yǎng)及藥庸敏結(jié)果，盡胃快降低抗菌包譜的覆蓋面督，轉(zhuǎn)入目標店性治療。目追前認為，三給代頭孢、哌驢拉西林、亞顧胺培南、四蒼代喹喏酮對跡SAP的抗肅感染有較好濕效果。匙碳青酶烯類胳在治療SA毯P方面效果呀優(yōu)于喹喏酮炒，甲硝唑是哭目前公認的僻輔助性抗炎脖藥，可與前衣兩種藥物合信用討并發(fā)深部真狗菌感染是S闖AP致死致奉殘的主要原頭因，將抗生揮素使用限制隨在5械~拋7d可避免升此類并發(fā)癥刻。夾腸道細菌移閣位是SAP億繼發(fā)感染的棄主要原因，贏應(yīng)用腸道去欺污劑谷氨酰價胺、微生態(tài)談?wù){(diào)節(jié)劑益生般菌、抗氧化威劑對維護腸身道黏膜屏障特功能，防止構(gòu)細菌移位有誤積極意義。券（六）塘內(nèi)鏡治療沃膽源性胰腺偶炎（ABP泄）首選內(nèi)鏡濤治療。包括國急診ERC半P＋乳頭括勤約肌切開術(shù)排（EST）棉或鼻膽引流澡（ENBD圣）可迅速緩傍解癥狀，安雹全有效。僅（七）專關(guān)于手術(shù)治返療貞在SAP早盛期，手術(shù)創(chuàng)糾傷會增加患裕者死亡率，震但以下情況茄應(yīng)考慮外科助手術(shù)治療：幼1、犁腹腔高壓及鼓腹腔間室綜烘合征減壓及換引流惹；瀉2、扒暴發(fā)性SA復(fù)P經(jīng)內(nèi)科積求極治療48兇h無好轉(zhuǎn)，滔器官功能損怒傷進行性加梳重匹；剩3、嫁ABP因膽食石嵌頓，經(jīng)螞內(nèi)鏡治療失賴敗者；字4；搭胰腺及胰外還組織壞死后膝感染、膿腫脈形成或囊腫盟感染需行病橫灶清除引流拋。之三、搶救流燈程涉評估：腹痛恐，腹膜刺激抱，惡心嘔吐↓撞絕對臥床休板息，通知醫(yī)需生↓按禁食、吸氧枝、建立靜脈憲通道、心電箱監(jiān)護、胃腸滲減壓、鎮(zhèn)痛↓厲準備搶救藥雪物及器械↓霸遵醫(yī)囑急查罩血氣分析、職血尿淀粉酶稀、出凝血時道間、血型、瓦生化全套↓組根據(jù)病人情婦況確定采取數(shù)內(nèi)科治療或速者外科手術(shù)嘗治療↓享密切觀察病徒情變化，及領(lǐng)時發(fā)現(xiàn)并發(fā)排癥，及時處膜理↓輕心理護理，衛(wèi)健康指導↓擔記錄救治經(jīng)蹤過休克企一、灶診療規(guī)范（一）概念題以突然發(fā)生幸的系統(tǒng)低灌鞠注導致廣泛光的細胞缺氧痛和重要器官達功能嚴重障法礙為特征的杰一種臨床綜預(yù)合征。（二）分類委1、低容量劍性休克伴特點：循環(huán)嗓血容量減少惜（血及血漿奮丟失），心攪輸出量降低般，血流動力怠學呈低排高蘋阻（由于外輝周血管收縮特和低灌注，帖末梢皮膚濕丘冷，又稱冷丸休克）。原渣因：內(nèi)外失默血、脫水、煉大面積燒傷比、腹瀉嘔吐堅、多發(fā)創(chuàng)傷儲及重癥胰腺騙炎早期。搖2、心源性晉休克特音點：心肌收析縮力減弱，午心臟泵功能米衰竭，心輸下出量降低。猜原因：急性焦心梗、嚴重擊心律失?；蚶K心力衰竭等簡。陪3、心外梗酒阻性休克句特點：心亦臟血流通道膏受阻，心排位量降低。原珍因：心包填界塞、巨塊型餓肺栓塞、主壓動脈夾層動刮脈瘤。壇4、分布型丘休克特支點：小動脈烏和小靜脈過就度擴張，周羨圍阻力極度足下降，血容唯量相對不足摩，高排低阻蝦；原因：膿膏毒性休克、螞過敏性休克某、神經(jīng)元性幻、內(nèi)分泌性它休克及藥物京過量（麻醉哈）。其中膿帖毒性休克主朝要由于動脈辜血管張力和態(tài)反應(yīng)性降低的所致。宇（三）星休克診斷眨1、低血壓職（成人MA失P小于60楊mmHg，島原有高血壓披者，MAP若較前下降4筍0mmHg驢、慢性低血碰壓者MAP畢小于50m秋mHg）；宗2、心動過譜速（無特異姨性，同時伴番有直立性低扭血壓，提示撤休克）。竹3、腎上腺奸素能反應(yīng)（微病人出汗、沾焦慮不安）跡。般4、外周組介織低灌注狀肯態(tài)（四肢皮汁膚濕冷、網(wǎng)已狀青斑、脈彩搏細弱無力獨等）。減5、精神改缸變（隨休克電發(fā)展，依次筆為焦慮不安護、精神紊亂汽、表情冷淡破、嗜睡、昏輸迷，由大腦似血流灌注減校少所致）。紀休克嚴重程吉度判斷：萬1、輕度休圓克無精君神狀態(tài)改變辰，尿量輕度況減少，無或魚僅有輕度代票酸。花2、中度休鴨克重要樣器官（肝腎國、胃腸道）鞠出現(xiàn)低灌注評，出現(xiàn)少尿即（尿量少于扔0.5ml菊/kg/h弱）和代酸表央現(xiàn)，神志尚貸無變化。眠3、重度休熔克除嚴重昌少尿和代酸哨外，出現(xiàn)心聞腦低灌注表侵現(xiàn)，如精神鉛異常、心肌勞缺血和心律籃失常。（四）處理算1蓬、低容量性滴休克替（信1掀）沙嚴重程度判惠斷：=1\*GB3喘①眨輕度：收縮境壓80~9宣0mmHg誘，脈壓20態(tài)~30mm順Hg，失血做量750~鉤1500m杏l；=2\*GB3仗②默中度：收縮光壓60~8須0mmHg微，脈壓10復(fù)~20mm何Hg，失血辰量1500鞭~2500究ml；=3\*GB3淡③塊重度：收縮柔壓<60m法mHg，脈調(diào)壓0~10譜mmHg，漿失血量>2謎500ml傻。捷休克指數(shù)S貍I（脈搏/豬收縮壓）：錦正常0.4外5；SI=鞏1，失血量墳為1000掌ml；SI筆=2，失血棋量為200障0ml。撕（示2蜓）欠治療原則：翅恢復(fù)有效循功環(huán)血容量。=1\*GB3善①欺幾個要點：搏迅速恢復(fù)血界容量比苛求跪液體種類更沸重要；所用略液體量不能塵拘泥于失血序量評估，應(yīng)見遵循“需要販多少，給多捧少”的原則巖；=2\*GB3收②桑復(fù)蘇時機：鄉(xiāng)在創(chuàng)傷出血素未充分手術(shù)后止血以前，規(guī)應(yīng)遵循低壓贏、延遲復(fù)蘇漏的原則?？剩☉?君）開液體復(fù)蘇良補充三個獄量：失血量欺、擴張的血口管內(nèi)容積、劑丟失的功能奪性細胞外液也。=1\*GB3①液體的質(zhì)碼a.采晶體：以平嫌衡液最常用疲，主要補充般細胞外組織唱間液（晶體墓輸入后2小蛾時，80%斤漏到血管外盤，可達到此遣目的）。周b.怪膠體：常用臟的有白蛋白須、羥基淀粉匹和右旋糖酐遵，分子量不客同在血管內(nèi)奮停留的時間婆不同。用量腫過大可使組朝織液丟失，咬發(fā)生出血現(xiàn)刷象，故輸入惕膠體一般不菊超過150萄0~200濫0ml，重寫度休克應(yīng)輸園一部分全血瓶。答c.喜高滲溶液：所有3%、5寨%、7.5枯%鹽水NS查，如7.5民%NS數(shù)4ml/它kg，10煤分鐘可使血習壓上升，維煮持30分鐘恥。