EICU危重癥護理常規(guī)資料

EICUEICU危重癥護理常規(guī)(2014.12修訂版)PAGEPAGE100目 錄EICU常見護理常規(guī)一、EICU一般護理常規(guī)二、氣管插管護理常規(guī)三、氣管切開護理常規(guī)四、深靜脈置管護理常規(guī)五、動脈置管護理常規(guī)六、PICC護理常規(guī)八、壓瘡護理九、疼痛護理十、腦室引流管護理十一、胸腔閉式引流管護理十二、CRRT護理十三、石膏固定護理十四、牽引護理十五、使用降溫毯的護理常規(guī)十六、全身麻醉后護理十七、全身低溫麻醉護理十八、機械通氣的護理十九、胸部物理治療二十、完全胃腸外營養(yǎng)二十一、發(fā)熱護理二十二、休克護理二十四、昏迷護理常規(guī)二十六、急性腦疝護理二十七、截癱護理二十八、癲癇護理常規(guī)EICU主要疾病護理常規(guī)一、成人呼吸窘迫綜合征護理二、慢性阻塞性肺氣腫護理三、呼吸衰竭護理四、高血壓五、急性心肌梗死護理六、心律失常護理七、急性左心衰竭護理九、先天性心臟病護理十一、上消化道出血護理十二、大腸癌術后護理十三、多發(fā)傷護理十五、腦梗塞護理十七、腦出血護理十八、糖尿病護理十九、糖尿病酮癥酸中毒護理二十、非酮癥高滲性糖尿病昏迷護理二十一、乳酸性酸中毒護理二十二、甲亢危象護理二十三、急性腎功能衰竭護理二十四、慢性腎功能衰竭護理二十五、全髖和人工股骨頭置換術護理二十六、MODS護理二十七、有機磷農(nóng)藥中毒二十八、溺水急救護理二十九、大面積燒傷護理三十、中暑三十一、CO中毒三十二、電擊傷急救護理三十三、手足口病護理常規(guī)EICU危重癥護理常規(guī)EICU1.根據(jù)病情，準備好所需物品和藥品。明確每個患者的責任護士。妥當安置患者，采取適當體位，保證舒適安全。持續(xù)心電監(jiān)護，定時觀察、記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征（脈搏、體溫、血壓。測氧飽和度。對人工氣道患者，按氣管插管和氣管切開護理常規(guī)執(zhí)行。24量，按時總結，按醫(yī)囑及時補充差額。酌情確定飲食種類、方式。熟悉病情做好基礎、生活及心理護理。建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。及時留送檢驗標本。要處理。根據(jù)病情確定各種監(jiān)測儀報警上下限。對使用呼吸機患者，嚴密觀察記錄各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報警，及時處理。按醫(yī)囑設定電腦輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根據(jù)病情需要作及時調整。對于動脈插管、深靜脈置管，使用Swan-Ganz12.5-25IU/ml強局部護理和觀察，及時記錄有關參數(shù)。二氣管插管護理常規(guī)用物插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器利多卡因。操作與配合經(jīng)口插管在一條直線上。至左側，見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。2％1ml將導管輕柔地經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)過聲門時立即拔出管芯。塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導管。連接麻醉裝置或呼吸機。經(jīng)鼻插管術檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。在一條直線上。位置和導管的位置，調至氣流聲最大時，將導管插入。內(nèi)。膠布固定導管，連接呼吸機。癥狀護理行床旁胸片確定氣管插管的深度。而增加病人缺氧時間。固定導管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導致一側肺不張，插管過淺易使導管脫出。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。霧化吸入及吸痰。予相應處理。15835cmH20。做好預防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護理。氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。一般護理病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內(nèi)溫濕度適宜定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。2500－3000ml.更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。拔管前指導病人進行有效的咳嗽訓練。度，保持呼吸道通暢。給予病人適當?shù)男睦碜o理，減輕病人的焦慮和不安。三氣管切開護理常規(guī)術前準備向患者家屬講明手術的必要性和可能發(fā)生的問題，征得同意。手術區(qū)域皮膚準備，準備頸前及上胸部皮膚。物品準備：手術照明燈光、吸引器，氣管切開包，選擇合適的氣管套管。藥物準備：局麻藥物、腎上腺素，垂?；颊邞龊闷渌本葴蕚洹Ｎ?、功能良好（心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度。術中護理觀察患者生命體征，尤其是呼吸、心率情況，有異常及時報告醫(yī)生。協(xié)助醫(yī)生在氣管套管置入前拔出氣管插管，清理呼吸道。術后護理20～22℃，60%。密切觀察呼吸的深淺及次數(shù)變化，如遇呼吸次數(shù)增多，阻力增大，有喘鉗等異?，F(xiàn)象發(fā)生。注意軸位翻身，防止發(fā)生套管活動或脫出導致呼吸困難。時排空氣囊，以免連續(xù)過長時間壓迫造成氣管粘膜缺血壞死。22蓋雙層濕性生理鹽水紗布，防止灰塵及異物吸入?？咕幬锘蛐徐F化吸入用藥。四深靜脈置管護理常規(guī)3M3M嚴格無菌操作。輸液完畢后必須正確正壓封管。局部皮膚保持清潔干燥，觀察穿刺處皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應。每班動態(tài)觀察，有異常及時處理。做好交接班。做好健康指導。