醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)第一章

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)

（SocialMedicalinsurance)金融與保險(xiǎn)教研室第一章緒論概述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)與特征社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)研究內(nèi)容和方法社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)§1.1概述一、健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)健康（health)指人的心理、生理的和社會(huì)的良好狀態(tài)，而不只是沒有疾病或身體虛弱。疾?。╠isease)從生物學(xué)的角度講，疾病表明身體的某一部分或系統(tǒng)在功能和結(jié)構(gòu)上的異常；從保險(xiǎn)學(xué)的角度，疾病是一種人們不期望發(fā)生的非正常狀態(tài)或損失，具有存在風(fēng)險(xiǎn)。§1.1概述疾病風(fēng)險(xiǎn)：由于患病或意外損傷所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。疾病風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、損害性、不確定性、群體風(fēng)險(xiǎn)的可測性、風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展性等特征。二、保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)(一）保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的概念保險(xiǎn)的概念廣醫(yī)療保險(xiǎn)義健康保險(xiǎn)(Healthinsurance)疾病人身傷害死亡醫(yī)療費(fèi)用收入損失狹義醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(Medicalinsurance)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的分類1、按照保險(xiǎn)覆蓋范圍分類（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)2、按照保險(xiǎn)性質(zhì)（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（2）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別：項(xiàng)目性質(zhì)目的保險(xiǎn)費(fèi)參保條件保險(xiǎn)關(guān)系保險(xiǎn)待遇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公益性福利性不以營利為目的三方負(fù)擔(dān)一般全體對(duì)象法律基礎(chǔ)基本保障商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)性營利為目的投保個(gè)人投保單位限定條件的投保人合同確定合同規(guī)定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)系：二者互為補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念與內(nèi)涵（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（socialmedicalinsurance)

國家通過立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)制度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念與內(nèi)涵（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)概念與聯(lián)系社會(huì)保障保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)§1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)與特征一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)1福利性2強(qiáng)制性3經(jīng)濟(jì)性4公益性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)§1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)與特征二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的普遍性2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面的廣泛性和復(fù)雜性3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的短期性和經(jīng)常性4.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償形式的特殊性5.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測算的復(fù)雜性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)§1.3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則和作用一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則1.社會(huì)化原則2.全員參保原則3.保障基本醫(yī)療需求的原則4.公平與效率相結(jié)合原則5.財(cái)政專戶管理、專款專用原則6.費(fèi)用三方分擔(dān)原則7.以支定收，量入為出，收支平衡，略有節(jié)余原則8.合理償付醫(yī)療費(fèi)用原則9.誰參保、誰受益原則10.合理償付醫(yī)療費(fèi)用原則社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)§1.3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則和作用二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能1基本功能2.特殊功能保障居民健康規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方于需方的行為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)§1.4社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)國外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)

（一）經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

1.生產(chǎn)力的發(fā)展，出現(xiàn)了剩余產(chǎn)品——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的前提；

2.生產(chǎn)的社會(huì)化——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的直接動(dòng)力。（二）社會(huì)政治基礎(chǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府穩(wěn)定社會(huì)的重要政治手段。國家不應(yīng)該被認(rèn)為是現(xiàn)存秩序的簡單的守護(hù)神，現(xiàn)代國家的逐步進(jìn)化要求國家應(yīng)該不斷完成其維護(hù)現(xiàn)存權(quán)利的使命，同時(shí)也應(yīng)該通過適當(dāng)制度的建立，積極主動(dòng)地改善全體成員的福利。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)（三）理論基礎(chǔ)1.德國的新歷史學(xué)派——施穆勒、布倫坦諾主要觀點(diǎn)：（1）勞資沖突不是經(jīng)濟(jì)利益的對(duì)立，而是感情、教養(yǎng)和思想上存在差異而引起的對(duì)立；（2）主張國家至上，國家直接干預(yù)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，負(fù)起“文明和福利的職責(zé)”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)2.福利經(jīng)濟(jì)學(xué)

舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)——庇古，英國新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)——帕累托，意大利勒納、薩繆爾森，美國舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主張：國家采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)經(jīng)濟(jì)的措施和財(cái)政政策，以調(diào)節(jié)生產(chǎn)和國民收入的分配。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要貢獻(xiàn)：提出了社會(huì)福利函數(shù)理論；提出了社會(huì)選擇理論；對(duì)市場失效與政府作用進(jìn)行了研究。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)3.凱恩斯主義——?jiǎng)P恩斯，英國

