腦神經外科之麻醉流程注意事項

腦神經外科之麻醉流程注意事項第1頁，共13頁，2023年，2月20日，星期四

一、目的為協(xié)助麻醉部同仁熟知腦神經外科之麻醉注意事項。麻醉部醫(yī)護人員

二、適用範圍

第2頁，共13頁，2023年，2月20日，星期四1.麻醉機、監(jiān)視器、麻醉器材和麻醉藥物準備完整三、說明(一)、麻醉前準備和評估2.告知麻醫(yī)是否須備A-line或CVP(含monitor)？3.備好一條輸血徑路(BTset+3way),餘視情況再備。4.與外科確認手術姿勢,如採俯臥;或使頭部固定角度較大的姿勢,可能需要插鼻管。5.777或是ICU之病患,與OR人員至前臺交班後,一起運送病患到房間。＊交班注意事項參閱-急重癥病人之運送準備及交班各項事宜。第3頁，共13頁，2023年，2月20日，星期四三、說明(續(xù))(一)、麻醉前準備和評估(續(xù))1.>顱內順應性:因顱內腫塊性病變而顱內順應性降低。2.電腦斷層掃描:可觀察到大腦正中線移位和腦室受到壓迫,顯示顱內順應性降低。3.>腫塊的病理特徵:對手術期間可能預期的問題很重要。4.>術前體液與電解質不平衡和不耐糖性很常見。

有顱內病變的病患可能對中樞神經抑制藥的作用非常敏感,麻醉前給藥時應慎重。術前評估:

第4頁，共13頁，2023年，2月20日，星期四三、說明(續(xù))(二)、術中管理1.原則:必須平穩(wěn)，不增加顱內壓(ICP)或侵害腦血流量(CBF),避免引起高血壓、低血壓、缺氧、高碳酸血癥和胸腔內壓上升(咳嗽)。2.注意事項:(一)麻醉誘導

(1)以聽診器確定ETT位置適當,必要時接延長管呼吸迴路的所有接頭部位必須保持緊密結合。(2)眼睛點眼藥膏、貼opsite以保護眼睛，防止消毒液流入眼睛。(3)依醫(yī)囑onA-line接monitor並測ABG。(4)預防出血量，應建立一條大口徑靜脈徑路，或依醫(yī)囑建立中央靜脈導管。(5)將肌肉鬆弛劑以syringepump方式持續(xù)性給藥，防止術中病患跳動。(6)若是顱內動脈瘤(aneurysm)手術，應先行與血庫核對crossmatching。第5頁，共13頁，2023年，2月20日，星期四三、說明(續(xù))(二)、術中管理(續(xù))1.原則:控制顱內壓(ICP)和腦灌注壓，以及一個”鬆弛的腦relaxedbrain”(即良好的術野)。2.麻醉處理:(二)麻醉維持

(1)>在切開硬脊膜前必須有適當的腦鬆弛。可經由充分的氧氣供應、靜脈回流、肌肉鬆弛、麻醉深度和過度換氣(hyperventilation)來降低腦血流量，使PaCO2達25~30mmHg來維持良好的術野狀態(tài)。(2)視情況作bloodgas並告知麻醫(yī)。麻醉藥在顱骨切開和硬脊膜切開後麻醉需要量顯著減少，因腦實質沒有感覺。(3)輸液:為降腦壓有時必須使用mannitol或steroid。(4)注意尿量，過與不及都有問題。(5)防止病人在術中動，用syringepump持續(xù)給予肌肉鬆弛劑。第6頁，共13頁，2023年，2月20日，星期四三、說明(續(xù))(三)、特殊手術注意事項a.避免高血壓:以免增加動脈瘤鉗閉前破裂的危險性。1.顱內動脈瘤(aneurysm)

b.防止低血壓:以維持適當的腦灌注壓。c.鉗閉動脈瘤時須短暫性提高血壓以改善鉗閉動脈供血區(qū)域的側支血流。d.動脈瘤永久性夾閉，應注意防止術後血管痙攣。e.術中動脈瘤破裂會引起快速大量出血，確切評估出血量，對決定容量補充是絕對必要的。f.至於保護腦的方法則有:＊給巴比妥降低腦的代謝。

＊>適度的低溫(32.5℃~34℃)，降低腦代謝率，動脈瘤夾閉後即可開始用溫毯復溫。

＊給calciumblocker(Nimodipine)降低神經細胞興奮性血管痙攣。

＊給mannitol，去除freeradical(氧游離子)。

＊>血糖不可太高以免傷害腦細胞。

第7頁，共13頁，2023年，2月20日，星期四三、說明(續(xù))(三)、特殊手術注意事項(續(xù))a.AVM切除術的麻醉處理與腦動脈瘤手術相似。2.動靜脈畸形(AVM)

b.嚴格的血壓控制，因低血壓會導致低灌注區(qū)域腦缺血，高血壓會使動脈瘤破裂，或因增加AVM的擠壓效應而使ICP增高。a.>手術操作引起的血行動態(tài)不穩(wěn)較常見。3.後顱窩手術

＊刺激三叉神經會突然引起嚴重的心跳緩慢和高血壓。

＊刺激舌咽神經或迷走神經，會導致心跳緩慢、心跳停止和低血壓。＊立即告知外科醫(yī)師，停止刺激通常就可以改善。第8頁，共13頁，2023年，2月20日，星期四三、說明(續(xù))(三)、特殊手術注意事項(續(xù))b.手若手術採用坐姿或頭高情形，最好腳也抬高，並注意靜脈空氣栓塞的發(fā)生。3.後顱窩手術(續(xù))

＊Doppler超音波，產生特徵性”水車音“。

＊二氧化碳流量圖顯示終末潮氣CO2分壓突然降低。＊經食道心臟超音波(TEE)。1.監(jiān)測靜脈空氣栓塞的方法：＊通知外科關閉空氣栓塞之來源(靜脈竇)。

＊停止吸入Ｎ2O。＊從中心靜脈導管抽出空氣。2.若發(fā)生空氣栓塞之處理：c.手術結束，不要急拔氣管內管，應確認病患有能力保護氣道和充分換氣。第9頁，共13頁，2023年，2月20日，星期四三、說明(續(xù))(三)、特殊手術注意事項(續(xù))多經由鼻或經上唇的下切口進入,於手術用的顯微鏡，使病患頭部情況不易觀察，因此氣管內管應確實固定，持續(xù)監(jiān)測換氣情形。4.經蝶骨腦下垂體切除術：

輸送途中應準備藥物：pentothal、tracurium、fentanyl、

atropine、ephedrine。

維持呼吸道通暢，一定要固定好ETT，麻醉濃度及肌肉鬆弛劑必須足夠，避免在返往途中(OR-CTRoom)病人醒來咬管。5.立體定位手術：

第10頁，共13頁，2023年，2月20日，星期四三、說明(續(xù))(三)、特殊手術注意事項(續(xù))要把頸椎保護及固定才能插管，插管可能要使用光纖鏡，但有CSF流出者避免從鼻腔插管。有C２－C５spinalcord受傷者不要急著術後拔管，因有可能影響呼吸肌的神經受損，及發(fā)生neurogenicpulmonaryedema情形。另外脊椎受傷者常有低血壓和心律慢情形，勿一下子頭抬高，以免休克發(fā)生(spinalshock)6.頭部外傷有頸椎受傷者: