流感趙連三華西醫(yī)院

流感趙連三華西醫(yī)院第1頁/共53頁流行性感冒Influenza第2頁/共53頁

流行性感冒（influenza）簡稱流感，是一種由流感病毒所致的急性發(fā)熱性呼吸道傳染??；通過飛沫傳播，具有高度傳染性，幾乎每年都會在世界某個地區(qū)爆發(fā)流行。

臨床特點為起病急，病程短，有高熱、頭痛、乏力等顯著的全身中毒癥狀，但呼吸道癥狀相對較輕。第3頁/共53頁

流感是一種古老的呼吸道傳染病。早在公元前412年，希波克拉底就在醫(yī)學典籍中記述了與流感臨床特點頗為類似的呼吸道疫病流行。第4頁/共53頁

流感病毒（influenzavirus）屬于正粘病毒科（Orthomyxoviridae）。

1933年，Smith等人從雪貂體內(nèi)分離出甲型

流感病毒，

確定了流感

的病原體。流感的病原學第5頁/共53頁

1982年，我國學者郭元吉等分離出豬的丙型流感病毒。第6頁/共53頁

流感病毒是RNA病毒,由包膜和核殼體構(gòu)成。

病毒顆粒的包膜表面有兩種形態(tài)不一的糖蛋白突起:HA、NA；

即血凝素和神經(jīng)氨酸酶。它們在流感病毒的感染、復制、及擴散、傳播、變異機制中，發(fā)揮重要的作用。第7頁/共53頁

根據(jù)病毒核蛋白和膜基質(zhì)蛋白抗原性不同，將流感病毒分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。

按照HA和NA抗原的不同，又將同型病毒分為若干亞型。

以甲型流感病毒威脅性最大，可感染人類及不同種類的動物，包括鳥、馬、豬及海洋哺乳動物；而乙型及丙型流感病毒則主要是人類流感的致病原。流感病毒的分型第8頁/共53頁第9頁/共53頁

流感病毒對干燥、紫外線照射、乙醚、甲醛等常用消毒劑都很敏感，對高溫抵抗力弱，加熱到56℃數(shù)分鐘后即喪失致病性，100℃1分鐘即被滅活。

在溫度低的環(huán)境下，病毒較為穩(wěn)定，在4℃能存活1個多月。

流感病毒的抵抗力第10頁/共53頁

通過其表面的HA，甲、乙型流感病毒與細胞表面包含唾液酸的受體相互作用，從而附著并穿入易感細胞。

病毒基因的轉(zhuǎn)錄和復制發(fā)生在宿主細胞核內(nèi)。子代病毒RNA轉(zhuǎn)移到細胞質(zhì)后，與新合成的病毒蛋白共同裝配成核殼體，以出芽方式從細胞膜釋放出子代病毒顆粒。

流感病毒的復制第11頁/共53頁

流感病毒很容易變異，基因組自發(fā)的點突變聚集到一定程度時，即引起HA和NA抗原漂移（Antigenicdrift）。這種在較小程度上發(fā)生的基因變異，每年或每幾年頻繁發(fā)生。

若兩種不同亞型毒株感染細胞，使其基因組發(fā)生重組，則可引起抗原位移（Antigenicshift），導致新血清型的出現(xiàn)。流感病毒的變異第12頁/共53頁

HA及NA的各自變異不斷組合成新的變異株，足夠大的變異使人群中對原有流行株所建立的免疫屏障不再能發(fā)揮有效的保護作用。

當人群充分易感時，變異株的攻擊就引起疫情爆發(fā)，這是導致流感大流行反復發(fā)生的重要原因。顯著的變異主要發(fā)生于甲型流感病毒，乙型流感病毒則少見得多，而丙型流感病毒一般不發(fā)生。

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流行特征：突然發(fā)病、傳播迅速、流行廣泛、發(fā)病率高、流行過程短，大都出現(xiàn)于冬季。

乙型流感常引起中等流行，或局部地區(qū)和群體的小流行。

丙型流感一般不引起流行，主要為散發(fā)，侵犯嬰幼兒。

流感的流行病學第14頁/共53頁1918年大流行時的臨時醫(yī)院

流感病毒對人類威脅的嚴重性主要取決于其流行的規(guī)模。

甲型流感病毒常常造成暴發(fā)流行或大流行，

故危害更大，

流感的世界性

大流行已經(jīng)發(fā)

