急性膽囊炎外科醫(yī)療護(hù)理查房

急性膽囊炎

護(hù)理查房

病史報(bào)告基本資料姓名：劉床號(hào)：620性別：女年齡：60歲主訴：上腹痛2小時(shí)入院診療：腹痛查因,急性膽囊炎

現(xiàn)病史

2023-1-31患者前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部連續(xù)性絞痛伴陣發(fā)性加劇2小時(shí)，以劍突下偏右側(cè)明顯，疼痛難以忍受，無(wú)放射到其他部位，無(wú)其他不適，急診擬“腹痛查因：急性膽囊炎？”收入我科；患者起病以來(lái)精神稍疲憊，未進(jìn)食，大便未解，小便正常，體重?zé)o下降

既往史

既往有“膽囊炎、膽囊結(jié)石”病史，無(wú)規(guī)范治療，有“高血壓病、糖尿病”病史數(shù)年，長(zhǎng)久服降壓及降糖藥物，自述血壓血糖控制情況良好，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。否定“肝炎、結(jié)核”等傳染病史

輔助檢驗(yàn)1、腹部B超檢驗(yàn)2、胸片檢驗(yàn)3、心電圖檢驗(yàn)

體格檢驗(yàn)

腹部平坦，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)涉及腹壁靜脈曲,腹肌軟，劍突下偏右側(cè)腹部壓痛，無(wú)反跳痛，全腹未觸及明顯包塊、結(jié)節(jié)，Murphin’ssign疑陽(yáng)性，肝濁音界存在，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。T：36.2℃P：72次/分呼吸：20次/分BP

130/80mmHg

病情及治療進(jìn)程

2023年02月01日患者上腹痛，查體：劍突下偏右側(cè)腹部壓痛,無(wú)反跳痛,Murphinssign疑陽(yáng)性,結(jié)合B超，考慮膽囊炎并膽囊結(jié)石，予抗感染、營(yíng)養(yǎng)、控制血糖等對(duì)癥治療2023年02月02日患者腹痛緩解，予抗感染、營(yíng)養(yǎng)、控制血糖等治療。繼觀。2023年02月05日患者已無(wú)腹痛，進(jìn)食后無(wú)明顯不適，患者肝功能、膽紅素均升高，予加強(qiáng)護(hù)肝、復(fù)查有關(guān)指標(biāo)2023年02月08日患者無(wú)腹痛、無(wú)發(fā)燒，炎癥已控制，肝功能膽紅素明顯下降，有手術(shù)指征2023年02月10日患者在手術(shù)室靜息復(fù)合全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中出血約10ml，術(shù)后患者清醒安返病房。術(shù)后診療：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石術(shù)后觀察

術(shù)后觀患者神志清，情緒穩(wěn)定，全身皮膚除切口外完整無(wú)破損，切口敷料清潔干燥，包扎完整。觀切口周?chē)鸁o(wú)皮下氣腫。聽(tīng)診雙肺呼吸音清。哪些護(hù)理診斷？清理呼吸道低效與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無(wú)力咳嗽有關(guān)疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)有體液不足旳危險(xiǎn)與禁食、術(shù)中體液丟失有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食有關(guān)

護(hù)理診療

護(hù)理措施1、病情觀察：生命體征，腹部癥狀和體征，胃腸功能恢復(fù)情況。2、飲食護(hù)理：術(shù)后予以禁食，胃腸功能恢復(fù)后予以流質(zhì)飲食，3—5天后予以低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食，以防脂性腹瀉

3、體位：術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后即可取半臥位，術(shù)后6h病情許可可合適離床活動(dòng)。4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物旳作用和副作用。5、切口敷料：保持清潔干燥，如有滲出，觀察性質(zhì)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給以換藥。