禽流感的發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)檢查及診斷演示

（優(yōu)選）禽流感的發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)檢查及診斷目前一頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)新型禽流感H7N9目前二頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)病毒簡介H7N9是禽流感的一種亞型。流感病毒顆粒外臘由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為植物血凝素（即H），一型為神經(jīng)氨酸酶（即N），H又分15個亞型，N分9個亞型。所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人類流感，禽流感病毒中，H5、H7、H9可以傳染給人，其中H5為高致病性。依據(jù)流感病毒特征可分為HxNx共135種亞型，H7N9亞型禽流感病毒是其中的一種，既往僅在禽間發(fā)現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)過人的感染情況。這個病毒的生物學(xué)特點(diǎn)、致病力、傳播力，還沒有依據(jù)進(jìn)行分析判斷。目前三頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)H7N9禽流感病毒:一個新的重配禽源性病毒H7N9是一個至少由三個禽流感病毒多次重組而形成的全新 的禽流感病毒目前四頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)人群類別H7N9抗體滴度甲型H1N1抗體滴度<40≥40≥80≥160<40≥40≥80普通人群(1129)

1120(99.2%)

9(0.8%)

0(0.0%)

0(0.0%)

594(52.6%)

535(47.4%)

427(37.8%)職業(yè)暴露人群(396)

366(92.4%)

55(13.9%)

25(6.3%)

5(1.3%)

231(58.6%)

163(41.4%)

150(38.1%)H7N9確診病例(45)

12(26.7%)

33(73.3%)

27(60.0%)

18(40%)

15(33.3%)

30(66.7%)

22(48.9%)

人感染H7N9禽流感疫情概況2013年3月底上海和安徽2地首次報(bào)告發(fā)生人感染H7N9禽流感截至8月底，全國確診病例共134例，死亡45人，病死率33.6%職業(yè)暴露人群中,H7抗體陽性率較高(6.3%,HI滴度≥80;1.3%,HI滴度≥160)職業(yè)暴露人群:為活禽市場活禽宰殺人員，咽拭子檢測均陰性,提示H7N9感染來源主要是活禽市場目前五頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)感染禽流感H7N9的特點(diǎn)目前六頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)H7N9禽流感病例地理分布H7N9禽流感病例主要集中在長三角地區(qū)10省2市1地區(qū)：浙江、江蘇、江西、安徽、河南、福建、山東、湖南、河北、廣東/上海、北京/臺灣目前七頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)病例性別比較(引自舒躍龍2013)0494235282114 76356H5N1H7N9男女病例數(shù)H7N9禽流感病例人群分布-性別

70H7N9禽流感病例男性明顯多于女性，不同于H5N1禽 流感男女發(fā)病無差異目前八頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)H7N9禽流感病例人群分布-年齡2422201816141210 8 6 4 2 01～10～20～30～40～50～60～70～80～H5N1H7N9病例數(shù)

年齡（歲）H7N9禽流感病例主要集中在老年人，不同于H5N1禽流感 病例主要集中在兒童目前九頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)在國際上首次證明人感染H7N9病毒與活禽市場雞分離的病毒高度同源（同源性超過99.4%），證明活禽市場是人類感染H7N9的主要源頭在國際上首次發(fā)現(xiàn)H7N9病毒復(fù)制系統(tǒng)的重要基因出現(xiàn)突變，包括PB2Asp701Asn，該突變使病毒更容易感染哺乳動物。首次發(fā)現(xiàn)H7N9病毒感染重癥患者有類似SARS病毒感染的細(xì)胞因子風(fēng)暴，而輕癥患者無此現(xiàn)象一.發(fā)病機(jī)制目前十頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)率先發(fā)現(xiàn)人感染H7N9病毒部分氨基酸位點(diǎn)已發(fā)生變異，主要感染人的下呼吸道H7基因：H7的226氨基酸位點(diǎn)發(fā)生變異，更容易感染人

PB2基因：如果627和701氨會發(fā)生有效傳播；目前只有701位點(diǎn)發(fā)生變異，但要高度警惕禽流感病毒血凝素基因變異位點(diǎn)禽流感病毒多聚酶蛋白基因變異位點(diǎn)浙江人分離株浙江鴨分離株

基酸位點(diǎn)同時發(fā)生變異，將浙江人分離株浙江鴨分離株目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)H7N9感染病人發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴

Lancet,April,2013H7N9患者血清細(xì)胞因子改變規(guī)律病人1：第8-12天細(xì) 胞因子顯著升高病人2：第8-天開始細(xì) 胞因子顯著升高免疫發(fā)病機(jī)制：目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)13人體反應(yīng)機(jī)制流感病毒呼吸道纖毛柱狀上皮細(xì)胞

血凝素受感染的細(xì)胞發(fā)生炎癥神經(jīng)氨酸酶病毒引起全身急性感染目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)

H7N9病理改變肺部組織病理學(xué)典型表現(xiàn)

A:

急性彌漫性肺泡損傷和巨 大化肺泡細(xì)胞

B:

肺泡間系出血

C:

彌漫性肺泡損傷后期纖維CID:化增生D:

免疫組化顯示甲型流感核蛋白在肺泡II型上皮細(xì)胞胞漿及細(xì)胞核沉積

CID,August,2013目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)H7N9病理改變A:

脾組織可見淋巴組織萎縮B:

骨髓象可見嗜血細(xì)胞現(xiàn)象C:

腎組織可見腎小管變形、壞死D:

肝組織可見大小不等的空泡狀脂肪變性肺外組織病理學(xué)典型表現(xiàn)CID,August,目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)二.臨床表現(xiàn)目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)初次就診的癥狀/體征目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)05101520

人感染H7N9禽流感病例基礎(chǔ)性疾病史血小板減少綜合征 妊娠狀態(tài) 慢性腎病 哮喘 矽肺 甲狀腺腫瘤 肝炎 慢性支氣管炎 糖尿病 心臟病 高血壓病例數(shù)目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)臨床特征目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)(一)一般表現(xiàn)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)潛伏期：從接觸活禽到發(fā)病的中位時間早期：從發(fā)病到氣急的中位時間進(jìn)展期：從氣急到ARDS中位時間極期：從ARDS到死亡中位時間好轉(zhuǎn)期：從ARDS到好轉(zhuǎn)的中位時間H7N9病毒感染病例起病急，進(jìn)展快

5天(IQR:1.0-15) 5天(IQR:3-6)1天(IQR:0.5-2)6天(IQR:4-22)28天（IQR:18-36.5)

NEJM,June,2013目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)肺炎ARDS休克急性腎損傷橫紋肌溶解97.3%71.2%26.1%16.2% 9.9%H7N9臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥

臨床癥狀：

發(fā)熱 咳嗽 咳痰 氣急并發(fā)癥：100%90.1%55.9%55.9%NEJM,June,2013目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)(二)實(shí)驗(yàn)室檢查。1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)檢測。(1)核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)采用realtimePCR(或RT-PCR)檢測到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)H7N9病例實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：淋巴細(xì)胞減少88.3%乳酸脫氫酶升高82%C反應(yīng)蛋白升高血小板減少

76.6%73%谷草轉(zhuǎn)氨酶升高65.8%肌紅蛋白升高55.2％磷酸肌酸激酶升高44.1％37.3％前降鈣素升高

NEJM,June,2013目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)典型H7N9病例影像學(xué)特征

A：起病第7天，左肺下葉呈片狀磨玻 璃樣改變，部分肺實(shí)變；

B：起病第9天，左肺下葉病灶肺實(shí)變 快速進(jìn)展，右肺下葉背段開始呈現(xiàn)淡薄 的密度增高影；

C：起病第14天，病變加重，范圍擴(kuò) 大，實(shí)變區(qū)可見支氣管充氣征象

D：起病第42天，實(shí)變，磨玻璃樣改 變，支氣管充氣征象，網(wǎng)格樣改變同時存在，以網(wǎng)格樣改變?yōu)橹髦夤芊植鎸用婵傮w特征：發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液

NEJM,June,2013目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)三、診斷與鑒別診斷目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)根據(jù)對該類患者的監(jiān)測，同時具備以下4項(xiàng)條件可初步判斷為人感染H7N9禽流感：(1)發(fā)熱(腋下體溫／>38℃)；(2)具有肺炎的影像學(xué)特征；(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；(4)不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室診斷為常見病原所致肺炎。

目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)(一)診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。(2)確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。（3）重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)(二)鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)治療(一)對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。(二)對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。(三)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室H7N9病毒鑒定病變觀察臨床樣本 血凝檢測P3接種細(xì)胞及雞胚培養(yǎng)

PCR鑒定測序及溯源分析

雞胚細(xì)胞病變

病毒培養(yǎng)雞胚接種血凝試驗(yàn)

PCR鑒定目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)H7N9檢驗(yàn)檢測目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)盡量采集患者發(fā)病早期的呼吸道樣本：上呼吸道樣本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；下呼吸道樣本包括痰液、氣管吸取物、肺洗液、肺組織等盡量在抗病毒藥物使用前采集可將鼻、咽拭子收集于同一采樣管中，以便提高檢出率患者有下呼吸道樣本時，應(yīng)優(yōu)先采集樣本種類目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)已發(fā)現(xiàn)H7N9病毒在痰和下呼吸道灌洗液陽性率高，持續(xù)時間長鼻咽拭子病毒檢測陽性率低，持續(xù)時間短痰液標(biāo)本中病毒能持續(xù) 到治療后第6天，而咽拭子標(biāo)本并不能檢測到樣本種類目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于十八點(diǎn)常用的采樣液/病毒運(yùn)輸液(VTM）1.pH7.4～7.6的Hanks液2.MEM/DMEM液若標(biāo)本需要病毒培養(yǎng)，需在采樣液中加入抗菌素，可用青霉素（終濃度100U/ml）、慶大霉素（終濃度1mg/ml）和抗真菌藥物（兩性霉素B，終濃度2μg/ml）。在無菌的帶螺旋塑料管分裝2-3ml采樣液。最好儲存在:–20℃；4℃可放48–96h，室溫1–2天。采樣拭子：使用