生多次，均是

甲型流感病毒

感染引起。第15頁/共53頁

時間名稱病毒病原體影響及危害1918-1919西班牙流感豬流感樣病毒H1N1可能來源于豬或H1N1變異病毒的禽類宿主全球大流行，導致2000萬-4000萬人死亡1957亞洲流感H2N2可能是由帶有人H1N1病毒的動物與亞洲禽H2N2病毒株的混合感染所致全球大流行H1N1病毒消失1968香港流感H3N2很可能是由于攜帶人H2N2病毒的動物與亞洲禽病毒的混合感染所致全球大流行H2N2病毒消失1977俄羅斯流感H1N1來源不明，但病毒與1950年的人類流行株幾乎完全相同。在中國及西伯利亞再次出現(xiàn)未引起全球大流行，主要侵襲20世紀50年代以后出生者，自1977年起，H1N1病毒與H3N2在人類共同流行。20世紀發(fā)生的人類流感大流行第16頁/共53頁

傳染源主要為急性期病人、及隱性感染者。

自潛伏期末到發(fā)病后3天，從患者口鼻排出大量病毒，排毒時間可長達病后7天；以病初2－3天傳染性最強。

在流行期間，隱性感染和輕型患者人數(shù)眾多，體內(nèi)雖有病毒增殖，但無明顯癥狀而不易發(fā)現(xiàn)，是對公共衛(wèi)生威脅最大的傳染源。第17頁/共53頁

以飛沫傳播為主。

病毒存在于病人或隱性感染者的呼吸道分泌物中，通過談話、咳嗽或打噴嚏等，以飛沫或氣溶膠形式散播于空氣中，易感者吸入后即受染。

因此，流感傳播速度極快，流行狀況與人口密集程度相關(guān)。

病毒污染飲食、餐具、毛巾等間接傳播的可能性也存在。傳播途徑第18頁/共53頁

流感病毒極易變異，感染后免疫保護維持的時間不長；

而且，流感病毒的三個型別之間、以及同型病毒的亞型之間均無交叉免疫；

所以，人群對流感病毒普遍易感。流感的易感人群第19頁/共53頁

流感病毒致病的主要機理是病毒復制引起的細胞損傷及死亡。

此外，甲、乙型流感病毒還可以誘導受感染的細胞發(fā)生凋亡。發(fā)病機制與病理解剖第20頁/共53頁

流感病毒可感染呼吸道的所有各類細胞，并能在內(nèi)復制。呼吸道分泌物中的病毒量與疾病嚴重程度有關(guān)。

外周血白細胞亦可感染流感病毒，導致趨化性、吞噬作用、及增殖能力的缺陷，使流感患者繼發(fā)細菌感染；繼發(fā)感染的細菌又進一步增強病毒的復制。第21頁/共53頁

單純型急性流感病人的喉、氣管、支氣管存在廣泛的炎癥病變、粘膜損傷和水腫、纖毛細胞脫落。甚至支氣管粘膜上皮廣泛脫落，深及基底層細胞。

病變累及氣道越遠端，組織的病理反應(yīng)就越顯著。

通過上呼吸道感染播散或經(jīng)直接吸入到達肺泡，流感病毒可引起原發(fā)性病毒性肺炎。第22頁/共53頁

流感病毒感染后可以激發(fā)機體的免疫保護反應(yīng)。感染2周內(nèi)即可產(chǎn)生針對HA的IgM、IgA、IgG抗體。

它們可以阻斷流感病毒對宿主細胞的吸附和穿入，故有中和病毒、阻止感染的作用。第23頁/共53頁

流感的潛伏期約1－3天，最短僅數(shù)小時。起病急驟，可分為不同的臨床類型：

單純型

肺炎型

胃腸型

中毒型

流感的臨床表現(xiàn)第24頁/共53頁

最常見，以發(fā)熱、全身中毒癥狀為主。高熱39－40℃，持續(xù)3＋天；伴畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、全身不適、及納差等。中毒癥狀的嚴重程度與體溫高低有關(guān)。輕癥者類似普通感冒而易被忽視。