=2\*GB3怎②火液體的量抖一般為失歇血量的2~腸4倍，晶膠晌比為3：1街，血球壓積照小于25%濫或血紅蛋白肉低于60g看/L，應(yīng)補陶充全血。=3\*GB3育③穿液體的速度糊第一個災(zāi)半小時，可惡給平衡液1噴500ml晴，膠體50戒0ml，B劫P上升，可愚放慢速度，款血壓不升，翻可再輸平衡適液1000川ml，無反寺應(yīng)，可給全理血600~腹800ml林，其余液體票在6~8h默輸完。過（箏4火）展其它治療豪見分布性債休克。晨（絲5筑）剩復(fù)蘇終點標胸準：=1\*GB3艇①畝傳統(tǒng)標準：供恢復(fù)血壓、懲心率及尿量散，現(xiàn)認為這蠶些指標常導聯(lián)致病人死亡收，在代償期臣根本不能反河應(yīng)組織灌注艘和氧合情況屋。=2\*GB3僅②歇新標準：氧涂供和氧耗、球乳酸與堿缺嫌失、胃粘膜衡Phi，復(fù)馬蘇目標是在云24h內(nèi)恢申復(fù)這些反應(yīng)菌組織灌注的算指標達到常債水平，具體縫如下：踢a.笛氧供（DO吧2）和氧耗址（VO2）陜超常值復(fù)蘇房（現(xiàn)臨床上微不太實用）讀災(zāi)標準：CI疏>2.5~趣3.5L/黨min/m負2，DO2其>600m芽l/min怎/m2（5竿20~72創(chuàng)0），VO四2>170澆ml/mi縱n/m2（督110~1喇80）。有畢人統(tǒng)計兩組掌病人，超?；髲?fù)蘇組存活誦率為96%掛，常規(guī)組6愈7%，也有玻人結(jié)果不一綢致，故認為民超常復(fù)蘇標述準作為結(jié)果區(qū)預(yù)測是有用盤的，但不適講宜作復(fù)蘇終腳點標準。提鋪高氧供和氧監(jiān)耗的方法有朗：擴容、正喉性肌力藥物伶（多巴胺、拘多巴酚丁胺勸）、多巴胺暗無效或高動繼力型使用血階管收縮劑（矩腎上腺素、屋去甲腎、苯軋腎）、改善這通氣、維持不氧分壓。聲b.當血乳酸水平榜許多研血究表明：血蓋乳酸水平與鼓嚴重休克的飼預(yù)后及病死德率密切相關(guān)束，是一個較納好的復(fù)蘇終妹點標準。正恐常值：小于肝2mmo蔬l/L（有茫人觀察76佛例創(chuàng)傷休克康患者，復(fù)蘇籌24h內(nèi)血潑乳酸達正常嫩值以內(nèi)全部遼存活，24汗~48h正謝常者78%伴存活，超過豪48h僅1濟4%存活）航。慣c.己堿缺失福該指標可較蠢好地反映組割織灌注與全倘身組織酸中移毒的情況，寒與患者病情真與預(yù)后也密技切相關(guān)，目甜前認為是一繩個方便、敏脹感的判定組發(fā)織低灌注程妙度、時間的酒指標和休克嫁復(fù)蘇終點的舌標準。分度壤：輕：+2教~-5mm蔽ol/L，甲中：-6~微-14mm恭ol/L，鳴重：-15西mmol/墾L以上。關(guān)d.屢胃粘膜PH妖i認識勻不一，根據(jù)稍2000年絞以來前瞻性稿臨床資料分聾析結(jié)果，不妻再支持應(yīng)用趨胃粘膜Ph噴i值指導輸搜液復(fù)蘇治療絕。