第五節(jié)-心臟檢查-聽診心音-文檔

第五節(jié)-心臟檢查-聽診心音-文檔第一頁，共63頁。標志心室舒張的開始，產(chǎn)生原因通常認為與血流在主動脈和肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致。出現(xiàn)在心室等容舒張期；也由四種成分組成，第二成分為可聽到的部分。特點：音調(diào)較高而脆，強度較弱，歷時較短，在心底部最響，標志心室舒張的開始。第二心音第二頁，共63頁。S1和S2的區(qū)別：判定第一心音和第二心音才能確定雜音和額外心音所處的心動周期。１）二者的音調(diào)、時限和部位不同；２）距離不同；３）心尖、頸動脈搏動與第一心音同步；心底部二者容易區(qū)分；第三頁，共63頁。第一心音強度的改變主要決定于心室收縮開始時二、三尖瓣位置a.S1增強：二尖瓣狹窄（心室充盈減慢減少二尖瓣位置低；心室內(nèi)壓上升快，收縮時間短瓣膜震動幅度大）心肌收縮力增強--高熱、貧血、甲亢、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）；第四頁，共63頁。b.S1減弱：

二尖瓣關(guān)閉不全（心室過度充盈二尖瓣位置高關(guān)閉時瓣膜震動幅度?。┬牧λソ?、心肌梗死、心肌病、心肌炎；P-R間期延長、主動脈瓣關(guān)閉不全c.S1強弱不等：心房纖顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯第一心音強度的改變第五頁，共63頁。

S2分裂①生理性分裂：深吸氣末出現(xiàn)，青少年常見。（胸腔負壓增加－右心回心血量增加－右心排血時間延長－肺動脈瓣關(guān)閉延遲②通常分裂：最常見，完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄（右室排血時間延長－肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲）；二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損（左室射血時間縮短－主動脈瓣關(guān)閉提前）心音分裂第六頁，共63頁。③固定分裂：分裂不受呼吸影響，分裂的時距較固定。先心病房間隔缺損（左向右分流）。④反常分裂（逆分裂）：是病理性體征；主動脈瓣關(guān)閉延遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬；見于重度高血壓、主動脈瓣狹窄、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。心音分裂第七頁，共63頁。正常心音S1、S2之外聽到的附加心音，多為病理性，發(fā)生機制與心音大體相同，大部分發(fā)生在舒張期。額外心音第八頁，共63頁。舒張期額外心音—奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音收縮期額外心音—早期喀喇音、中晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音—人工瓣膜音、人工起搏音額外心音第九頁，共63頁。舒張期額外心音①奔馬律，發(fā)生在舒張期的三音律，系在S2之后出現(xiàn)的響亮額外心音，在心率快時與原有的S1和S2組成類似馬奔跑的馬蹄聲音，故得名。是心肌嚴重損害的體征，按時期早晚可分為三種

第十頁，共63頁。a.舒張早期奔馬律：最為常見，又稱病理性Ｓ３或第三心音奔馬律產(chǎn)生由于心室舒張期負荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時血液充盈引起室壁振動所致；舒張在早期奔馬律的出現(xiàn)提示有嚴重的器質(zhì)性心臟??；舒張期額外心音第十一頁，共63頁。有左室奔馬律（聽診在心尖或其內(nèi)側(cè)）和右室奔馬律（聽診在劍突下或胸骨右緣第５肋間）；常見于嚴重的心功能不全（急性心肌梗死、心肌病、重癥心肌炎）；聽診特點：音調(diào)低、強度弱，與S1、S2距離相仿。與生理性Ｓ３（健康人、心率不快、距離、左位立位時可消失）不同。舒張期額外心音a.舒張早期奔馬律：第十二頁，共63頁。b.舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生與Ｓ４出現(xiàn)的時間，實為增強的Ｓ４發(fā)生與心房收縮有關(guān)，在心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退時，心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音；舒張期額外心音第十三頁，共63頁。見于阻力負荷過重的心臟?。ǜ哐獕盒呐K病、肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄、冠心病心肌肥厚）。舒張期額外心音b.舒張晚期奔馬律：第十四頁，共63頁。C.重疊型奔馬律：舒張早期奔馬律與舒張晚期奔馬律同時出現(xiàn)，使額外心音明顯增強，原因與P-R間期延長及明顯的心動過速有關(guān)。D.舒張期四音律：兩種奔馬律同時出現(xiàn)但不重疊，聽診為四個音，見于心力衰竭。舒張期額外心音第十五頁，共63頁。②開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音；在二尖瓣狹窄瓣膜柔軟時，舒張早期血液自高壓力的左房迅速流入左室，彈性好的瓣葉迅速開放后又突然停止所致瓣葉振動引起的拍擊樣聲音；是二尖瓣彈性及活動尚好的間接指標，二尖瓣分離術(shù)的參考條件。特點：音調(diào)高、時間短、響亮清脆，于心尖內(nèi)側(cè)較清楚。

