講義處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警

講義處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四《處方管理辦法》第四十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度,對(duì)處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對(duì)不合理用藥應(yīng)及時(shí)干預(yù)。第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四法規(guī)進(jìn)展《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2002.1《處方管理辦法》2007.5.1《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》2010.2促進(jìn)合理用藥建立臨床藥師制開展處方點(diǎn)評(píng)和不合理用藥干預(yù)藥師審查處方，保證用藥適宜性規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理一品二規(guī)/使用通用名處方基本藥品供應(yīng)目錄、處方集超適應(yīng)癥、超說明書用藥第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》組織管理：在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。建立處方點(diǎn)評(píng)專家組，由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》實(shí)施：抽樣方法和抽樣率：門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房醫(yī)囑單的抽樣率不應(yīng)少于1%，每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度。專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如血液制品、中藥注射劑、抗菌藥物等臨床使用及超說明書用藥、圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四非概率抽樣法簡(jiǎn)單抽樣定量抽樣概率抽樣法單一隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣分組抽樣處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)采集抽樣方法第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四如何確定合理的處方抽樣量平均日處方量（張）100030005000平均月處方量（張）2500075000125000最小抽樣量（張）5708201070經(jīng)驗(yàn)抽樣量1萬—10萬，抽取比例為5%~1%，得到線性回歸方程y=0.005x+444.4第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四有效抽樣量門診年處方量365448張抽樣比例0.019603實(shí)際年干預(yù)600例，陽性率0.164182每抽樣597張，可能發(fā)現(xiàn)1張問題處方第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》結(jié)果：合理處方和不合理處方不合理處方：不規(guī)范處方用藥不適宜處方

超常處方1.無適應(yīng)證用藥2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥3.無正當(dāng)理由超說明書用藥4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四超常處方無適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥用藥無指征使用抗生素、腫瘤輔助治療無正當(dāng)理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及“疾病治療指南”可進(jìn)食或是腸道有功能的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥使用含酶抑劑的β內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類藥物無正當(dāng)理由用高價(jià)藥預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液與經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)的處方過多使用輔助治療藥物和非必需用藥，骨折手術(shù)或非手術(shù)后開具馬栗種子提取物片+脈絡(luò)疏通顆粒+三七傷藥膠囊/跌打七厘片無正當(dāng)理由重復(fù)用藥預(yù)防疼痛同時(shí)開具鹽酸曲馬多緩釋片+氨酚羥考酮片第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》附：

處方點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點(diǎn)評(píng)人：

填表日期：序號(hào)處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國(guó)家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方處方審核、調(diào)配核對(duì)、發(fā)藥是否存在問題(歲)0/10/1金額醫(yī)師藥師藥師合理0/1（代碼）1

2

3

4

5

總計(jì)

A=C=E=G=I=K=

O=平均B=

L=

P=％

D=F=H=J=

第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四藥劑科處方干預(yù)登記表編號(hào)：患者姓名：性別：年齡：科別：登記號(hào)或病歷號(hào)：登記日期：

診斷：

□須皮試藥品，未注明試驗(yàn)結(jié)果□處方用藥與臨床診斷不符□藥物劑量、劑型、用法不當(dāng)□注射劑溶媒選擇不當(dāng)

□不當(dāng)?shù)乃幬锵嗷プ饔谩醮嬖谡f明書禁忌用藥□疑似重復(fù)用藥□超說明書用藥處方及干預(yù)原因：

□其他用藥不適宜情況處方干預(yù)結(jié)果：

□處方修改□處方未修改JY藥師簽名：第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，當(dāng)今全球上市藥品約2萬種，但“針對(duì)所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種，絕大部分藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

ＷＨＯ統(tǒng)計(jì)資料顯示，各國(guó)住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為１０～２０％，５％因用藥不當(dāng)死亡。在美國(guó)，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

不合理用藥是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴(yán)重地危害著人類的健康。－ＷＨＯ

第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四合理用藥概念：1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求，療程適當(dāng)，藥物對(duì)患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉?！焙侠碛盟幍亩x可概括為：“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四全球醫(yī)院藥學(xué)共識(shí)——5right正確的病人正確的藥品正確的劑量正確的給藥途徑正確的時(shí)間第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四WHO對(duì)促進(jìn)合理用藥提出的12條建議1.在本國(guó)內(nèi)建立多領(lǐng)域體制對(duì)藥品使用進(jìn)行調(diào)節(jié)。2.使用臨床應(yīng)用指南3.發(fā)展和使用國(guó)家基本藥品目錄上的藥物4.在地區(qū)和醫(yī)院建立藥物治療委員會(huì)5.在本科教育課程（藥物治療學(xué)）中加入尚需討論的課題

（難題）6.將工作中的繼續(xù)教育作為取得執(zhí)業(yè)證書的必需條件第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四WHO對(duì)促進(jìn)合理用藥提出的12條建議7.監(jiān)督、審核、反饋8.注意利用藥品的單獨(dú)信息9.對(duì)公眾進(jìn)行用藥教育10.避免不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)11.使用專用和強(qiáng)制的規(guī)章制度12.足夠的政府資金保證藥品和相關(guān)物資的供應(yīng)第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo)核心指標(biāo)處方指標(biāo)（5）病人關(guān)懷指標(biāo)（5）住院病人指標(biāo)（7）醫(yī)療單位/行政管理指標(biāo)（2）指標(biāo)分類補(bǔ)充指標(biāo)（7）第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo)處方指標(biāo)(5)：每次就診的處方藥物平均品種數(shù)處方藥物使用非專利名的比例每百例次就診使用抗生素的比例(%)每百例次就診使用針劑(不含預(yù)防注射/計(jì)劃免疫)比例每百種處方用藥中，基本藥物或處方集藥物的比例第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo)病人關(guān)懷指標(biāo)(5)：平均就診時(shí)間平均調(diào)配時(shí)間每百種處方藥物中，病人實(shí)得藥物的數(shù)額(%)正確標(biāo)簽(姓名、藥名、用法)的藥物百分率病人正確了解全部處方藥物用法的百分率

第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo)行政管理指標(biāo)(2)：有無基本藥物目錄或處方集抽查庫房是否確有本地區(qū)所需主要藥物可保障供應(yīng)第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo)補(bǔ)充指標(biāo)(7)：應(yīng)診而不使用藥物作治療的百分率每次就診平均藥費(fèi)抗生素占全部藥費(fèi)的百分率針劑占全部藥費(fèi)的百分率病因、對(duì)癥、預(yù)防并發(fā)癥等用藥符合治療指導(dǎo)原則的病例數(shù)（%）病人離開就醫(yī)單位后，對(duì)全部醫(yī)療照顧總體上表示滿意的百分率能獲得非商業(yè)性藥物簡(jiǎn)介、藥訊、治療指導(dǎo)原則、處方集等公正的藥物信息的醫(yī)療單位比例（%）第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo)住院病人指標(biāo)(增加,7):并用2種抗菌藥的病例數(shù)(%)使用麻醉性止痛藥的病例數(shù)(%)用藥醫(yī)囑完整的百分率用藥記錄完整的百分率醫(yī)囑用藥兌現(xiàn)率(%)采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案的百分率未經(jīng)適當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)而靜注抗生素的百分率第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)院指標(biāo)（抗菌藥物）是否有包含已批準(zhǔn)抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集是否有關(guān)鍵抗菌藥物可供使用處方抗菌藥物和處方集一致的比例某種疾病的抗菌藥物處方與標(biāo)準(zhǔn)治療指南一致的比例手術(shù)病人適應(yīng)預(yù)防用抗菌藥物的比例處方中抗菌藥物使用通用名的比例WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo)第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四1994年肯內(nèi)亞一所省立總醫(yī)院對(duì)病人用藥的調(diào)查結(jié)果【1】第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四合理用藥調(diào)研指標(biāo)主要目的是確定一組有限的客觀測(cè)評(píng)方法，使之能夠描述一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)和個(gè)別醫(yī)療單位用藥的狀況。這些指標(biāo)的技術(shù)已經(jīng)過妥善的試驗(yàn)，已高度標(biāo)準(zhǔn)化，可供未經(jīng)特殊培訓(xùn)或得不到許多有關(guān)資料的調(diào)查人員作為一種標(biāo)準(zhǔn)方法使用。各國(guó)使用時(shí)不必加以修改。第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四瑞典3所醫(yī)療保健中心的用藥情況第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四監(jiān)控哪些藥？抗菌藥物，特別是圍手術(shù)期用藥輔助治療用藥超說明書用藥中藥注射劑激素類胃腸外營(yíng)養(yǎng)血液制品第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物合理用藥干預(yù)措施衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004.8衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》、《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)》2005《處方管理辦法》2007.5衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知2008.348號(hào)文衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知2009.338號(hào)文《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》2010.3第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四干預(yù)干預(yù)干預(yù)