五動脈置管護理常規(guī)置管前的護理環(huán)境準備：病室安靜整潔,溫濕度適宜,采光良好。做好心理護理以消除病人的顧慮和恐懼。B、以穿刺部位為中心常規(guī)備皮。C、選擇插管動脈:常用的插管部位有股動脈、肱動脈、橈動脈、D、橈動脈穿刺前應該常規(guī)做Allen’S動脈導管及測壓的護理沖洗者，至少每小時要沖洗一次，導管內(nèi)有回血時隨時沖洗。每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應快速用鹽水沖洗導管，以防凝血。血栓。躁動的病人應該嚴密觀察，必要時約束或鎮(zhèn)靜，防止導管或接頭松脫導致大量出血。注意嚴防空氣進入管道，形成空氣栓塞。觀察局部皮膚，尤其是穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰。有336530肢體的感覺及有無腫脹疼痛等情況，幫助病人按摩肢體肌肉、活動關節(jié)促進血液循環(huán)，減少血栓形成。持續(xù)監(jiān)測血壓，間斷調零，換能器位置與零點持平，即右心房水平（腋中線第四肋間變，應分析原因做相應的處理。干擾因素。拔除動脈置管的護理病人生命體征基本穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止直接動脈血壓監(jiān)測。5～10無活動性出血者，再以繃帶加壓包扎，松緊以病人不感覺穿刺側肢體2后，以紗布加壓包扎。六PICC護理常規(guī)247原有貼膜，避免牽動導管，嚴禁將導管體外部分移入體內(nèi)。肝素帽常規(guī)每周更換一次，如有血跡及時更換，更換時用酒精棉球持續(xù)旋轉PICC1510-20ml（5F）20（10ml）現(xiàn)早期解決。如有靜脈炎者，濕熱敷20//免劇烈活動，若三天無好轉或更重者應拔除導管。PICC81260/管。202020血壓。PICC5000/1~41000/毫升。指導好家屬看護好患者，避免做甩手臂動作，防止導管脫出。拔管及使用過程中如發(fā)生斷管，不要慌張，立即用止血帶結扎左上臂，防止斷管隨血跡移動，止血帶松緊以不影響動脈血供為宜。PICC3止反復拉伸運動致氣體進入血管發(fā)生氣栓。七心跳呼吸驟停護理導致死亡。（一）臨床表現(xiàn)血壓測不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。心跳驟停的分類：心室纖維顫動（室顫）：QRS較低、形態(tài)下一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達到250-50080。心室停頓：心電圖上QRS了收縮功能。電—機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以是各種不同程度的傳導阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS）等，但心肌無復蘇困難。（二）護理要點按心血管疾病一般護理常規(guī)。按昏迷病人護理常規(guī)?？焖贉蚀_判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。行胸外心臟按壓。如確認心跳呼吸同時停止，應先口對口吹氣230迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。保持呼吸道通暢與吸氧（5-6吸器。心電監(jiān)護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。藥物，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。復蘇后的處理：①設專人監(jiān)護，密切觀察心率，心律的變化，心率應維持在80-120/應及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-3530-6080-90/50-60MMHG，血壓測不到，應協(xié)助醫(yī)生查明原因。④復蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管24八壓瘡護理褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術語正逐漸被壓力性潰瘍（PressureUlcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。（一）壓瘡的分級根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯。潰瘍期周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。國際分級方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(1989)標準分級Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火ft狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞潰瘍期（二）褥瘡相關因素的評估目前使用最廣泛的是國外Branden評分法評分內(nèi)容 評分及依據(jù)1分 2分 3分4分感覺:對壓迫有關的不適感覺能力 完全喪失 嚴重喪失 輕度喪失 受損壞潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕很發(fā)生潮濕活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行常步行可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴重限制 輕度限制 限制營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適良好摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無62316（三）PU的預防皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。定期清潔皮膚。避免環(huán)境因素導致的皮膚干燥。避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。改善營養(yǎng)。復治療的內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。頭抬高的時間。正確的搬動和翻動病人。（四）PU各期的護理對策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。（五）PU誤區(qū)一：消毒液消毒傷口誤區(qū)二：按摩受壓皮膚誤區(qū)三：保持傷口干燥誤區(qū)四：使用氣墊圈誤區(qū)五：使用烤燈九疼痛護理疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，痛覺，個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收縮等。（一）疼痛評估長海痛尺 0-10分0-1：無痛2-3：輕度疼痛，可忍受，能正常生活4-5：中度疼痛，適當，影響睡眠，需用止痛藥物6-7：重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉、止痛劑劇烈疼痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀10分：無法忍受，嚴重影響睡眠，伴其癥狀或被動體位（二）PCA臨床分類PCA(PCIA)：操作簡單、可選用多種藥物起效快、效果可靠、適應癥廣。PCA(PCEA全身影響小。皮下PCA(PCSA)：適用于外周靜脈不好或難以長久置管者。外周神經(jīng)根、從PCA(PCNA)：適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛。（三）常見鎮(zhèn)痛泵的藥物：芬太尼+樞丹+生理鹽水或諾楊+樞丹+生理鹽水（四）PCA常見不良反應鎮(zhèn)痛效果不佳、呼吸抑制、血壓下降、惡心、嘔吐、尿儲留、睡眠障礙和鎮(zhèn)靜、雙下肢麻木、皮膚受損（五）PCA的護理評估患者的基本情況認真交接班PCAPCAPCAPCIA定時監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果防止感染防止并發(fā)癥PCEA（六）疼痛護理措施注意傾聽病人主訴，準確評估疼痛程度和性質。避免激發(fā)或加劇術后疼痛的因素，解除疼痛刺激源如外傷引起的疼痛，作增加患者疼痛程度。外用、椎管內(nèi)給藥等。止痛藥分為非麻醉性和麻醉性兩大類。非麻醉性止痛藥如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解熱止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、關節(jié)痛、頭痛、痛經(jīng)等，此類藥大多對胃粘膜有刺激，宜飯后但有成癮性和呼吸抑制的副作用。心理護理的體驗來評判病人的感受?？謶值蓉撔郧?、緒，從而緩解疼痛壓力。摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。項清潔衛(wèi)生護理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合。果。物理止痛應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥十腦室引流管護理至體外。部位：常選擇半球額角或枕角進行穿刺。目的：①搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)的病人，如枕骨大孔疝；②自引流管注入造影劑進行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素核素檢引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預防腦膜腦粘連和蛛網(wǎng)膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能；此外，引流術后早期還可起到控制顱內(nèi)壓的作用。護理要點：妥善固定引流管及引流袋，引流管開口需高于側腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。使顱內(nèi)壓驟然降低，導致意外發(fā)生。因此，術后早期應適當將引流袋掛高，以減低流速度，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當增加，但同時應注意補液，以避免水電解質平衡。頭部活動范圍，活動及翻身時應避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動多表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，應查明原因。觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后1-2液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室5-7間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦脊液常規(guī)檢查或細菌培養(yǎng)。3-424以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再閃升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，應立即放低引流袋或開放夾閉的引流管，并告知醫(yī)師。拔管時應先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應告知醫(yī)師妥為處理，以免引起顱內(nèi)感染。十一胸腔閉式引流管護理準確安裝閉式引流及其裝置，保持管道的密閉和無菌，并妥善固定。60-100CM4-6CM30--60壓、折曲、阻塞。如有阻塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗。流量。搬動患者時要雙重夾管，保持密封系統(tǒng)。2004100548，2450ML，10ML，X胸片示肺完全復張，即可拔管。腫。十二CRRT(continuousrenalreplacementtherapy )護理CRRT(continuebloodpurification，CBP)。定義是采用每天24小時或接近24種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。CRRT臨床應用目標是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，炎癥介質?？捎糜冢焊鞣N心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。（一）分類目前CRRT包括9種技術：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)(CVVH)動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)連續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)(CVVHD)連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)(CVVHDF)/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)/(CVVH/DF-VVBP)1嚴密觀察生命體征CRRT治療過程中，應密切監(jiān)測患者的體溫、心率、1嚴密觀察生命體征CRRT治療過程中，應密切監(jiān)測患者的體溫、心率、4h理各種異常情況并觀察療效。紊亂。電解質的測定可以提示患者的電解質情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應腎功能的好壞。配置置換液時必須嚴格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質，嚴格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結果隨時調整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。遵醫(yī)囑每2-3H查一次生化、凝血功能、血氣分析，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。每日查尿電解質、肌酐、尿素氮排除出率。20ml穿刺部位有無感染現(xiàn)象，若有感染及時應用抗生素或及時拔管。囑患者腿的放置與活動勿與軀干成5嚴密監(jiān)測超濾和置換液輸入速度，強調總出入量的基本平衡，如超濾量超過入量，將直接引起循環(huán)容量不足，發(fā)生低血壓，應每小時計算超濾量和置換液輸入量；如發(fā)現(xiàn)超濾過多應及時調整，相反，超濾量不足會導致患者容量過負荷，達不到CVVHDF的治療目的，應分析原因；如超濾效率低下或5嚴密監(jiān)測超濾和置換液輸入速度，強調總出入量的基本平衡，如超濾量超過入量，將直接引起循環(huán)容量不足，發(fā)生低血壓，應每小時計算超濾量和置換液輸入量；如發(fā)現(xiàn)超濾過多應及時調整，相反，超濾量不足會導致患者容量過負荷，達不到CVVHDF的治療目的，應分析原因；如超濾效率低下或超濾速度控制過慢，并采取相應措施。6并發(fā)癥的觀察及預防6.1出血危險明顯增加或加重出血。因此，應注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦、皮膚、氣道、消化道、和泌尿系統(tǒng)等出血情況，防止因肝素使用不當導致出血。并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調整抗凝劑的使6.2CRRT6.2CRRTCRRTCRRT及血液管路。7做好基礎護理由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活不能7做好基礎護理由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活不能22h心理護理患者及其家屬對血液濾過治療心存疑慮，做好思想工作，說明血經(jīng)驗效果。使病人消除顧慮，自覺及時接受血濾治療。常見故障的處理方法UPS。出現(xiàn)廢液泵旋轉突然加速，原因可能為有些夾子未打開?！鱌反映濾器壓狀況PFILE過高時處理：①敲打濾器;②提高血流速;CVVHDFBLOOD出口壓過負的處理：正常值ACCESS--200mmHg。STOP，后將壓力傳感器卸下只結算脫水量，因置換液、透析液不參與體內(nèi)液體交換。十三石膏固定護理一般護理凡新上石膏患者應進行臨床交接班，傾聽患者主訴，并觀察肢端皮膚顏色、處理。不要變形與折斷。15預防褥瘡經(jīng)常觀察和檢查露在石膏外面的皮膚，石膏邊緣及足跟、肘部等未包石膏的2防止褥瘡形成。250%血液循環(huán)。出血觀察面，污染床單，所以除了觀察石膏邊緣及床單位有無血跡。明時間，如發(fā)現(xiàn)血跡邊界不斷擴大，應報告醫(yī)師。健康教育早期做石膏固定內(nèi)的肌肉等長收縮鍛煉，防止肌肉萎縮。做健康肢體的主動活動及石膏固定外的正常關節(jié)活動。石膏拆除后重點做石膏固定部位的關節(jié)活動。十四牽引護理對新牽引的患者，尤其皮牽引患者，因密切觀察患肢的血循環(huán)，患肢之端可因紗布纏繞過緊而壓迫血管，神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等對皮膚牽引患者，應隨時注意膠布或繃帶有無松散脫落，并及時整理。為保持反牽引，床尾應抬高，一般皮膚牽引抬高１０—１５ｃｍ，高２０—２５ｃｍ．而顱骨牽引抬高床頭。為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時矯正。被服、用物不可壓在牽引繩上。牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應及時糾正。牽引的重量是根據(jù)病情決定，不可隨意放松或減輕。牽引重量應保持懸預防并發(fā)癥預防褥瘡；牽引患者由于長期仰臥，骶尾部、足跟等骨突部位易發(fā)生褥50%乙醇按摩骨突處，搽涂滑石粉，如要幫助患者改變體位，應保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折，不得扭曲頭顱，翻身時頭部與身體保持一致。水果、蔬菜。增加植物纖維，防止便秘。暢和排尿不完全、尿渣沉淀，引起墜積性肺炎和泌尿道感染。尤以年老體弱者更易發(fā)生。應鼓勵患者利用牽引加上拉手抬起上身，以加強深呼吸，促進血循環(huán)，并有助于排凈膀胱尿液。