中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血的思路與方法

中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血的思路與方法AA（Aplasticanemia）再生障礙性貧血簡稱再障（AA)，是由于多種因素造成的造血組織減少，造血功能衰竭，并以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的疾病。臨床以貧血、出血、感染、發(fā)熱為主要特征依據(jù)起病的緩急、病情的輕重、骨髓造血損傷的程度分為急性和慢性兩型。流行病學(xué)70年代報道以色列、日本、瑞典再障發(fā)病率分別7.8/106、14.7~24.0/106；殷氏等報道(1986)我國牡丹江地區(qū)再障發(fā)病率為10.3/106；楊氏等(1987)報道平頂山市再障發(fā)病率為17.6/106；全國再障流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組(1990)首次報道中國1986~1988年再障發(fā)病率為7.4/106,其中急性再障1.4/106慢性再障為6.0/106；資料表明東方國家再障發(fā)病率高于西方國家。西方學(xué)者認(rèn)為,再障是一種老年病,60歲以上再障發(fā)病率高達(dá)43.6/106。我國慢性再障也存在發(fā)病率高峰。1999年有報道466例再障病人的住院臨床觀察,成人327例、占70%,兒童139例、占30%,男性311例、占66.74%,女性155例、占33.26%,男女比例為2∶1。發(fā)病機(jī)理

臨床觀察及實驗研究表明，AA是一種異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)理極為復(fù)雜，無單一原因可以解釋。造血干細(xì)胞內(nèi)在增殖缺陷是本病的主要原因，具有內(nèi)在增殖缺陷干細(xì)胞可能是克隆性的并表現(xiàn)為克隆性干細(xì)胞池的衰竭。發(fā)病機(jī)理國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為發(fā)病機(jī)理為：干細(xì)胞損傷、骨髓造血微環(huán)境異常以及免疫功能紊亂有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為再障發(fā)病是本虛標(biāo)實之證,本虛以脾腎虧損,陰損及陽為主,標(biāo)實為火熱瘀血、濕濁,而脾腎不足導(dǎo)致的氣血不足、生血障礙的病理機(jī)制,貫穿于CAA發(fā)病的始終,故腎虛髓枯是其病機(jī)重點。經(jīng)典認(rèn)識中醫(yī)理論認(rèn)為,血液的生成依賴于飲食水谷中的精微物質(zhì),經(jīng)過脾胃的運化,肺氣的宣發(fā),營氣的參與,注于心脈之中化生為血液。同時由于腎藏精,主骨髓,精血可以互相轉(zhuǎn)化,故血的來源與腎精的關(guān)系緊密,也就是說精可以化血,血也可以化精,在腎精充足的情況下,血液才旺盛,腎精不足時則血液虧少。再障的病因不外六淫、七情、飲食不節(jié)、房勞過度、邪毒直中,傷及氣血、臟腑、陰陽,主要涉及心肝脾腎等主要臟器,尤其邪毒包含了化學(xué)生物類有害物質(zhì),入血傷髓,影響臟腑造血功能,因而出現(xiàn)血虛證候?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“精氣內(nèi)奪則積虛成損,積損成勞”。又曰:“邪之所湊,其氣必虛”。氣虛則攝血無力,血溢脈外,陰虛則虛熱內(nèi)生,以及外感發(fā)熱,熱傷血絡(luò),迫血妄行。因此,臨床常見再障病人有出血和發(fā)熱。經(jīng)典認(rèn)識

腎藏精,為先天之本,后天之氣需腎中精氣的充養(yǎng);脾為后天之本,氣血生化之源。脾腎精血充盛,才能使氣血生化生生不息。腎虛髓空,髓不生血,精不化血;脾虛不運,不能取汁化赤為血,血失統(tǒng)攝而妄行;陰不斂陽、相火妄動,熱迫血行而外溢,則可見再障的各種癥狀。故腎陰虛、腎陽虛是再障的基本病機(jī)。表現(xiàn)為倦怠乏力,面色白光白,腰膝酸軟,畏寒肢冷,食少納呆,舌淡白,胖嫩,苔薄,脈沉細(xì)等;或面色蒼白,頭暈乏力、五心煩熱、盜汗、多夢,腰膝酸軟,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)等。以補(bǔ)腎陰補(bǔ)腎陽輔以健脾為主要治法。病程日久,氣血不足,運行緩慢,則阻滯氣機(jī),氣滯血瘀,表現(xiàn)為:面色晦暗,全身出血點色紫,骨髓穿刺有干抽、脂肪化等改變,舌有瘀點瘀斑,脈澀，當(dāng)疏肝理氣,活血化瘀,去陳生新。如表現(xiàn):發(fā)熱,出血量多鮮紅,口渴,尿赤便干,舌紅苔黃燥,脈數(shù)有力為溫?zé)嵝岸緝?nèi)陷入里,宜用清熱涼血之法清熱毒而清熱止血。故再障除有腎陰虛、腎陽病機(jī)外,尚在不同階段存在脾虛、氣滯、血瘀、熱陷等病機(jī)。其他學(xué)說周氏等[1]認(rèn)為:再障的發(fā)生與心、肝、脾、腎相關(guān),尤與腎的關(guān)系最為密切,腎虛是其根本,氣血兩虛只是其標(biāo)。黃氏[2]認(rèn)為:總體而言,慢性再障(CAA)以脾腎虧損、臟氣失協(xié)、伏熱精乏、陰損及陽為本,而以瘀阻髓絡(luò)、熱毒內(nèi)伏、濕濁蘊結(jié)為標(biāo)。陳氏等[3]認(rèn)為:CAA的病機(jī)以腎虛髓枯為本,以脾虛氣血不足為標(biāo),而血瘀痰濁、邪毒既是病理產(chǎn)物,又是髓枯難復(fù)的致病因素。周氏等[4]認(rèn)為,本病的病機(jī)可概括為脾腎虧損為本,火熱瘀血為標(biāo)。資料來源[1]周靄祥,王天恩,楊經(jīng)敏,等.益腎生血片治療再生障礙性貧血的實驗研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1999,19(3):170~173[2]黃振翹.慢性再生障礙性貧血的中醫(yī)藥治療及用藥經(jīng)驗談[J].上海中醫(yī)藥雜志,2001,10:8~9[3]陳志雄,陳泊.內(nèi)服活髓片配合穴位外敷活髓膏治療32例慢性再生障礙性貧血的療效觀察[J].實用內(nèi)科雜志,[4]周永明,黃韜,李艷紅,等.補(bǔ)腎瀉肝方對再生障礙性貧血與免疫失調(diào)治療的實驗研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998,(18)增刊:189治療原則及經(jīng)驗1總原則是：遵循《內(nèi)經(jīng)》“虛者補(bǔ)之”、“勞者溫之”重點策略是：“腎藏精、主骨生髓”和“精血可以互相轉(zhuǎn)化”，拋棄80年代以前只從補(bǔ)脾胃補(bǔ)氣血治療再障而收效不佳的實際。把補(bǔ)腎貫穿在疾病治療的始終,遵循陰陽互根、相互轉(zhuǎn)化的客觀規(guī)律,注意疾病不同階段的證型變化,隨時更換處方,遵循“善補(bǔ)陽者,陰中求陽”的治療。

治療原則及經(jīng)驗2難點是：“陽虛易治,陰虛難調(diào)”和“陽易回而陰難復(fù)”需要長期而不是幾付中藥就能解決的急于求成觀念。巧妙使用：“久病多瘀”、“瘀血不去,新血不生”用含“士的寧”的馬錢子,活血通絡(luò),除舊迎新,馬錢子散馬錢子粉0.3~0.5g(沖服)。經(jīng)驗參考：壯陽升‘白(細(xì)胞)’、養(yǎng)陰升‘(血小)板’、補(bǔ)氣養(yǎng)血升‘紅(細(xì)胞)’標(biāo)本緩急：“急則瀉火涼血”羚羊角粉0.3~1.0g,水牛角5~30g或犀牛角粉0.3~1.0g(沖服)。辨證治療再障屬祖國醫(yī)學(xué)的“血虛”、“血枯”、“血證”、“虛勞”、“虛損”等范疇。目前對再生障礙性貧血的分型,主要依照1989年大連全國中西醫(yī)結(jié)合血液病專業(yè)委員會制定標(biāo)準(zhǔn)。將急、慢性再障統(tǒng)一分為4型:

急癆髓枯型；陰虛型、陽虛型、陰陽兩虛型。中醫(yī)分型急癆髓枯型相當(dāng)于急性再障,陰虛型、陽虛型、陰陽兩虛型則為慢性再障。各地醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗對該病的辨證分型又各有特色

急性再障分為2型,急癆髓枯溫?zé)嵝?急癆髓枯虛寒型。慢性再障分成初期、中期、后期、末期4個階段治療。急性辨證治療急癆髓枯溫?zé)嵝?---涼血滋陰，清熱解毒---涼血解毒湯:羚羊角粉、丹皮、生地、麥冬、茜草、板藍(lán)根、黃芩、貫眾等；

病情緩解后轉(zhuǎn)為急癆髓枯虛寒型----溫補(bǔ)脾腎，填精益髓---加味參芪湯:人參、生芪、補(bǔ)骨脂、仙鶴草、當(dāng)歸、雞血藤、仙靈脾、附片、肉桂、肉蓯蓉等。慢性辨證治療1初期---滋陰益腎---再障生血寶：太子參、仙鶴草、補(bǔ)骨脂、阿膠、女貞子、黃柏、天冬等中期---滋陰濟(jì)陽---再障生血靈：人參、黃芪、仙靈脾、黃精、附子、肉桂、肉蓯蓉等后期---溫補(bǔ)腎陽,填精益髓---造血丸：人參、田基黃等末期屬再障緩解的鞏固治療,藥用再障生血靈與造血丸交替服用。慢性辨證治療2氣血兩虛型-------------------用八珍湯加減;心脾兩虛型-------------------用歸脾湯加減;腎陰虛型----------------------用大菟絲子飲(菟絲子、女貞子、枸杞子、熟地、首烏、山茱萸、旱蓮草、桑椹、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉);腎陽虛型----------------------用十四味建中湯(仙茅60仙靈脾、葫蘆巴、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、女貞子、當(dāng)歸、桑椹等);腎陰陽兩虛型合用以上兩方加減治療。辨證加減1.腎陽虛加杜仲15g,巴戟15g;2.腎陰虛加女貞子15g,墨旱蓮15g等;3.出血傾向明顯者加牡丹皮15g,側(cè)柏葉15g;4.發(fā)熱感染明顯者加金銀花30g,連翹15g,梔子10g,黃芩15g,板藍(lán)根30g。慢性辨證治療3腎陰虛型：面白無華萎黃,唇淡甲白,頭暈心悸,耳鳴耳聾,低熱盜汗,五心煩熱,咽干口渴,溲黃便干,舌紅少津苔少,脈沉細(xì)數(shù)。治以滋陰補(bǔ)腎、生髓補(bǔ)血補(bǔ)髓生血I號方：生地、熟地、山茱萸、桑椹子、枸杞子、五味子、黃芪等腎陽虛型：面色蒼白或萎黃,乏力氣短,腰膝痠軟或痛,畏寒肢冷,尿多便,舌淡體胖苔白,脈沉細(xì)。治以溫腎助陽、生髓補(bǔ)血補(bǔ)髓生血II號方：補(bǔ)骨脂、巴戟天、仙靈脾、附子、女貞子等證候特點急性再障發(fā)病急、進(jìn)展快,全身造血組織迅速廣泛破壞,貧血呈進(jìn)行性加劇,病人多半在短期內(nèi)死于嚴(yán)重感染、敗血癥和內(nèi)臟出血等。慢性再障病程漫長,以虛證為主,面色蒼白的貧血癥貫穿在疾病的始終。病久必虛,虛久及腎,腎虛是該病之本。微量元素辨證以再障頭發(fā)微量元素分析腎陰虛型再障病人呈現(xiàn)是鈣、鉻、鋰、鍶明顯減少；腎陽虛型再障病人呈現(xiàn)是鋅、鍶、鈣、鋇鋰、鎂缺乏；腎陰陽俱虛再障病人是12種微量元素都顯示不同程度缺乏。證候演變初期五心齊煩熱、盜者汗、虛煩卻不眠、口皮干舌燥、楚齒鼻衄血中、舌質(zhì)淡決干少津、災(zāi)脈弦細(xì)數(shù)球，治療以缸滋陰補(bǔ)腎還、填精益脫髓為主,采佐以涼血躬止血。這趴一階段證且候多不穩(wěn)印定,虛不刊受補(bǔ)、腎耍陰虧損、右虛熱內(nèi)生域、腎陰虧知于下、心符火亢于上安,經(jīng)滋陰殘補(bǔ)腎,陰愿虛火旺已乖除,病人妙病情相對挺穩(wěn)定,陰歪虛證已不貧明顯,或抹不典型的向陰虛癥狀梳與陽虛癥踢狀交替出校現(xiàn)或或同術(shù)時并存,希此時證型境已發(fā)生變霞化,轉(zhuǎn)變扛為腎陰陽脆俱虛期,執(zhí)治療上就屆應(yīng)該滋補(bǔ)充腎陰與溫暑補(bǔ)腎陽同豬施,亦可法滋補(bǔ)腎陰紐奉與溫補(bǔ)腎災(zāi)陽交替使密用。我體階會這一階企段為時并哈不長,病部人就轉(zhuǎn)入順病情穩(wěn)定震、脈證相勝符的腎陽蜻虛型,或郊有的患者皮素以陽虛程為主,起穗病之初就辰屬腎陽虛區(qū)者,治療摸上就要溫治補(bǔ)腎陽、孝填精益髓舞,促使陽瘋生陰長精種血生化。中成藥謙治療復(fù)方皂啟礬丸：皂礬、皂西洋參、杯海馬、肉委桂、允大棗、往核桃仁。陜西郝轉(zhuǎn)期軍制黨藥有限駕公司溫腎健髓怪、益氣養(yǎng)待陰、生血滋止血對造血細(xì)截胞損傷及梢造血細(xì)胞握障礙有明峰顯治療作飾用同時有伶改善免疫復(fù)功能，對扯造血功能廚有明顯調(diào)冤節(jié)及促進(jìn)甜作用。合用安畫特爾治綁療再障脂總有效識率56準(zhǔn).10賣%。使用方渠法：每雁次9-千12粒曉，每天傾3次。中成藥治旺療補(bǔ)血合訪劑：黃芪騙、當(dāng)歸廁、黨參冰、阿膠蝕、三七饒、首烏美、菟絲啟子、山序茱萸、列山楂、率黃精等漏。天津中供醫(yī)藥大策學(xué)第一業(yè)附屬醫(yī)賄院血液拉科益氣生靜血,補(bǔ)走腎生髓頁。服法：每近次150逗mL,每手日2次。改善紊亂窄的免疫狀枝態(tài),使造蠟血細(xì)胞增爸殖、分化獲功能在一燙定程度上宴得以恢復(fù)帖?；钏杵?宅含黃芪、恢吉林參、塞枸杞子、設(shè)黃精等,喉每片含0岸.79喉g生藥。廣州中醫(yī)勁藥大學(xué)第省一附屬醫(yī)完院制劑室狡配制服用方法牲：每日3攪次,每次儉8片。外貼活髓購膏(含鹿古茸、川斷粥、補(bǔ)骨脂刃、川芍、今當(dāng)歸等,樓制成巴布楚膏劑,絨于雙側(cè)腎偷俞、八穴濱,隔日1飯貼,療效攪較好。中成藥治石療益氣生血雞膠囊：阿新膠、龜膠免、鹿血、胸牛髓、紫筍河車、鹿靜茸、茯苓邊、白芍、辜黨參、當(dāng)哥歸、熟地俗、白術(shù)、斜黃芪、何滲首烏、花盟生衣等健脾生血上、補(bǔ)腎填滾精。服法：運4粒，掀每日3剝次。珠海金撿仁藥業(yè)聚股份有冒限公司拉。每粒0慮.25蘭g,清每盒3顛6粒。中成藥治痰療維血寧口羨服液：虎階杖、白芍組、仙鶴草螺、生地黃攔、熟地黃向、雞血藤績、旱蓮草跪、太子參功能：補(bǔ)筒血活血、份清熱涼血服法：一惜次25-刃30ml厭，一日3駝次。陜西中醫(yī)濤學(xué)院制藥慘廠包裝：聚180趴ml/龍瓶。病案舉彩例宋某,嗽男,1標(biāo)4歲,休學(xué)生,乒200鋤2年9秧月12顏日初診徐。確診東為慢性替再障2鎖年余。診見:頭塵暈、心慌蜘、氣短乏翁力、面色稿蒼白、形鎖寒肢冷、任面浮肢腫四、腹脹、謊納差、雙沖下肢散在育瘀點,舌彈質(zhì)淡胖、抽苔白滑、余脈沉無力影而數(shù)。W寶BC2.閱6×109/L,胃RBC映1.4綢3×1欄012/L,H刺b54搖g/L叛,N0帶.32,輕L0.7旅0BP籌C15配×109/L。辨證？病案舉烈例中醫(yī)診斷比為虛勞,瞞證屬脾腎醫(yī)陽虛型。治以溫繳腎健脾辯,填精近益髓,腿補(bǔ)氣生德血。處方:黨貢參、炙黃好芪、巴戟同天、何首耐烏、雞血殃藤各20湊g,焦襖白術(shù)、茯愉苓、炒白徒芍、熟地胡黃、鹿角齡膠、淫羊思藿、仙茅飾、補(bǔ)骨脂炎、枸杞子他、山茱萸授各12炎g,當(dāng)歸錄、制附子旦各10礦g,肉桂公(后下)賭6g,取砂仁(打巴碎)3辦g,炙龜燙板、五味簡子、焦山績楂、焦神小曲各15繡g。21劑,孝每天1劑醋,水煎分胞3次服。盒另予自制鐵參麻芪粉,賀每次5捉g,每天殼2次,口忌服。10月植3日二荒診:雙比側(cè)瘀點繭已消失餓,頭暈冰、乏力欺好轉(zhuǎn),壟面色微濤黃,四廊肢欠溫費,下肢倆仍浮腫們,納可睬,舌脈消同前。錘上方去惕肉桂,徐加菟絲纖子、雞漿血藤各供30廳g,阿截膠(烊笑化)、塘丹參各江12護(hù)g以養(yǎng)暮血活血扶,續(xù)服忠21劑充,參芪庸粉繼續(xù)懲服用。病案舉例10月2紹4日三診具:面色開界始紅潤,斤下肢水腫隔消失,四辛肢已溫,褲舌質(zhì)淡、娛苔薄白,較脈沉細(xì)。不用二診方岔去砂仁,蛋21劑。弦繼續(xù)調(diào)治豈至200恰3年7月繼27日,居共10月旗。復(fù)查血校象:W堪BC3朝.8×碼109/L,N蜂0.4市5,L0片.53,宮RBC屆3.45賭×1012/L,H窮b124偉g/L猛,BPC痛75×1魂09/L。甘肅中醫(yī)下學(xué)院周信模有教授經(jīng)蔽驗1.抓肢住本質(zhì)蘿，突出贈培補(bǔ)脾桌腎，溫研陽益氣探；2.甘溫四除熱，清料解祛邪，給重視內(nèi)外藏合治；3.重用象參芪益氣齊生血兼顧川脾胃；4.辨煌證求本壯，區(qū)分宅標(biāo)本緩愁急。困惑的湯結(jié)論？雖然中爸醫(yī)藥在幫治療再耳障中有伶獨特的角療效，搏但是臨折床會因糞為辨證戲不力而感出現(xiàn)“腦補(bǔ)陽熱閣更熾,觀滋陰血究不生”盾的尷尬桌局面。我們要不示斷探索從艙偶然發(fā)現(xiàn)部到循求必尤然王國的設(shè)規(guī)律，要遠(yuǎn)有理論的咬創(chuàng)新。要狀達(dá)到有普習(xí)遍的統(tǒng)一旁的完整的統(tǒng)療效絕對廉顯著的方數(shù)案還任重慮道遠(yuǎn)?，F(xiàn)有文甲獻(xiàn)研究凈表明,抽中醫(yī)藥喉及中西旁醫(yī)結(jié)合仍治療A忌A的所敏有臨床黃研究均紗未進(jìn)行勉樣本含階量的估駛算,亦犁未有病憲例篩選暖記錄,往大樣本散臨床試炊驗甚少跑?？傊?筋要讓中慶醫(yī)藥更淺好的造照福于A稠A患者灶,在今里后的