隸休克治療終卵點標準（《徹實用危重病恢學》）集HR座<100b約pm猶CVP零<20cm笨H2O慢PCWP（史肺毛嵌壓）射10~12喘mmHg或耐18~20摟mmHg（威高血壓、左牧心衰病人）退LAC（血珍乳酸）些<2mmo徒l/L懸DO2（氧須運輸）坑>800m浴l/min翼/m2或3抗00~40的0ml/姐min/m片2（心源心害休克）盞VO2（氧掃消耗）拜>170m碗l/min姜/m2告CI（心指命數(shù)）融>2.2~恰4.5L/那min/童m2蔑O2ER（夕氧攝取）灑<31%陳2枝、分布性休醉克（感染性支休克、過敏他性休克、神口經(jīng)元性休克緩、內(nèi)分泌性膀休克、藥物涌過量等均屬瘋此類）呢（宏1膊）感染性休勉克=1\*GB3奔①飄癥狀體征：繪早期血壓正脹常和偏高，婦心動過速，摘四肢暖，脈些壓增高，暖抬休克表現(xiàn)，愚可有發(fā)熱寒陪戰(zhàn)。=2\*GB3著②瘡實驗室檢查皺：血像高，繭代酸并呼堿夜（早期），丸血流動力學筒：高排低阻揭，SVR（球周圍循環(huán)阻怒力）降低，濱小于800另d.s/c男m5，CO思可達8~1誠5L/mi奮n，MAP甚、CVP下改降，SvO郊2升高，大圖于80%，泊晚期可出現(xiàn)崖心排量降低換，周圍阻力孩增高。=3\*GB3眼③囑治療原則：貝重建組織灌龍注，恢復(fù)細虜胞正常代謝江，避免持搬續(xù)氧債，防薄治MODS腦/MOF。倚a.命控制感染，練清除感染源詞（很關(guān)鍵）校。厘b.旅循環(huán)支持幼加強液體兔復(fù)蘇，維持始MAP在6米0mmHg級以上（很重鍋要）。目前閱對輸入液體氏種類尚有爭狐議。要達到飽相同的擴容平終點，晶體芬溶液量為膠肉體的2~4診倍，并可引地起大部分組唉織水腫，包俗括肺臟。一憲般原則是：疤開始復(fù)蘇時命，快速輸入龜500~2匆000ml發(fā)晶體（不用憲糖），如白變蛋白低于2散0g/L，井應(yīng)輸入白蛋認白和膠體提酷高血漿膠滲觸壓，血紅蛋盈白維持在7退~10g以埋保證氧輸送艱，PCWP楊維持在12晶~18mm降Hg。晶膠廈比例一般為限2~4：1錦。如外周血盟管床極度擴橋張，此時可允能需要輸入土大量的液體熔以維持血容根量。霧c.泉血管活性藥伙物去甲冒腎上腺素、奇多巴胺、多況巴酚丁胺、熄腎上腺素及懇苯腎。使用番原則：經(jīng)大泛量液體復(fù)蘇稠效差，血壓岸低到危及生適命水平時（奉影響心腦腎僻灌注，MA催P最好保持享在65mm設(shè)Hg以上，竄低于此域值鳴，腎、腦、偵冠脈自身調(diào)爬節(jié)功能喪失萍）。使用方吸法見相關(guān)治瀉療常規(guī)。違d.埋供氧氧扯療、機械通潑氣。驚e.報營養(yǎng)支持鍋熱卡：2變0~25k尼cal/k釀g，氧自由爹基清除劑，雕如VitC盒、E、甘露召醇等。妹f.須控制體溫捧病人自身日出現(xiàn)低體溫紛，提示預(yù)后熄不良。團g.箱環(huán)氧化酶和勉血栓素合成軍酶抑制劑擦如布洛芬端、消炎痛等幼（可減少花圖生四烯酸代充謝產(chǎn)物生成偶，穩(wěn)定細胞錢膜、溶酶體慈膜，減少炎抽癥介質(zhì)釋放指，降低炎癥網(wǎng)反應(yīng)，緩解鹿休克）。房h.羨其他治療訪納洛酮（恭機制：抑制勿花生四烯酸赴生成，產(chǎn)生棗與布洛芬相盲同的作用，丹并可增加心仇排量，改善暫微血管口徑雁與血流，具籠有細胞水平笑抗休克作用注）、激素（爭主張用的理喝由：抑制T伶NF及多種遇炎癥介質(zhì)釋丈放及細胞穩(wěn)食定作用來保紋護器官功能別，并使兒茶堤酚胺與腎上但腺素能受體存作用增強，平提高存活率悟。反對用理暑由：大劑量駁使用，使病毅人感染機會三增加，死亡愿率增加?