（足下垂于位置比較表淺，容易受壓，腓總神經(jīng)受傷后，可導致足背神經(jīng)無力發(fā)現(xiàn)垂足畸形，所以牽引患者應防止被褥等物壓于足背，保持踝關節(jié)至90 。防止感染，用75%2形成一個保護層，可不必去除。另外，為防止牽引針外露部分損傷皮膚或勾破衣服，可用空抗生素藥瓶套上（青霉素過敏者，忌用青霉素瓶。皮膚潰瘍。采用一次性皮膚牽引帶，可防止皮膚炎癥的發(fā)生?？捎锰刂频臓恳簧w嚴軀體。不被限制活動的部位都要保持活動，進行鍛煉。十五使用降溫毯的護理常規(guī)降溫毯是運用計算機程序控制冷循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)毯面與病人身體進行熱交換，帽同時使用。適用于因各種原因引起的持續(xù)性高熱及需要進行亞低溫治療的病人。護理措施嚴格遵照操作規(guī)程進行操作。在使用前要檢查水箱中的水位應保持在規(guī)定的范圍內(nèi)，缺水時要及時補充。使用中一定要正確連接各管路，連接口要擰緊。根據(jù)醫(yī)囑準確設定所需水溫、體溫的控制范圍。膚，以防凍傷，并記錄。嚴密注意溫度探頭的位置是否正確，謹防溫度探頭脫出。十六全身麻醉后護理床頭備好吸引器、拉舌鉗、開口器、壓舌板、吸痰管、氧氣等搶救物品。后送入病房。12h時尿量。保暖，防止墜床，保護傷口敷料，不使脫落。嚴密觀察病情，保持輸液通暢及引流管通暢，防止脫出等。適當應用鎮(zhèn)痛藥，鼓勵咳嗽及深呼吸，以防并發(fā)癥。十七全身低溫麻醉護理按全麻護理常規(guī)病人回病房后，如體溫已在32~35℃（肛溫工作。38℃應做降溫處理。24h12kPa.用心電監(jiān)護監(jiān)沒心率、心律的變化。如發(fā)現(xiàn)心律不齊，心率過快或過慢（12060生。十八機械通氣的護理穩(wěn)定胸壁。（一）適應癥：任何情況當肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能時應用。中樞控制衰竭。外圍肌肉神經(jīng)衰竭。胸部受傷。肺部感染。心跳驟停后的支持。大型手術后的支持。長期全身麻醉后的支持。（二）相對禁忌證：低血容量性休克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性（CO2（三）通氣模式與參數(shù)調節(jié)BIPAP：雙相氣道正壓，自主呼吸時交替給予兩種不同水平的氣道正壓。應用此模式時，病人的基本呼吸方式是連續(xù)氣道正壓CPAPIPAPEPAP從而通氣輔助。缺點：病人需要有較穩(wěn)定的自主呼吸。IPPV：壓，呼氣相壓力降為零。（但自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、呼吸比等不受呼吸機的影響，而均由病人自己控制和調節(jié)。殘氣量，改善肺順應性。不良作用：PEEPPEEP重氧合障礙CPAP：CPAPPSV：壓力支持通氣，自主呼吸期間，患者吸氣相一開始，呼吸機即開始送25%時，送氣停止，患者開始呼氣，也就是說呼吸機開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流來啟動的。PRVC：其特點是呼吸機連續(xù)測定呼吸系統(tǒng)順應性(受肺、胸廓、氣道阻力影5cmHO，2呼吸機自動計算該壓力下獲得的通氣量。在隨后的三次通氣中，呼吸機逐步調整壓力水平，達到預定潮氣量的75%，此后呼吸機根據(jù)前一次通氣計算出的順應性，自動調節(jié)吸氣壓力以便達到預定肺容積。每次通氣之間的壓力差3cmHO，5cmHO。2 2設置初始參數(shù)：1.FIO2：40%2.潮氣量8-12ml/kg，小兒為5-6ml/kg3.呼吸頻率成人次/分 兒童次/分 嬰兒次/分 新生兒：40—50次/分4.FLOW：30L/min（如使用壓力控制模式須調大流速5.靈敏度：–2~-0.5cmHO(壓力)，2—5/分（流量）26.PEEP(根據(jù)病情需要調節(jié))3-12cmH2O，7.1：1.5~2。報警限的調節(jié)：10-15H2O40cmH2O。（成人）低壓報警限的調節(jié)：根據(jù)呼吸機的不同來調節(jié)。設置通常比氣道峰壓低10cmH2O；PEEP5cmH2O。低分鐘通氣量報警限的調節(jié)：3—5/分50%。30次/分，下限設置未8次/分。Vt：Vt1.5（四）護理SPO2、呼吸機參數(shù)Q1H。警信號，及時查明原因并處理。插管有無牽引⑤升起護欄、束縛保證簡易呼吸器面罩緊靠呼吸機放置。倒，切忌返流入濕化器內(nèi)。q2-3h。12忘！要求氣管導/28-35cmHo，氣管粘膜閉合壓：動脈230-35mmHg，靜脈18-20mmHg，淋巴管4.5-8mmHg按需吸痰，注意無菌操作。2要的約束，以防意外拔管。十九胸部物理治療(chestphysiotherapy，CPT)的方法。步驟叩擊：利用手掌的拍擊產(chǎn)生空氣震動，使痰液松動，易于排出。手掌彎成碗狀，像在捕捉空氣一樣。產(chǎn)生一個空的且深的聲響。叩擊部位由下往上，由1~25~10，2~4h咳嗽反射，幫助肺中分泌物脫落及排出。重復以上動作2-5有效咳嗽采取坐姿且略往前傾，雙手環(huán)抱一枕頭，抵住腹部使橫膈上升。2-31：23。同時連續(xù)三次咳嗽動作。咳出。(二)方法體位法：可減輕呼吸困難及呼吸功，改善通氣/血流比例，促進肺復張，促腹的呼吸同步現(xiàn)象，加強呼吸肌肉效率及加大氣體交換。深呼吸運動：幫助肺底部擴張，鼓勵持續(xù)的深緩呼吸，持續(xù)吸氣2~3預防通氣過度，肺膨脹過度，呼吸功增加，可用激勵式呼吸輔助器，鼓勵病人持久的最大吸氣。支氣管擴張病人或肺膿腫及肺結核大出血者（1）肺上葉，半坐臥位讓病人前后左右搖（2）45~90°30°背，腰及兩腿墊軟枕90°45°50°，5~20高危病人，嚴重心血管疾病和衰弱者不能使用）體位引流要預防嚴重高血壓、顱內(nèi)壓增高，心衰，腦/主動脈瘤，氣喘，腹膜透析病人并發(fā)癥，腹水/腹脹。僵直，呼吸功增加，顱內(nèi)壓增加等癥狀?？忍担耗骊P閉的聲門進行強制呼氣，上腹部手術后按住傷口尤其重要。吸痰：強調無菌操作。注意事項：a避免低氧血癥，b，cde(三)注意事項順序:扣擊→震顫→有效咳嗽。4若無法自行咳出應人為幫助清除痰液。注意呼吸次數(shù)脈搏變化，觀察痰液量，顏色，性狀;呼吸費力時須評估是否呼吸，或脈搏不穩(wěn)等)，則應立刻停止。二十完全胃腸外營養(yǎng)于3L袋中稱全營養(yǎng)混合液(TNA)。