額外心音第十六頁，共63頁。二尖瓣狹窄第十七頁，共63頁。③心包叩擊音：見于縮窄性心包炎；舒張早期心室快速充盈時，由于心包增厚阻礙心室舒張使心室舒張被迫驟然終止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音；在胸骨左緣易聞及。額外心音第十八頁，共63頁。心包積液第十九頁，共63頁。④腫瘤撲落音：見于左房粘液瘤。性質(zhì)與開瓣音相似，出現(xiàn)較晚，隨體位變化，心尖及內(nèi)側(cè)清楚。粘液瘤舒張期進入心室，撞擊室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然振動產(chǎn)生所致。額外心音第二十頁，共63頁。（2）

收縮期額外心音①收縮早期噴射音：（收縮早期喀喇音）產(chǎn)生機制：肺動脈或主動脈－擴大（心室射血動脈壁振動）／阻力增高及半月瓣改變（半月瓣用力開啟）／狹窄增厚的半月瓣開啟時突然受限，產(chǎn)生振動）。高調(diào)、短促而清脆，高頻爆裂樣聲音，緊接于S1之后，心底部最清楚。肺動脈收縮期噴射音主動脈瓣收縮期噴射音額外心音第二十一頁，共63頁。（2）

收縮期額外心音

ⅰ.肺動脈收縮期噴射音：見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、輕中度肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損及室間隔缺損。肺動脈區(qū)最響，吸氣時減弱，呼吸時增強。

額外心音第二十二頁，共63頁。（2）

收縮期額外心音ⅱ.主動脈收縮期噴射音：見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全及主動脈縮窄。主動脈區(qū)最強，向心尖部傳導(dǎo)，與呼吸無關(guān)。額外心音第二十三頁，共63頁。②收縮中、晚期喀喇音：心尖區(qū)及稍內(nèi)側(cè)清楚二尖瓣脫垂、二尖瓣脫垂綜合癥（伴有收縮晚期雜音）額外心音第二十四頁，共63頁。（3）醫(yī)源性額外心音：①人工瓣膜音②人工起搏音額外心音第二十五頁，共63頁。對心臟病有重要診斷意義，是心音與額外心音之外的異常聲音。

產(chǎn)生機制：正常血流呈層流狀態(tài)，各種原因造成層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u，沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。心臟雜音第二十六頁，共63頁。1)血流加速:劇烈運動、貧血、甲亢、高熱等2）瓣膜口狹窄：絕對狹窄和相對狹窄（血管和心腔擴張）3）瓣膜關(guān)閉不全：絕對關(guān)閉不全和相對關(guān)閉不全（心腔擴大）心臟雜音第二十七頁，共63頁。4）異常血流通道：房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉心臟雜音第二十八頁，共63頁。5）心腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)：乳頭肌斷裂心臟雜音

第二十九頁，共63頁。6）大血管瘤樣擴張：動脈瘤心臟雜音第三十頁，共63頁。第三十一頁，共63頁。雜音特性、聽診要點最響部位，心動周期的時相，性質(zhì)，強度，傳導(dǎo)方向，運動與體位的變化；第三十二頁，共63頁。1）部位：與病變有關(guān)心尖部－－二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)－－主動脈病變肺動脈瓣區(qū)－－肺動脈病變胸骨左緣3、4肋間－－室缺胸骨左緣2、3肋間－－房缺雜音特性、聽診要點第三十三頁，共63頁。傳導(dǎo)方向：與血流有關(guān)二尖瓣關(guān)閉不全－－左腋下主動脈關(guān)閉不全－－頸部二尖瓣狹窄－－局限于心尖區(qū)移動聽診器可幫助判斷雜音產(chǎn)生部位，最響部位為雜音產(chǎn)生部位。雜音特性、聽診要點第三十四頁，共63頁。2）時期：收縮期雜音：功能性／器質(zhì)性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：器質(zhì)性雜音特性、聽診要點第三十五頁，共63頁。3）性質(zhì)：不同頻率－與形成雜音的血流速度成正比－音調(diào)音色不同音調(diào)：柔和、粗糙、音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣、機器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂鳴樣、鳥鳴樣雜音特性、聽診要點第三十六頁，共63頁。4）強度與形態(tài)：收縮期雜音：Levine6級分度法舒張期雜音：一般不分級，或輕、中、重雜音特性、聽診要點第三十七頁，共63頁。第三十八頁，共63頁。第三十九頁，共63頁。5）體位、呼吸、運動對雜音的影響體位：左側(cè)臥位－－二尖瓣舒張期隆隆樣雜音前傾坐位－－主動脈關(guān)閉不全雜音仰臥位－－二、三間瓣，肺動脈瓣雜音迅速改變體位運動－－肥厚性梗阻性心肌病雜音特性、聽診要點第四十頁，共63頁。呼吸：深吸氣－－右心系統(tǒng)雜音增強（胸腔負壓增強－回心血量增多）呼氣－－左心系統(tǒng)雜音增強（胸腔負壓減少－回心血量減少）深吸氣屏氣－－雜音減弱／肥厚性梗阻性心肌病雜音增強雜音特性、聽診要點第四十一頁，共63頁。（3）雜音的臨床意義：