，F(xiàn)柴認為，小劑雖量長期使用矩，可使感染吧性休克的病捐人受益，最培好配合強有鞠力的抗生素伙和免疫增強序劑）、血液繳濾過（CV含VH）。=4\*GB3盲④決復(fù)蘇治療終遺點：同低容勺量性休克。矛（幸2至）過敏性休銹克=1\*GB3①治療劇a.衛(wèi)給予氧療或迫建立人工氣雀道給予機械佩通氣。興b.伏清除過敏源握。逝c.堵液體復(fù)蘇央血壓低或留休克者，需表要快速液體廟復(fù)蘇。給予伸晶體和膠體鍛，比例同感運染性休克，協(xié)經(jīng)充分補液錫后效差，應(yīng)概做血流動力叮學監(jiān)測，適東當應(yīng)用正性裁肌力和血管承活性藥物。韻d.隸藥物治療=1\*ROMAN顯I薯.誰腎上腺素機1：10險000滲3~5ml母，iv或經(jīng)鋤氣管插管內(nèi)徐給予，癥狀針持續(xù)存在，闖可5~10徐分鐘重復(fù)給往予或?qū)?~木4mg腎上怖腺素+10叨00ml或NS以2~侮4ug/m田in靜滴；中病情輕者可翻皮下或肌注楚1：100笑0腎上腺素紀0.3~0倆.5ml。=2\*ROMAN仆II敬.絕氨茶堿埋負荷量：5震~6mg/狀kg，iv散20分鐘顧，繼以0.喘2~0.9夫mg/kg宏/h靜滴，哪血藥濃度維久持在10~混20ug/說ml。=3\*ROMAN濾III喇.介β腎上腺素宣能受體興奮販劑，如異丙魔腎。=4\*ROMAN雨IV陷.查激素氫暖考100樹~200m爬g，靜滴，有q6h，維搜持24小時錯。=5\*ROMAN乘V末.月抗組織胺藥尸苯海拉厲明25~5憂0mg，靜指脈或口服；服甲氰咪胍3閱00mg，渾ivq牧6h。=6\*ROMAN雙VI域.勞其他藥物：轟納洛酮、胰蚊高糖素、多練巴胺等。悼3北、心源性休太克碧（經(jīng)1愿）奔癥狀、體征吸心臟病道的的癥狀和寧體征（心臟路充盈壓增高醒、奔馬律、被雙肺低濕損啰多音等左心衰息表現(xiàn)或右心哥衰竭的表現(xiàn)湯）。秒（非2算）慘實驗室檢查莖主要是負心電圖、超鼻聲、X線的定檢查。庫（戰(zhàn)3州）辯治療董目的：減少筒急性缺血，臨迅速恢復(fù)全摔身灌注，提落高主動脈舒竹張壓和冠脈賺血流；適當舍減少心臟做粥功，降低心廢肌氧耗量；副維持心排量慎，降低外周弦阻力。=1\*GB3璃①盡止痛（心梗表患者）。=2\*GB3退②肥恢復(fù)有效循穴環(huán)容量糟如病人無容部量負荷過重甩和肺水腫體憤征，可輸注臘生理鹽水1拉00ml/菠min，直像至恢復(fù)適當窯灌注，維持筑PCWP在型16~18會mmHg，獨此時心肌收余縮力和心排模量能達到理折想狀態(tài)。=3\*GB3應(yīng)③爆機械通氣僵肺水腫張、缺氧呼衰駐者可給予有沾創(chuàng)或無創(chuàng)機餐械通氣。=4\*GB3貫④怒糾正心律失固常藥物柏、臨時起搏侵、電復(fù)律等權(quán)。=5\*GB3挎⑤猛藥物治療：攏a.主升壓藥計使用原則：年快速輸入2勉L以上液體騾血壓仍低于代70mmH霞g。常用藥出物有：多巴蹤胺、多巴酚酷丁胺、去甲末腎上腺素等飲。奧b.劑強心藥他洋地黃類（遙不作為心源死性休克一線炸用藥）、氨補力農(nóng)（首劑縱0.75u純g/kg，催緩慢iv，餅繼而以5~陸10ug/稱kg/mi椒n持續(xù)輸入俊，在β坑-越受體數(shù)目減昏少的情況下累可能有效，雖對單一藥物腸無效者可聯(lián)教合應(yīng)用）。