通過累進(jìn)稅和社會(huì)福利等辦法重新調(diào)節(jié)國民收入分配，它還提出消除貧民窟，最低工資法、限制工時(shí)立法等主張，倡導(dǎo)積極國家。4.貝弗里奇報(bào)告——貝弗里奇，英國

為英國設(shè)計(jì)了一套“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠胧?.羅斯福的社會(huì)保障思想——羅斯福，美國

反對(duì)保守政策，主張政府干預(yù)、把充分就業(yè)作為新政的首要目標(biāo)，以擴(kuò)大政府支出刺激經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)（四）組織基礎(chǔ)

職工互助互濟(jì)基金組織的形成，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的組織基礎(chǔ)。工人自發(fā)組織醫(yī)療互助組織企業(yè)主介入醫(yī)療互助行為政府介入，形成醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)（五）技術(shù)基礎(chǔ)商業(yè)保險(xiǎn)理論的發(fā)展。17世紀(jì)，英國著名天文學(xué)家愛德華·哈雷根據(jù)死亡資料，編制出完整的壽命表；1756年，英國詹姆斯·道同提出了“自然保險(xiǎn)費(fèi)”法及“均衡保費(fèi)”法。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二、社會(huì)仿醫(yī)療保險(xiǎn)煎的形成與慢發(fā)展（一）萌笛芽時(shí)期（奮16世紀(jì)岸——18疑83年）（二）素創(chuàng)立時(shí)姓期（1溝883演年——眨194響5年）（三）發(fā)矮展時(shí)期（娛1945叼年——1孤973年無）（四）堂調(diào)整時(shí)率期（1夾973址年至今?。┥鐣?huì)醫(yī)應(yīng)療保險(xiǎn)二、社電會(huì)醫(yī)療嘩保險(xiǎn)的土形成與徹發(fā)展（一）萌芽時(shí)期克（16世士紀(jì)——1線883年勾）1.公元佩6世紀(jì)，顧羅馬城邦酸社會(huì)；2.16漿01年，仇英國頒布債“濟(jì)貧法乘”；3.社會(huì)目醫(yī)療保險(xiǎn)鳳的雛形；17世紀(jì)樓末18世是紀(jì)初，資墊本主義工蹲場手工業(yè)求階段，勞搞動(dòng)者自發(fā)躺組成一些奧互助組織串。社會(huì)醫(yī)尿療保險(xiǎn)二、社市會(huì)醫(yī)療善保險(xiǎn)的推形成與柴發(fā)展（二）泛創(chuàng)立時(shí)享期（1耀883深年——夕194旁5年）1883爪年7月德遙國建立《也疾病社會(huì)盡保險(xiǎn)法》是整個(gè)寬社會(huì)保決險(xiǎn)制度文的創(chuàng)立辭和鞏固尚時(shí)期。1922礙年，日本墓建立強(qiáng)制徐性醫(yī)療保飯險(xiǎn)192達(dá)4年，右南美洲全智利194叔2年，馳《貝弗德里奇》度報(bào)告社會(huì)醫(yī)療纖保險(xiǎn)二、社會(huì)青醫(yī)療保險(xiǎn)炮的形成與每發(fā)展（三）發(fā)欄展時(shí)期（撐1945嗽年——1壁973年酒）1945唱年，羅斯遞福頒布《嚇社會(huì)保障禾法》，確謀定了老年搬社會(huì)保險(xiǎn)腰、失業(yè)社幫會(huì)保險(xiǎn)、傭盲人救濟(jì)湊金保險(xiǎn)、背老年人救偷濟(jì)金保險(xiǎn)棚、未成年般人救濟(jì)金亡保險(xiǎn)等五謝種社會(huì)保萬障項(xiàng)目。195新2年6數(shù)月28插日，第伸35屆臂國際勞伶工大會(huì)竿上通過夏《社會(huì)翅保障（榮最低標(biāo)贈(zèng)準(zhǔn)）公吼約》（憤第10葬2號(hào)）株。是社業(yè)會(huì)保險(xiǎn)辣發(fā)展到使新水平堅(jiān)的一個(gè)狠標(biāo)志。社會(huì)醫(yī)療烏保險(xiǎn)二、社筐會(huì)醫(yī)療賺保險(xiǎn)的恢形成與乳發(fā)展（四）挽調(diào)整時(shí)聽期（1騰973鞠年至今慶）一方面壁，經(jīng)濟(jì)撇與社會(huì)綁的發(fā)展矩，經(jīng)濟(jì)久體制的堤轉(zhuǎn)軌，膠人口老燙齡化的烈嚴(yán)峻挑中戰(zhàn)，迫柱切需要三強(qiáng)化各拍類經(jīng)濟(jì)艇保障形耳式。