肺泡蛋白沉積征

肺泡蛋白沉積征第1頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Patient,female,44yearsold.Mainreference:cough,sputumandbreath-holdingforsixmonths.ChestX-ray:bilaterallungfield’sbrightnessreduced,withdiffuselyblurredmiliarynodules.HRCT:bilateralinterlobularseptalthickening、multipleground-glassopacity(GGO)lesions,consistwith‘crazypaving’patterns.someareasshowslungconsolidations。CT：afterthewholelunglavage，showinglesionsshrinkage。第2頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定義肺泡蛋白沉積癥(pulmonaryalveolarproteinosis,PAP)是一種原因未明的少見(jiàn)疾患,病理以大量不定形的非可溶性富磷脂蛋白物質(zhì)沉積于肺泡腔和細(xì)支氣管腔為特征的肺彌漫性疾病。本病好發(fā)于中青年,男性發(fā)病率約為女性的2倍。其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難,咳嗽和咳痰。PAP的確診依賴(lài)于組織病理學(xué)檢查。1965年由Ramirez發(fā)明的全肺灌洗法是目前證實(shí)的唯一有效的治療方法,既能治療又能確診。第3頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制分為三種獨(dú)立的亞型:特發(fā)性、繼發(fā)性和先天性。特發(fā)型占90%以上，抗粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)抗體在特發(fā)性PAP的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。由于抗GM-CSF中和抗體的存在,導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞分化成熟障礙及中性粒細(xì)胞吞噬能力下降,并最終引發(fā)肺泡內(nèi)表面活性劑樣物質(zhì)沉積。因此,特發(fā)性PAP如今也被歸為一種自身免疫性疾病。繼發(fā)性PAP約占5%~10%,它與各種潛在的致病因素或基礎(chǔ)疾病密切相關(guān),主要見(jiàn)于工業(yè)環(huán)境中有害物質(zhì)吸入性暴露的病人,如二氧化硅微粒、水泥粉塵、鋁塵、玻璃纖維等物質(zhì);或見(jiàn)于惡性血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷病的病人。先天性PAP,很罕見(jiàn),約占2%,主要見(jiàn)于新生兒PAP患者。第4頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病理主要是肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)有嗜酸PAS強(qiáng)陽(yáng)性物質(zhì)填充,是Ⅱ型肺泡細(xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)磷脂與肺泡內(nèi)液體中的其他蛋白質(zhì)和免疫球蛋白的結(jié)合物,其成分為糖蛋白和磷脂。肺泡隔及周?chē)Y(jié)構(gòu)基本完好。電鏡可見(jiàn)肺泡巨噬細(xì)胞大量增加,肺泡腫脹,呈空泡或泡沫外觀。支氣管肺泡灌洗液呈米湯樣或豆腐渣樣白色混濁,靜置后有沉淀,是其典型特征。第5頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肺活檢HE染色：肺泡內(nèi)充滿嗜酸性樣物質(zhì)。第6頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肺泡灌洗液：可見(jiàn)厚層的沉淀物。第7頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影像表現(xiàn)-X線不特異。典型的PAP表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)分布的肺泡腔實(shí)變影,病變常自肺門(mén)區(qū)向肺外帶延伸,并可以表現(xiàn)為‘蝶翼征’改變,與肺水腫、卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎表現(xiàn)類(lèi)似。另外,胸片上還可以看到局灶性浸潤(rùn)、網(wǎng)結(jié)節(jié)狀及不對(duì)稱(chēng)的肺部浸潤(rùn)改變。PAP患者很少出現(xiàn)胸腔積液和淋巴結(jié)腫大的征象,并且存在影像表現(xiàn)與臨床癥狀不一致的現(xiàn)象：影像表現(xiàn)明顯異常而臨床癥狀輕微。