膨c.杜血管擴張藥拾使用原箱則：血壓恢韻復(fù)到100嫁mmHg以嗎上，仍存在蠅組織器官低磚灌注、心指辭數(shù)小于2.絞2L/mi凍n/m2。吃常用藥物：術(shù)硝普鈉、硝恥酸甘油。纖d.加聯(lián)合用藥（給注意：使用注原則與感染萄性休克不同酬）：中度低需血壓：首選乞多巴酚丁胺后；重度低血弓壓：多巴酚糖丁胺+小劑燒量多巴胺，敬或多巴胺+繡硝酸甘油或扭硝普鈉；頑趙固性低血壓筆：大劑量多巷巴胺或最小選劑量去甲腎熔上腺素（心勉源性休克原誰則上禁用α后受體興奮劑煙）。=6\*GB3穩(wěn)⑥候機械循環(huán)輔廟助裝置治療耐主動脈蓬內(nèi)球囊反搏什術(shù)（IAB槍P）。=7\*GB3披⑦樹血管再通治桂療溶栓坊、緊急冠脈薪搭橋術(shù)（C嗓ABG）、抹經(jīng)皮冠脈成且形術(shù)（PT樓CA）。眼4藥、梗阻性休芝克仆根本治療是毀解除梗阻，剪對心包填塞百者行心包腔翠引流，張力策性氣胸行胸漢腔穿刺抽氣愁或閉式引流方。惱二、急救預(yù)耽案押1、護理在辦及時通知醫(yī)搖生的同時，霉迅速為患者艷建立靜脈通津路，氧氣吸要入，補充血孟容量，由于騾失血過多，斤末梢循環(huán)不市良，靜脈充苗盈差，以致盛穿刺困難，篩所以在輸液詞時應(yīng)選擇較番粗大且直的拋血管，可用藏大號套管針貍，必要時采煎用雙通路同雜時輸入液體砌及其他血制文品，但要防丘止發(fā)生肺水栽腫。景2、立即給代予止血劑及窩新鮮血或7咱06代血漿炎，如患者繼術(shù)續(xù)出現(xiàn)血壓謎下降，心率鋸＞120次豆/分、血壓塵＜80/5梳0mmHg統(tǒng)，且神志恍沸惚，四肢厥蛋冷，患者甚釀至出現(xiàn)失血雄性休克，應(yīng)滲迅速補充血惱容量，應(yīng)及弟時查找原因稠是否有合并癢內(nèi)臟破裂，涂及時請有關(guān)苗科室會診，榨同時臨時結(jié)芽扎肢體出血杏部位。仆3、準備好荷各種搶救物威品及藥品。檔4、搶救創(chuàng)任傷性休克期總間應(yīng)每15怖~30mi丘n測生命體珠征一次，病涂情穩(wěn)定后可梨改為1~2誼h一次，同滴時應(yīng)用心電早監(jiān)護，病情鐮允許時，去杏手術(shù)室處理透（必要時）器。錄5、密切觀窩察患者的神慈志面色、口之唇、指甲的汗顏色，密切掃觀察病情的紙動態(tài)變化。東6、注意為渠患者保暖，闊適當增加蓋串被，但應(yīng)避陳免用熱水袋顛或熱水瓶，做防止燙傷。猶7、及時留搞取各種標本盯，并送檢。百8、安慰患艷者和家屬，呆給患者提供陳心理服務(wù)。鉤9、按《醫(yī)澡療事故處理解條例》規(guī)定是在搶救結(jié)束秧6h內(nèi)，據(jù)算實準確記錄勇?lián)尵冗^程。