目前,PN均采用TNA,其優(yōu)點:①減少護理工作、TNA輸注過程中的觀察護理在TPN治療過程中,嚴格觀察患者有無全身不良反應,適應狀態(tài)如何,并做好思想工作,使患者對TPN3在輸入營養(yǎng)液前推注5mg氟美松。如需要長期接受TPN治療的患者,1功能減退,因此,應盡早的恢復腸道飲食,確定不能腸內(nèi)營養(yǎng)者在行TPN的同時應配合用谷胱酰胺,以預防腸粘膜萎縮維持腸道功能。應用TPN選用周圍靜脈往往會出現(xiàn)靜脈炎或靜脈血栓形成。好用透氣良好的無菌薄膜敷貼,一般1～2d更換一次,如有浸濕或污染及時更換;輸液器及管道等使用24h必須更換,接頭處消毒后用無菌敷料包裹,操作嚴格遵守無菌技術;穿刺部位有紅腫、疼痛等炎癥反應或滲出、膿性分泌物等,感染征象或有血源性全身感染不需繼續(xù)中心靜脈營養(yǎng)時,應拔出導管,并將導管尖端一小段送細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導臨床用藥。保持中心靜脈導管通暢,接頭連接緊密牢固,防止導管扭曲折迭,更換3L宜將病人連接管道放低并迅速接上,防止空氣進入造成空氣栓塞。TNA液力求24h快時慢引起不良反應,如低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏迷。營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用,每日更換輸液管,嚴禁隨意拆卸輸液管接頭以及在營養(yǎng)24h內(nèi)輸完,如暫不輸入應放在4℃低溫下保存,但不超過48h1~2下使用。初次TNA輸入時,多由脂肪乳劑引起,減慢輸液速度數(shù)小時后會自動消失,不良反應加重、高熱、胸悶、氣緊等時,應及時報告醫(yī)生處理。中心靜脈導管僅用于輸注TNA以防止污染。每3～5d有關免疫指標。如有異常,報告醫(yī)生處理。并發(fā)癥：糖代謝異常：低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏迷。缺乏等；胃腸外營養(yǎng)本身所致：膽囊結石、膽汁淤積和肝酶譜升高等。二十一發(fā)熱護理發(fā)熱指產(chǎn)熱增多或散熱減少，均可導致體溫升高稱發(fā)熱。發(fā)熱是一種癥狀，以感染性發(fā)熱為多見。非感染性發(fā)熱常見于血液病，惡性腫瘤、理化因素等。體溫在38℃以下為低熱，38℃——39℃為中熱，39℃——40℃為高熱，40℃以上體溫升高后，皮膚潮紅而灼熱，呼吸及心率加快，退熱時因大量出汗，皮膚溫度降低。高熱可出現(xiàn)譫妄、驚厥、錯迷及水、電介質紊亂等合并癥。（一）臨床表現(xiàn)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標準，可將發(fā)熱程度分為：低熱 體溫為37.3℃～38℃中度發(fā)熱體溫為38.1℃～39℃高熱體溫為39.1℃～41℃超高熱體溫為41℃以上2發(fā)熱的過程大致可分為3期各期的臨床癥狀有所差異。自覺外界非常寒冷。體溫升高可呈急升型或緩升型。急升型多于數(shù)十39大葉性肺炎、輸液或輸血反應等。高溫持續(xù)期是體溫達高峰并保持于一定水平的時期。當體溫升高到一定程度的時候，體溫調節(jié)中樞會自動加強對體溫的調節(jié)作用，散熱過故產(chǎn)熱與散熱在新的基礎上重新建立相對的平衡，使體溫維持在一定的高水平上。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加速加強，頭痛，煩躁和口渴等。此時可有小量出汗。此期可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，前者如瘧疾，后者如肺炎、傷寒、流行性出血熱、乙型腦炎、敗血癥等。病人接受了解熱藥物治療，體溫調節(jié)中樞會使機體產(chǎn)熱減少、散熱增多，從而導致體溫逐漸下降，達到正常水平。體溫下降時可呈驟降型或漸降型。驟降型是指病人的體溫于數(shù)小時內(nèi)驟退至正常水平，常見

才能降至正常水平，如風濕熱、結核病、隱球菌性腦膜炎、傷寒等。由于驟降型病人于體溫下降時常大量出汗，故較易發(fā)生虛脫或休克。39～40℃及以上，241℃，等的癥狀明顯期。24的體溫曲線類型，常見于傷寒的緩解期、敗血癥、風濕熱、細菌性肝膿腫等。間歇熱體溫驟然升達高峰，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱1急性腎盂腎炎等。溫曲線類型，可見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤等。39日后又再發(fā)熱數(shù)日的熱型，可見于布魯菌病等。風濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。（二）護理要點少活動。疑為傳染病者，應先行隔離，以防交叉感染。入院后盡早留取大、小便標本及血培養(yǎng)送檢。飲食：給予高熱量、高維生素、可消化流質或半流質飲食；發(fā)熱時鼓勵病人3000ml昏迷病人給予鼻飼流質飲食。T、P、R：4T、P、R為每日測量二次。38℃39.5℃時給予物理降溫，行溫水或酒精擦浴，降溫后30分鐘測量并記錄于體溫單上。體溫驟退者，注意保暖，防出汗過多而導致虛脫?？谇粷儭９蕦Σ荒苓M食或昏迷病人行口腔護理日二次。皮膚護理：對出汗較多的病人應勤換內(nèi)衣褲，加強皮膚護理，防褥瘡發(fā)生。理。二十二休克護理休克、感染性休克及血管性休克。（一）臨床表現(xiàn)20ml。10.5kPa，尿量更少，并出現(xiàn)酸中毒。神志不清及彌散性血管內(nèi)凝血，?？衫^發(fā)多器管臟器功能衰竭。（二）護理要點病情觀察15-301-4時觀察面色、神志、肢體色澤及溫度等變化。正確記錄出入量，必要時留置導尿，記每小時尿量、CVPq1-2h。及時監(jiān)測血氣、電解質，保持水電解質酸堿平衡。觀察皮膚粘膜有無瘀斑或消化道出血，注意發(fā)現(xiàn)早期血管內(nèi)凝血癥狀。迅速應用有效抗生素；心源性休克，主要恢復心功能；創(chuàng)傷性休克，應給予適量鎮(zhèn)靜劑；過敏性休克，應立即去除致敏原，迅速使用鹽酸腎上腺素，腎上腺皮質激素或抗組織胺藥物等。一般護理30°15-20°臥位，注意保暖。吸氧，按病情調節(jié)流量，持續(xù)用氧時，保持鼻導管通暢。開放靜脈通路（1-2血壓調節(jié)升壓藥濃度、滴速，避免在周圍淺表靜脈應用升壓藥并防止外溢，以免引起組織壞死?