也可有畏光、流淚、及動眼時疼痛、及鼻塞、流涕、咽痛、口腔粘膜皰疹，聲嘶等，咳嗽可并不顯著。

患者呈急性熱病容、眼結(jié)膜輕度充血、咽部充血，肺部聽診多為（－）。

退熱后全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但病后感軟弱倦怠，往往2周后才能完全康復。單純型流感第25頁/共53頁

嬰幼兒患流感時，炎癥易波及整個呼吸道和肺部，病情較嚴重；可因嚴重的喉、氣管、支氣管炎伴粘稠痰液，而發(fā)生哮喘性細支氣管炎，甚至呼吸道梗阻征象。

老年流感患者出現(xiàn)肌痛及頭痛較少，但肺部并發(fā)癥發(fā)病率更高。第26頁/共53頁

可由單純型轉(zhuǎn)為肺炎型，或直接表現(xiàn)為肺炎型，系因流感病毒感染自上呼吸道向下呼吸道蔓延引起。病程長達3－4周。病死率高，>50％。

流感肺炎型容易發(fā)生于有潛在的肺部及心臟疾病患者、孕婦、嬰幼兒及老年人、或免疫缺陷者。

患者高熱持續(xù)不退，迅速出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、劇咳、有少量泡沫痰或泡沫粘液痰、或痰中帶血。

胸片見肺部雙側(cè)呈散在性絮狀陰影，由肺門向四周擴散。

流感肺炎型

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胃腸型患者多為兒童，以惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛為主要癥狀，一般2-3日即可恢復。

中毒型極少見。

病毒侵入神經(jīng)系統(tǒng)，引起病毒性腦炎的表現(xiàn)，如高熱、昏迷，譫妄，抽搐等，并出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液細胞數(shù)可輕度增加。第28頁/共53頁外周血象

急性期外周血白細胞總數(shù)減少，淋巴細胞數(shù)相對增加。

合并細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例增高。實驗室檢查第29頁/共53頁

病原學檢查

主要用于流行病學研究，包括：取患者鼻咽部拭子，涂片檢測流感病毒抗原、PCR技術(shù)檢測病毒基因，及培養(yǎng)分離病毒；

或取急性期及病后3-4周的雙份血清測定特異性抗體，若滴度有4倍以上增長，則有診斷意義。第30頁/共53頁

繼發(fā)細菌感染性肺炎，或病毒/細菌混合感染性肺炎。

表現(xiàn)為以流感起病，2-3天后病情加重。

患者體溫較前更高，可伴寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀更著，咳嗽加劇，咯膿痰，肺部滿布羅音，白細胞數(shù)和中性粒細胞比例顯著增高。

痰培養(yǎng)可檢出病原菌。

流感的并發(fā)癥第31頁/共53頁

Reye綜合征

病因不明，主要發(fā)生于2-16歲的患兒，是流感的肝臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，出現(xiàn)腦水腫和缺氧性神經(jīng)細胞退行性變，肝細胞脂肪變性。

患者在流感熱退數(shù)日后出現(xiàn)惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

腦脊液壓力升高、細胞數(shù)正常、肝臟腫大而無明顯黃疸、肝功能輕度損害、血氨增高。第32頁/共53頁

在流行期間，流感診斷較易。若在短期內(nèi)大批出現(xiàn)有發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀的患者，尤其是發(fā)生在同一群體內(nèi)，且并無明顯的年齡分布限制，則應(yīng)考慮流感的可能。診斷可依據(jù)：①流感接觸史；