第8頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第9頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第10頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影像表現(xiàn)-CT胸部CT是PAP最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查方法,薄層CT尤其是高分辨率CT(HRCT)能夠提供更多解剖細(xì)節(jié)和有關(guān)病變范圍的信息。典型的表現(xiàn)為雙肺斑片狀磨玻璃樣影和小葉間隔增厚,即所謂的碎石路征(crazypaving)。同時(shí),病灶邊緣與正常肺組織分界清楚,從而使肺部病變形成一種地圖樣分布表現(xiàn)(geographicappearance)。病變通常分布于整個(gè)肺野,平均累及13個(gè)肺段。肺內(nèi)陰影累及的范圍、磨玻璃樣陰影的密度高低與PAP患者的病情嚴(yán)重程度相關(guān),嚴(yán)重患者陰影可累及全肺,同時(shí)肺內(nèi)出現(xiàn)大片實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征。第11頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影像-病理基礎(chǔ)碎石路征：由于肺泡內(nèi)表面活性樣物質(zhì)充盈,肺泡密度增高,同時(shí)肺泡間隔輕度炎癥反應(yīng)及膠原沉積致間隔增厚,從而形成類(lèi)似的影像學(xué)表現(xiàn)。地圖樣改變：病變常以肺小葉為單位,小葉間隔的增厚在一定程度上限制病變的蔓延,使病變周?chē)谓M織相對(duì)正常,繼而形成地圖樣改變。第12頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常規(guī)CT圖像顯示雙肺對(duì)稱(chēng)分布的大片磨玻璃樣影;同層面薄層CT圖像顯示病變內(nèi)部鋪路石征改變及支氣管氣象;第13頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四c:冠狀位重組圖像顯示病變廣泛累及雙側(cè)肺野,雙側(cè)肺尖區(qū)及肋膈角區(qū)受累較輕。第14頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第15頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四碎石路征。第16頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四碎石路征及地圖樣分布。第17頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床診斷(1)PAP的診斷在X線胸片上缺乏特異征象,需密切綜合CT和HRCT檢查。(2)PAP的特征性表現(xiàn)是彌漫性、隨機(jī)分布的實(shí)變影和磨玻璃影,而與病變相間的肺組織完全正常,呈地圖樣改變。(3)碎石路征是一個(gè)重要征象,但要與其他病變鑒別。(4)PAP早期診斷困難,肺部影像表現(xiàn)重于臨床癥狀,此為PAP的特點(diǎn)。(5)PAP的確診有賴(lài)于肺泡灌洗術(shù)或肺活檢,肺泡灌洗術(shù)是首選。第18頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷間質(zhì)性肺炎：影像學(xué)均表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)病變,較易與PAP相混淆。但間質(zhì)性肺炎患者病灶多位于下肺及胸膜下,主要表現(xiàn)為彌漫磨玻璃樣改變或彌漫網(wǎng)格狀和網(wǎng)狀小結(jié)節(jié),可出現(xiàn)牽張性支氣管擴(kuò)張改變,其病變呈進(jìn)行性發(fā)展,病程后期,肺體積漸縮小,可出現(xiàn)蜂窩肺,常有膈胸膜增厚、粘連。而PAP為肺泡充填性改變,除了部分職業(yè)接觸史者外,肺結(jié)構(gòu)一般都保持完整,不會(huì)出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)的破壞及肺體積縮小。其典型的地圖征或碎石路征有助于與間質(zhì)性肺炎相鑒別。第19頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療全肺灌洗(wholelunglavage,WLL)是公認(rèn)的特發(fā)性PAP的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。WLL屬于支持治療,它是用物理的手段清除肺泡內(nèi)表面活性樣物質(zhì),安全、有效,能夠迅速改善PAP患者的肺通氣和換氣功能、臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)。近年來(lái),針對(duì)PAP發(fā)病機(jī)制中抗GM-CSF抗體的作用而開(kāi)發(fā)的GM-CSF替代治療已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床,初見(jiàn)療效。第20頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期四男,33歲d:肺底層面CT圖像顯示雙肺大片肺泡實(shí)變-間質(zhì)浸潤(rùn)改變;E:為首次全肺