晴三、搶救流剝程經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者出投現(xiàn)休克↓熟立即取中凹限臥位↓隊給予氧氣吸芒入↓插快速建立有平效的靜脈通憂路↓惹立即給予悅擴容、糾酸吼、糖皮質(zhì)激箱素和血管活扇性類藥物↓斜明確休克類烏型，針對病伸因采取相應(yīng)散措施：筋感染性休克禁-糾正休克走，控制感染贈低血容量性群休克-止血精、補液、輸蜓血果心源性休克鈴-糾正心衰物，抗心律失該常秋神經(jīng)源性休征克-鎮(zhèn)靜止兄痛蔬過敏性休克翻-抗過敏治御療，腎上腺芝素0.5~雄1ml↓概記錄救治經(jīng)我過縣有機磷憲農(nóng)藥賣中毒爛一、漠診療規(guī)范（一）概述陰指有機磷農(nóng)謀藥通過各種革途徑進入體致內(nèi)，抑制膽判堿酯酶活性訊引起乙酰膽傅堿蓄積，使蛇膽堿能神經(jīng)澤持續(xù)興奮，疾導致先興奮算后衰竭的一司系列毒蕈堿糧樣、煙堿樣基、中樞神經(jīng)作系統(tǒng)抑制及塑內(nèi)臟功能受險損等臨床表如現(xiàn)，嚴重者堆可因昏迷、拼呼吸和循環(huán)敵衰竭而死亡膝。（二）診斷幕1丈、與有機磷突農(nóng)藥接觸史捉。乏2腐、臨床表現(xiàn)兩（夕1介）俯毒蕈堿樣癥猴狀瞳孔園縮小、多汗言流涎、支氣襖管痙攣、氣屢道分泌物增格加并有蒜臭啦味，氣急、稼嚴重者出現(xiàn)劉肺水腫。衡（稼2北）礦煙堿樣癥狀摩肌顫、呢肌肉強直性做痙攣、最后辰出現(xiàn)肌麻痹訴?；颍?塞）氣中樞神經(jīng)系越統(tǒng)癥狀欺頭暈頭痛、甚無力、共濟益失調(diào)、抽搐兵、意識障礙極、昏迷。來（鑰4臂）砍內(nèi)臟功能受夸損中毒斥性心肌炎、申心律失常、姜心力衰竭、守循環(huán)衰竭、脖腦、肺水腫電、呼吸衰竭編、腎功衰竭俱。擺（黎5相）找中間肌無力桃綜合征獎3手、實驗室檢決查廟（漫1某）脫血膽堿酯酶好活力降到正另常人均值7塘0%以下。煉（狹2走）腫血、尿、胃狗內(nèi)容物或洗瞇胃液中檢出譜有機磷農(nóng)藥裳，或尿中檢馳出其分解產(chǎn)勉物三氯乙醇揭或硝基酚。（三）處理貸1賽、ICU常吹規(guī)監(jiān)測，每簽天復(fù)查膽堿滋酯酶一次。航2抵、迅速清除教毒物溫根水或肥皂水粗清洗污染的霸皮膚、毛發(fā)鑼。經(jīng)口中毒綠者應(yīng)催吐或綿用2%小蘇臘打溶液（敵唐百蟲除外）盤或微溫、清關(guān)淡鹽水反復(fù)銷洗胃，直至擔洗凈無味為豆止。然后用雙硫酸鎂導瀉飛，眼部污染混者可用生理蹈鹽水沖洗。祖3世、應(yīng)用解毒體劑帶（時1裝）設(shè)膽堿酯酶復(fù)洽能劑=1\*GB3課①爭首選氯磷定隔：輕度中毒怠0.25~鋼0.5g（征或0.5~勤1g）im味ori卡v，必要時注2h后重復(fù)零一次；中度咬中毒0.5防~0.75歌g（或1~還2g）im青ori管v，1~2她h后重復(fù)一聽次，以后每硬2h重復(fù)0獨.5~1.茄0g，共2射~3次。重脂度中度0.錫75~1.改0g（或2階~2.5g開）imo匙riv，草半小時后重件復(fù)一次，以跳后每2h給線予0.5g懶（或1g）批，病情好轉(zhuǎn)逗后延長用藥蔑間隔（酶活役力恢復(fù)到5網(wǎng)0~60%奇以上時）至拌漸停用。紅世界衛(wèi)生組耕織（WHO海）推薦氯磷里定用法用量齡為：首劑＞麗30mg/蜻kg（2.睡1g/70美kg），隨唯后以8mg綱/kg/h子速度靜滴?？茝娬{(diào)第一次扇使用氯磷定按一定要給予植一個負荷量拘，靜推速度策＜500m街g/min伙，每日總量斬＜12g（憑氯磷定有效驚血液濃度為山4mg/l撐，