有雜音不一定有心臟病，有心

臟病也可無雜音。有器質(zhì)性雜音、

功能性雜音。雜音特性、聽診要點第四十二頁，共63頁。雜音特性、聽診要點第四十三頁，共63頁。1）二尖瓣雜音a.收縮期雜音：--功能性(運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢，柔和、吹風(fēng)樣、2／6、短、局限）--相對性（高心病、冠心病、擴心?。獍觋P(guān)閉不全；粗糙、吹風(fēng)樣、2－3／6，時限長、可傳導(dǎo)）雜音特性、聽診要點第四十四頁，共63頁。1）二尖瓣雜音

a.收縮期雜音：--器質(zhì)性（風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征；粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、3／6以上、時間長、向左腋下傳導(dǎo)）

雜音特性、聽診要點第四十五頁，共63頁。1）二尖瓣雜音b.舒張期雜音—--相對性（重度主動脈關(guān)閉不全---左室舒張期容量負荷過重－－二尖瓣半關(guān)閉狀態(tài)－－相對性二尖瓣狹窄---AustinFlint雜音）雜音特性、聽診要點第四十六頁，共63頁。1）二尖瓣雜音b.舒張期雜音—--器質(zhì)性（風(fēng)心病二尖瓣狹窄，S1亢進，舒張中晚期、低調(diào)、隆隆樣、遞增型、平臥位或左側(cè)臥位、伴震顫）雜音特性、聽診要點第四十七頁，共63頁。2）主動脈瓣雜音功能性（高血壓、主動脈硬化－－升主動脈擴張，柔和伴S2亢進）器質(zhì)性（主動脈瓣狹窄，噴射性收縮中期雜音、響亮粗糙、遞增遞減、頸部傳導(dǎo)，伴震顫、A2減弱)

第四十八頁，共63頁。2）主動脈瓣雜音

b.舒張期雜音—--器質(zhì)性(風(fēng)心病\先心病\特發(fā)性\梅毒性\馬方綜合征--主動脈關(guān)閉不全,舒張早期、遞減性嘆氣樣、第二聽診區(qū)、前傾坐位、深吸氣后屏氣）第四十九頁，共63頁。3）肺動脈瓣區(qū)a.收縮期雜音----功能性（兒童、青少年，柔和、吹風(fēng)樣、2／6、時限短）相對性（肺淤血、肺動脈高壓－－肺動脈擴張－－相對肺動脈狹窄）器質(zhì)性（肺動脈瓣狹窄，收縮中期、噴射性、粗糙3／6、震顫、P2減弱）

第五十頁，共63頁。3）肺動脈瓣區(qū)相對性（二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓---肺動脈擴張---肺動脈相對關(guān)閉不全---GrahamSteell雜音性質(zhì)：柔和、局限、舒張期、遞減性、吹風(fēng)樣、吸氣末、P2亢進）器質(zhì)性（少見）第五十一頁，共63頁。4）三尖瓣區(qū)雜音收縮期雜音—--相對性（二尖瓣狹窄、肺心病－－右室大－－相對三尖瓣關(guān)閉不全，吹風(fēng)樣、柔和、吸氣、3／6下、隨病情好轉(zhuǎn)、近心尖處）--器質(zhì)性（極少見，與二尖瓣關(guān)閉不全相似，不傳至腋下，伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動）舒張期雜音----極少見，類似二尖瓣狹窄雜音第五十二頁，共63頁。5）連續(xù)性雜音：--動脈導(dǎo)管未閉,粗糙響亮、機械樣,整個收縮期和舒張期，伴震顫，胸骨左緣2肋間；--主肺動脈膈缺損,冠狀動靜脈瘺，冠狀動脈竇瘤破裂，較柔和雜音特性、聽診要點第五十三頁，共63頁。6）其他雜音：房間隔缺損－－胸骨左緣2.3肋間，收縮期、吹風(fēng)樣、2／6級，伴震顫及P2亢進，室間隔缺損－－胸骨左緣3.4肋間，收縮期、噴射性、響亮粗糙、伴震顫，肥厚性梗阻性心肌?。想s音特性、聽診要點第五十四頁，共63頁。心包摩擦音

臟壁層心包間有纖維蛋白沉積、粗糙，搏動產(chǎn)生摩擦所致

見于各種心包炎、心梗、尿毒癥、心臟損傷后綜合征、SLE；粗糙，高音調(diào)，搔抓樣類似紙張摩擦樣，心前區(qū)胸骨左緣3.4肋最響，坐位前傾呼吸末明顯。雙期雜音，屏氣時摩擦音存在。心包積液增多時消失。第五十五頁，共63頁。最容易出現(xiàn)舒張期奔馬律的疾病是A主動脈瓣狹窄B肺動脈瓣狹窄C主動脈瓣關(guān)閉不全D二尖瓣狹窄E心功能不全第五十六頁，共63頁。聽到開瓣音常提示：（）A．二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全