某抗生素用量監(jiān)測(cè)第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四藥品名稱主要成分規(guī)格單次藥量溶媒選擇備注注射用燈盞花素?zé)舯K花素50mg1支0.9%N.S250ml銀杏葉提取物注射液銀杏葉提取物5ml2-4支可溶于生理鹽水、葡萄糖注射液，混合比例為1：10500ml輸液,滴注時(shí)間應(yīng)2-3小時(shí)香丹注射液丹參、降香10ml1-2支5%-10%GS250-500ml醒腦靜注射液人工麝香、梔子、郁金、冰片10ml1-2支用5%-10%GS或0.9%N.S250-500ml稀釋后滴注康艾注射液黃芪、人參、苦參素10ml4-6支用5%GS或0.9%N.S250-500ml稀釋后使用4-6支可以分成一日兩次使用注射用鹿瓜多肽梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥成熟種子8mg2-3支用5%GS或0.9%N.S250-500ml溶解稀釋后靜脈滴注注射用七葉皂苷鈉七葉皂苷鈉A和七葉皂苷鈉B10mg1支靜脈滴注：溶于10%GS或0.9%N.S250ml靜脈推注：溶于10%GS或0.9%N.S10-20ml評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)—

中藥注射液靜脈注射溶媒選擇第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四AA評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)—

腸外營(yíng)養(yǎng)合理輸注方式FATXX單輸氨基酸：對(duì)肝，腦，腎有影響單輸脂肪乳劑：并發(fā)癥多，療效差！病人RI-泵三通這種輸液方法才是最好的混合所有營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四診斷：心衰高血壓R:地高辛硝苯地平控釋片干預(yù)原因：硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對(duì)地高辛的重吸收,使地高辛血藥濃度增加24%~45%，易引起心律失常。藥師建議：減少地高辛用量并加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測(cè)藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)案例第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四診斷：胃炎神經(jīng)痛R：鈣爾奇D卡馬西平多潘立酮西咪替丁干預(yù)原因：卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，西咪替丁為肝藥酶抑制劑，多潘立酮為CYP3A4強(qiáng)效抑制劑，三者合用有待商榷；藥師建議：調(diào)整用藥為鈣爾奇D卡馬西平莫沙必利法莫替?。ㄒ?yàn)楹髢烧邔?duì)肝藥酶影響小或無影響）藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)案例第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四診斷：甲癬R：伊曲康唑患者主訴：患者服藥一次后，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟不適。問題所在：皮科醫(yī)生只詢問了患者的肝腎功能，而未詢問患者是否有其他疾病及其相關(guān)用藥?；颊呋加泄谛牟?、高血壓、三叉神經(jīng)痛，正在服用卡馬西平和硝苯地平。藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)案例第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四病例：患者男87歲腦梗塞醫(yī)囑：注射用燈盞花素50mg5%葡萄糖注射液250mlQD靜注輸液滴注時(shí)，藥液發(fā)生混濁。藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)案例第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四各種注射用溶媒的PH值個(gè)案延伸品名pH范圍備注葡萄糖注射液3.2～5.5葡萄糖氯化鈉注射液3.5～5.50.9%氯化鈉注射液4.5～7.0復(fù)方氯化鈉注射液4.5～7.0含Ca2+乳酸鈉林格注射液6.0～7.5含Ca2+復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6～6.5含Ca2+滅菌注射用水5.0～7.0第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四如何審查處方？

患者,女,腎性貧血、腎性高血壓、電解質(zhì)紊亂、蛋白尿處方：硝苯地平控釋片維生素C片琥珀酸亞鐵葉酸碳酸鈣片碳酸氫鈉片胰激肽釋放酶第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四2007/2008/2009年處方干預(yù)報(bào)告不合理用藥類型2007年2008年2009年例數(shù)占干預(yù)數(shù)量%例數(shù)占干預(yù)數(shù)量%例數(shù)占干預(yù)數(shù)量%疑似重復(fù)用藥167.844610.20539.04違反說明書,禁忌證用藥4723.04153.33457.68不良的藥物相互作用3818.63296.43355.97不合理用藥或適應(yīng)癥與用藥不符2311.27419.0914124.06注射劑溶媒選擇錯(cuò)誤4924.028218.18589.90