；?。根據(jù)病情酌情使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。保持病室安靜清潔，減少探視，避免交叉感染。解釋病情，做好心理護理，消除緊張恐懼心理，配合治療護理。做好各項基礎護理，預防并發(fā)癥發(fā)生。二十三彌散性血管內(nèi)凝血護理（DIC）DIC起的一種復雜的病理過程和綜合（一）臨床表現(xiàn)或外傷，可以滲血不止，靜脈和肌肉注射部位也可出現(xiàn)血腫及滲血。休克或低血壓和心臟，表現(xiàn)為脈細速，心率快及血壓低。溶血：常表現(xiàn)為黃疸、貧血、血紅蛋白尿，同時伴有四肢和腰背痛。（二）護理要點絕對臥床休息，注意安靜、保暖。立即給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢?；杳圆∪?，頭偏向一邊，防止窒息。立即測生命體征和心電監(jiān)護。嚴密觀察病情，注意BPP心律、意識、皮膚出血、顏色、四肢溫度、尿量、尿色、大便等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。迅速開通兩路以上靜脈通路（其中一條給予深靜脈置管靜脈穿刺管、留置針應每日在穿刺部位消毒，調換輔料，定時肝素沖管。據(jù)醫(yī)囑及時抽血檢查血小板、凝血時間（OT）纖維蛋白原血小板、血常規(guī)、血生化、血氣分析等出血的護理：DIC5min.保持鼻腔濕潤，防止鼻出血。二十四昏迷護理常規(guī)昏迷即意識喪失。神經(jīng)功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。（一）臨床分類及表現(xiàn)根據(jù)病人對外界環(huán)境刺激的反應以及覺醒的程度進行分類。動作減少。（較重痛覺或較響言語刺激當外界刺激停止時，立即進入昏睡。自發(fā)性言語比較少見，?？梢姷阶园l(fā)性肢體運動。對痛覺刺激呈現(xiàn)防御性的回避動作。變。自主呼吸停止。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。（二）護理要點以防皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。1保持呼吸道通暢：下假牙。定時翻身、拍背，隨時吸痰，必要時吸氧。如痰液阻塞、缺氧嚴重時，應立即準備氣管插管或氣管切開術?；杳猿潭茸兓?。24電解質和酸堿平衡。預防并發(fā)癥：兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2功能位置，防止肌肉萎縮。保持大小便通暢，留置導尿管應防治細菌感染。5）止墜積性肺炎。二十五顱內(nèi)壓增高的護理當顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?導致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0kPa(200mmH2O),并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時，稱顱內(nèi)壓增高。1400～1500ml0.7～2.0kPa(70～200mmH2O),兒童正常顱內(nèi)壓為0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)。（一）臨床表現(xiàn)頭痛 是最常見的癥狀，系顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致。以清晨和晚間多見，多位于前額及顳部，程度隨顱內(nèi)壓增高而進行性重，咳嗽、打噴嚏、用力、彎腰、低頭時可加重。電解質紊亂及體重減輕。圍可見火焰狀出血。早期無明顯障礙，晚期可因視神經(jīng)萎縮而失明。急性顱內(nèi)壓增高者，常有明顯的進行性意識障礙甚至昏迷。病人有典型的生命體征變化，出現(xiàn)血壓升高，尤其是收縮壓增高，脈壓增大；脈搏緩慢，宏大有力；呼吸深慢等。嚴重病人可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。兒顱內(nèi)壓增高時可見頭皮靜脈怒張，囟門飽滿，張力增高，骨縫分離。（二）護理要點一般護理體位 抬高床頭15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。給氧 持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。飲食與補液控制液體攝入量，不能進食者，成人每日補液量不超過2000ml，600ml需適當限鹽，注意防止水、電解質紊亂。高壓危象的發(fā)生。有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。生活護理滿足病人日常生活需要，適當保護病人，避免外傷。防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理休息 勸慰病人安心休養(yǎng)、避免情緒激動，以免血壓驟然升高而增顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢及時消除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣道；防止勁部過曲、過伸或扭曲；對意識不清的定時為病人翻身拍背，以防肺部并發(fā)癥。劑量灌腸，必要時，戴手套掏出糞塊；禁忌高壓灌腸。壓處理。癥狀護理缺氧。動等。躁動尋找原因及時處理，切忌強制約束，以免病人掙扎而使顱內(nèi)壓進一步增高。嘔吐 及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量、性質。脫水治療的護理脫水治療期間應準確記錄24停藥前逐漸減量或延長給藥間隔。二十六急性腦疝護理（一）臨床表現(xiàn)海馬回、鉤回疝入小腦幕裂孔下方，故又稱顳葉鉤回疝。顱內(nèi)壓力增高劇烈頭痛，進行性加重，伴躁動不安，頻繁嘔吐。隨腦疝的進展病人出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷、深昏迷。移位也受到推擠時，則相繼出現(xiàn)類似變化。力減弱或麻痹，病理征陽性。吸淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止而死亡。驟停而死亡。