肺癌內(nèi)科治療

肺癌內(nèi)科治療第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四GlobleIncidenceofLungCancer(2001)第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四初診肺癌分期第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四GlobalMortalityOFLungCancer(2001)第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四概述

肺癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀二高二低異質(zhì)性明顯，組織發(fā)生復(fù)雜二個研究熱點(diǎn)第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四研究熱點(diǎn)早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療----二級預(yù)防晚期肺癌非手術(shù)化療為主綜合治療第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肺癌臨床特點(diǎn)、分期

SCLC和NSCLC在生物學(xué)行為、腫瘤標(biāo)志、臨床特征、癌細(xì)胞抗原性、以及對放、化療的敏感性等方面截然不同第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

SCLC和NSCLC特征區(qū)別

SCLC

NSCLC發(fā)病情況占肺癌20-25%75-80%分化程度極差低~高類型燕麥細(xì)胞型鱗癌(30-40%)中間細(xì)胞型腺癌(20-40%)支氣管肺泡細(xì)胞癌大細(xì)胞癌混合癌倍增時間75.9天Sq92天Ad168天轉(zhuǎn)移早較晚手術(shù)切除率低較高放化療敏感性高低

第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肺癌分期分期P-TNMⅠ期ⅠAⅠBⅡ期ⅡAⅡBT1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T3N2M0T4N0～2M0

T0～4N2M0

T0～4N0～3M1Ⅲ期ⅢAⅢBⅣ期5年生存率%67575539382523731第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肺癌治療現(xiàn)狀第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四化療在肺癌多學(xué)科治療中地位化療的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)和放療只是局部治療能徹底消滅亞臨床癌細(xì)胞,控制轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移灶手術(shù)和放療需要特定的手術(shù)條件和設(shè)備第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肺癌化療的適用范圍SCLC包括局限期和廣泛期，前者聯(lián)合放、化療，后者主要為化療NSCLC（1）新輔助化療，IIIa期（2）術(shù)后輔助化療，II-III期（3）姑息化療，IIIb-IV期腔內(nèi)注射:順鉑支氣管動脈插管化療：吉西他濱第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于非小細(xì)胞肺癌術(shù)后化療的問題目前比較統(tǒng)一的意見

1、1a期不須輔助化療

2、1b期一般不須化療，但如果存在高危因素：細(xì)胞分化低，惡性程度高的腫瘤；術(shù)后腫瘤標(biāo)志物不下降；

3、II-III期術(shù)后須進(jìn)行化療，其中III期患者還應(yīng)注意化療與放療的結(jié)合

第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肺癌常用化療藥物的發(fā)展

時間化療藥物緩解率70年代CTX，MTX為主5~10%80年代蒽環(huán)類，長春堿類，35~65%

鉑類90年代鉑類，Gemzar,70~90%taxole

CPT-112004年培美曲塞（pemetrexet

alimta

）第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肺癌化學(xué)治療觀點(diǎn)

鉑類方案仍為首選

含鉑兩藥方案優(yōu)于單藥,也優(yōu)于三藥

老年人和PS差的病人可用GP三周方案或單藥非鉑方案不推薦一線使用

晚期病人化療周期數(shù)根據(jù)病人狀況、病情而定，周期數(shù)多不一定合適

鉑類加三代藥的聯(lián)合化療延長生存,改善生存質(zhì)量第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗(yàn)鉑類成為首選，延長生存2月；提高10%1年生存率DDP方案不影響晚期NSCLC的QOL,可減少呼吸短促和疼痛.鉑類方案聯(lián)合化療vs.支持治療第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗(yàn)充分的水化（液體量2000-3000ml）利尿劑（甘油果糖、甘露醇、呋塞米）足量的止吐藥物（五羥色胺受體抑制劑、鹽酸異丙嗪、鹽酸甲氧氯普胺）.順鉑的療效優(yōu)于卡鉑第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四NSCLC化療方案的選擇目前NSCLC治療方案以三代藥加鉑類為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些一線用藥：長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇二線用藥：多西紫杉醇三線或維持治療：培美曲塞第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四SCLC化療方案的選擇目前SCLC治療方案以VP-16加鉑類為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些一線用藥：足葉乙甙二線用藥：伊立替康、拓?fù)涮婵等€治療：吉西他濱、諾維本、紫杉醇等等第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四SCLC有效聯(lián)合方案CAO（CAV）CTX600~1000mg/m2/d1IVADM40~50mg/m2/d1IVVCR1~1.2mg/m2/dIV

CAP

CTX600mg/m2/d1IVADM40~50mg/m2/d1IVDDP40~60mg/m2/d1IV

30~61%有效率50~60%EAP（VAP）

DDP80mg/m2/d1VDVp16100mg/m2/d1~3(5)VDADM40mg/m2/d1IV每3~4周重復(fù)

60~80%第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四SCLC有效聯(lián)合方案EP

DDP80~100mg/m2/d1（水化）VDVp16100mg/m2/d1~3(5)VD每3~4周重復(fù)CE

CBP350~450mg/m2/d1VDVp16100mg/m2/d1~3(5)VD每3~4周重復(fù)

有效率47~92%第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四SCLC有效聯(lián)合方案二線治療鉑類+CPT-11(或Topotecan)有效率33~50%第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四化療時應(yīng)注意的問題充分考慮各藥物的特性，結(jié)合既往化療史注意保肝治療化療前后、期間定期查血象化療藥物充分水化減少毒副反應(yīng)藥物的應(yīng)用聯(lián)合生物調(diào)節(jié)劑（BRM）治療第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四化療停藥指征用藥時間已超過通常顯效時間或累計劑量已過可能顯效劑量及顯效后腫瘤復(fù)發(fā)血象下降，WBC〈2~3×109，PL〈5~80×109不能控制頻繁嘔吐及腹瀉者嚴(yán)重的肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾患或其他毒副反應(yīng)發(fā)生第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四化療禁忌癥營養(yǎng)狀態(tài)差，惡液質(zhì)或生存時間<2個月者WBC〈4×109/L，PL〈100×109/L或既往多療程化療或放療使白細(xì)胞、血小板數(shù)低下者有骨髓轉(zhuǎn)移或曾廣泛對骨髓照射而進(jìn)行的放療者嚴(yán)重肝腎功能障礙大咯血年老體弱、心功能不良、嚴(yán)重感染、體溫〉38℃者要慎用某些化療藥物第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)論晚期肺癌原發(fā)灶大，局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多，且患者體質(zhì)弱,化療是唯一兼顧局部和全身的方法重視支持治療和化療毒副反應(yīng)的防治措施

局部和全身治療有機(jī)地配合第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肺癌的分子靶向治療針對的是非小細(xì)胞肺癌主要針對腺癌主要應(yīng)用的藥物：EGFR-TKIVEGF第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肺腺癌驅(qū)動基因研究由美國肺癌突變聯(lián)盟(LungCancerMutationConsortium，LCMC)進(jìn)行，共有來自美國各地的14家醫(yī)療中心參與。這是一項前瞻性研究，采用一種可以檢測出10種已知驅(qū)動突變(drivermutation)的多重檢測方法對肺癌組織進(jìn)行評估。除EGFR外，還包括ALK、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、AKTI、MEKI、NRAS和MET。其中大多都有相應(yīng)的靶向治療藥物正在研發(fā)中。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肺腺癌驅(qū)動基因研究目前肺腺癌驅(qū)動基因研究來自516位患者樣本分析，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，54%的腫瘤樣本只存在一種驅(qū)動突變第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四肺腺癌驅(qū)動基因抑制劑EGFR突變：EGFR抑制劑在EGFR依賴的肺癌中顯示出應(yīng)用前景，該類藥物有吉非替尼、厄洛替尼等。KRAS突變：KRAS率在肺腺癌中約為2%~25%，在肺鱗癌中約為7%；吸煙狀況可影響KRAS突變率；KRAS突變是一個弱的預(yù)后因素。目前，KRAS突變狀況尚不能用于任何治療方案的患者選擇。ALK融合：與肺腺癌患者診斷時低年齡、不吸煙狀況和肝轉(zhuǎn)移相關(guān)，與性別、分期和腦轉(zhuǎn)移無關(guān)。ALK融合率在肺腺癌中約9.6%。針對ALK的抑制劑為crizotinib（克里唑替尼）。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四EGFR-TKI應(yīng)用的一點(diǎn)體會亞裔、女性、非吸煙、肺腺癌突變率高EGFR細(xì)胞內(nèi)的受體結(jié)合區(qū)主要是酪氨酸激酶(TK)系統(tǒng),TK結(jié)構(gòu)域的第19

個外顯子的框架缺失和第21

個外顯子內(nèi)的氨基酸取代第20外顯子基因突變