另一方面添，社會(huì)保撤險(xiǎn)費(fèi)用膨笨脹嚴(yán)重。社會(huì)醫(yī)療種保險(xiǎn)三、我扮國社會(huì)餅醫(yī)療保聞險(xiǎn)的形秋成與發(fā)疲展（一）社皂會(huì)醫(yī)療保伴險(xiǎn)制度的寬形成與發(fā)草展1、公顏費(fèi)醫(yī)療2、勞構(gòu)保醫(yī)療3、合作霜醫(yī)療（二）資社會(huì)醫(yī)逆療保險(xiǎn)壞組織與恥管理機(jī)唐構(gòu)（三）社逗會(huì)醫(yī)療保攪險(xiǎn)研究與全人才培養(yǎng)社會(huì)醫(yī)殃療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)查療保險(xiǎn)聾學(xué)與相餐關(guān)學(xué)科假的關(guān)系一、社壁會(huì)醫(yī)療恢保險(xiǎn)學(xué)溉的理論鹽基礎(chǔ)：1、經(jīng)銀濟(jì)學(xué)—菌—西方哥經(jīng)濟(jì)學(xué)筑、政治侍經(jīng)濟(jì)學(xué)吹、謎衛(wèi)生傭經(jīng)濟(jì)學(xué)2、社會(huì)咱保障學(xué)3、保免險(xiǎn)學(xué)4、管理跳學(xué)二、社會(huì)芹醫(yī)療保險(xiǎn)畝學(xué)的技術(shù)贈(zèng)基礎(chǔ)：數(shù)魂學(xué)與統(tǒng)計(jì)方學(xué)醫(yī)學(xué)理討論、人冰口學(xué)、執(zhí)社會(huì)醫(yī)冬學(xué)等。社會(huì)醫(yī)載療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療巴保險(xiǎn)學(xué)研夫究內(nèi)容和鄙方法一、研究定內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)鄰學(xué)是研究爐醫(yī)療保險(xiǎn)歇活動(dòng)及其配發(fā)展規(guī)律著的學(xué)科。1.社會(huì)饑醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)的基礎(chǔ)理勉論（1）序社會(huì)醫(yī)遙療保險(xiǎn)席的概念（2）社抬會(huì)醫(yī)療?？茈U(xiǎn)的產(chǎn)生槐、發(fā)展和淺改革（3）貧社會(huì)醫(yī)讀療保險(xiǎn)軟的基本溉理論和里基本方質(zhì)法2、社會(huì)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)剖的應(yīng)用理鼠論（1）社嚴(yán)會(huì)醫(yī)療保歇險(xiǎn)系統(tǒng)（2）專社會(huì)醫(yī)河療保險(xiǎn)害的覆蓋室范圍（3）線社會(huì)醫(yī)倆療保險(xiǎn)懷基金（4）漆社會(huì)醫(yī)通療保險(xiǎn)粉的管理社會(huì)醫(yī)療菊保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療唉保險(xiǎn)學(xué)研垮究內(nèi)容和漂方法二、社會(huì)守醫(yī)療保險(xiǎn)枝研究方法1、比較如研究2、調(diào)查貸研究3、現(xiàn)場州試驗(yàn)研究4、定抵量研究5、定忠性研究社會(huì)醫(yī)療春保險(xiǎn)本章小結(jié)本章重停點(diǎn)1.疾駐病風(fēng)險(xiǎn)殖和醫(yī)療休保險(xiǎn)、借社會(huì)醫(yī)倒療保險(xiǎn)柏的涵義2.疾病己風(fēng)險(xiǎn)的特作征3.醫(yī)榴療保險(xiǎn)傲的分類4.社會(huì)談醫(yī)療保險(xiǎn)工與商業(yè)醫(yī)薦療保險(xiǎn)的相聯(lián)系和區(qū)捧別5.社淋會(huì)醫(yī)療作保險(xiǎn)的匹性質(zhì)、爬特征和扯原則6.社淚會(huì)醫(yī)療玩保險(xiǎn)形帝成與發(fā)旅展的階惠段7.社會(huì)第醫(yī)療保險(xiǎn)程與保險(xiǎn)和嘗社會(huì)保障魯?shù)年P(guān)系社會(huì)醫(yī)療鄰保險(xiǎn)謝謝觀看/歡迎下閱載BY館FAI士TH咳IM慶EAN嚼