②典型的臨床癥狀和體征；

③實驗室檢查。

流感的診斷第33頁/共53頁普通感冒或上呼吸道感染

癥狀一般較輕，發(fā)熱程度不高或不發(fā)熱，無明顯中毒癥狀。

不過，“重癥感冒”患者臨床表現(xiàn)頗重，高熱伴全身中毒癥狀；但重感病例多孤立出現(xiàn)，可與流感流行相鑒別。流感的鑒別診斷第34頁/共53頁

非典型性肺炎

由病毒、支原體、或衣原體等感染所引起的肺間質(zhì)炎癥；通常傳染性弱，起病緩，病程較遷延，約2-6周。

咳嗽等呼吸道刺激癥狀較著，而全身癥狀則一般不重。

胸片檢查可見肺部斑片狀或網(wǎng)狀陰影，白細胞總數(shù)不增高。

第35頁/共53頁

傳染性

非典型肺炎

（SARS，suddenacute

respiratorysyndrome）

由冠狀病毒感染所致，傳染性強，易流行；有高熱、顯著的全身中毒癥狀。

SARS患者存在明顯的呼吸困難，重者可死于呼吸衰竭，確診有賴于病原學檢查。第36頁/共53頁流行性腦脊髓膜炎（流腦）

由腦膜炎球菌引起的化膿性腦膜炎。冬春季多見，好發(fā)于兒童；其早期癥狀與流感相似，例如突然高熱及頭身痛等。

但流腦患者頭痛劇烈得多，有項強等腦膜刺激癥狀，血象顯示中性白細胞數(shù)升高；腦脊液混濁，壓力增高，細胞數(shù)增多，以中性白細胞為主。第37頁/共53頁單純型流感一般預(yù)后良好；但老幼體弱患者，尤其有并發(fā)癥者，仍有可能導致嚴重后果。在1918年的世界性大流行期間，死亡人數(shù)超過二千萬以上。流感的預(yù)后第38頁/共53頁【治療】

流感的治療原則以對癥支持為主，對甲型流感可以早期試用抗病毒藥物。第39頁/共53頁

一般治療

呼吸道隔離1周，或至主要癥狀消失。

宜臥床休息，飲食易消化，保持鼻咽及口腔清潔，預(yù)防并發(fā)癥。一般不用抗生素。

對發(fā)熱頭痛者應(yīng)對癥治療；但不宜使用含有阿斯匹林的退熱藥，尤其16歲以下患者。因為阿斯匹林可能與Reye綜合征的發(fā)生有關(guān)。第40頁/共53頁

抗病毒治療

金剛烷胺和金剛乙胺對甲型流感有效（但約有30％毒株耐藥）；

對乙、丙型流感無效。

劑量為每日100mg口服b.i.d.x5天；可在1－2天內(nèi)減輕發(fā)熱等全身中毒癥狀，緩解呼吸道癥狀。第41頁/共53頁老年人劑量應(yīng)減半。腎功能不全患者的劑量須調(diào)整：金剛脘胺的劑量在肌酐清除率≤50ml／min時酌量減少，并密切觀察其不良反應(yīng)，必要時應(yīng)停藥。肌酐清除率<10ml/min時，減為l00mg／d。副作用一般較輕，有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，也可有惡心和嘔吐胃腸道反應(yīng)。停藥后大多可迅速消失。

第42頁/共53頁

奧司他韋（達菲）對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。

成人75mg，每天2次，連服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。兒童減量，1歲以下兒童不推薦使用。奧司他韋不良反應(yīng)少，一般為惡心、嘔吐等，也有報道腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力者。

對肌酐清除率<30ml／min的病例，應(yīng)將奧司他韋減量至75mg，每天1次。

第43頁/共53頁繼發(fā)性細菌感染的治療

根據(jù)送檢標本（如痰液）細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇有效的抗菌藥物。第44頁/共53頁

急性期患者應(yīng)予呼吸道隔離，以控制傳染源。

流行期間應(yīng)避免到人群密集的公共場合；發(fā)生大流行時，應(yīng)控制大型集會活動，以切斷傳播途徑。

由于人群普遍易感，所以，疫苗接種是預(yù)防流感的有效措施。

分為減毒活疫苗及滅活疫苗兩種。流感的預(yù)防第45頁/共53頁

流感病毒易于變異。

必須在全面掌握流感疫情的基礎(chǔ)上，每年對可能流行的病毒株及時進行預(yù)測，然后針對可能流行的病毒株型別研制生產(chǎn)出相應(yīng)的流感疫苗。

第46頁/共53頁WHO在全球設(shè)立110個流感監(jiān)測哨點，形成全球性監(jiān)控網(wǎng)，每周公開發(fā)布流感疫情通報。第47頁/共53頁

每年，WHO根據(jù)當年和歷年的全球流感流行監(jiān)測報告，預(yù)測來年全球各地區(qū)流感流行的可能優(yōu)勢株，建議流感疫苗的毒株選擇。

生產(chǎn)的流感疫苗涵蓋兩個甲型株、一個乙型