（二）護理要點快速靜脈輸入甘露醇、ft梨醇、呋塞米等強力脫水劑，并觀察脫水效果。保持呼吸道通暢，吸氧。準備氣管插管盤及呼吸機，對呼吸功能障礙者，行人工輔助呼吸。密切觀察呼吸、心跳、瞳孔變化。緊急做好術前特殊檢查及術前準備。二十七截癱護理不能運動稱為截癱。脊髓節(jié)段是指脊髓相應的神經(jīng)根分布及支配的運動及感覺平面。脊髓損傷7T9T7。30812551馬尾神經(jīng)。6-8與上腰髓支配下腹部臟器。截癱分為完全性截癱和不完全性截癱。由于椎體骨折脫位或附件骨折，移動的椎體向后或骨片脫入椎管，可壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生不同程度的損傷。受傷平面以下的感覺、運動、反射完全消失，括約肌功能完全消失，稱完全性截癱，部分喪失時稱不完全截癱。（一）臨床表現(xiàn)脊髓休克。脊髓損傷后立即出現(xiàn)損傷平面以下軟癱、無反射期，稱為脊髓休克。為高級中樞與脊髓之間的聯(lián)系突然中斷所致，損傷平面以下所有的反射活動消失，肢體呈完全性弛緩性癱瘓（既軟癱性。應。痙攣。脊髓損傷后，大腦失去對脊髓的控制，在脊髓休克期過后，癱瘓平面（痙攣）為特征。典型地出現(xiàn)在脊髓休克期過后損傷平面以下的肢體；脊髓損6160%，70%。排尿控制的初級中樞在1性功能障礙。脊髓休克期及脊髓圓錐部位完全性損傷，病人的性功能全部消失。休克期過后，高位脊髓損傷的男性病人，可發(fā)生陰莖異常勃起，持續(xù)幾小時或幾天。病人性功能的恢復程度取決于損傷平面和損傷程度。脊髓圓錐以上部位完全性橫斷性損傷，局部刺激可引起陰莖自動勃起，但性交時沒有女性：大部分完全性或不完全性脊髓損傷病人，都會出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，持1（二）護理要點按骨科一般護理常規(guī)。病情觀察、搬運方法及翻身方法見脊柱骨折護理常規(guī)。高熱患者按高熱護理常規(guī)護理，宜以物理降溫為主，體溫不升者注意保暖。預防并發(fā)癥的護理：預防褥瘡護理：入院時檢查全身有無褥瘡，并作好記錄。保持床單整潔，減少對皮膚的不良刺激。定時翻身，按摩受壓部位，翻身時避免拖、拉、推等動作。加強營養(yǎng)，以提高抵抗力。保持皮膚清潔。預防肺部并發(fā)癥：注意保暖，預防著涼。保持呼吸道通暢，鼓勵病人有效咳嗽，有意識地進行深呼吸。痰粘稠者可服祛痰藥或行超聲霧化吸入。高位截癱患者不能自行咳嗽咳痰時，應立即給予吸痰。預防泌尿系感染：鼓勵病人多飲水，達到生理性沖洗。胱沖洗。訓練膀胱的反射排尿功能，截癱早期保持尿管持續(xù)開放，當肌張2~4h或過度膨脹，傷后四周可拔除尿管，可行手法按壓排尿。大便失禁、便秘護理：大便失禁者做好肛周皮膚護理。便秘時鼓勵患者進食易消化及含豐富纖維食物、新鮮水果，給予預防肌肉萎縮及關節(jié)畸形：鼓勵和指導病人進行上肢、下肢的主動活動，如引體向上，徒手操等。用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，預防足下垂。鍛煉等。預防意外損傷，如燙傷、凍傷、墜床等。二十八癲癇護理抽搐，多持續(xù)數(shù)分鐘等。護理措施：病人住院期間，應留一名家屬陪護，病人床旁放置床檔。迫病人，保護病人安全。病人癲癇發(fā)作時要立即通知醫(yī)生，及時給予吸氧抗癲癇藥物。順序、瞳孔變化、呼吸狀態(tài)、大小便情況等)。遵醫(yī)囑按時給予抗癲癇藥物，發(fā)口服藥時看病人服下后方可離開。3030重病人護理常規(guī)。遵醫(yī)囑定時留取血標本，檢查血藥濃度。向家屬講解限制病人的活動范圍的重要性，禁止病人獨自外出。向病人宣教要嚴格遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可漏服、減量、停服或改藥?；钪凶晕冶Ｗo。遵醫(yī)囑定時監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征變化，并及時記錄。按一級護理常規(guī)做好基礎護理。術后拒食或緘默癥的病人，給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)及入量。精神運動性癲癇的病人，適當約束，防止自傷或他傷。同神經(jīng)外科手術前后一般護理常規(guī)。EICU主要疾病護理常規(guī)一成人呼吸窘迫綜合征護理成人呼吸窘迫綜合征(adultrespiratorydistresssyndrome，ARDS)低氧血癥為主要特征的臨床綜合癥。（一）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病的癥狀與體征及急性進行性的呼氣性呼吸窘迫和紫紺。30～50/min。鼻翼煽動，輔助X20L/min153～408ml/kPa(15～40ml/cmH2O)。功能殘氣量顯著下降。動脈血氧分壓降低，吸入氣氧濃度大于50%（FiO2>0.5）時，PaO2仍低于8.0kPa(60mmHg),PaCO2PA-aO2FiO2=1.0時，PaO2低于46.7kPa(350mmHg)。計算QS/QT常超過30PaO2/PAO2≤0.2。（二）護理要點練，可防止痰液阻塞及肺泡萎縮。酌情補液，維持適度平衡。腔護理及皮膚護理。保持呼吸道通暢。鼓勵咳嗽咳痰，不能自行咳出者及時吸痰。60%，30-40%為宜，避免氧中毒。機械通氣治療時采用呼氣末正壓通氣（PEEP）5—10cmH20。解釋病情，做好心理護理，消除緊張恐懼心理，配合治療，護理。二慢性阻塞性肺氣腫護理慢性阻塞性肺氣腫是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。（一）臨床表現(xiàn)癥狀 慢支并發(fā)肺氣腫時，在原有咳嗽，咳痰等癥狀的基礎上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。最初僅在勞動，上樓或登ft時有氣促。隨著病變的發(fā)展，在平地活動時甚至在靜息時也感氣促當慢支急性發(fā)作時支氣管分泌物增多進一步加重通氣功能障礙，使胸悶，氣促加劇，嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀，如發(fā)紺，頭痛，嗜睡，神志恍惚。體征早期體征不明顯。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運動減弱，并發(fā)早期肺源性心臟病。（三）護理飲食要注意營養(yǎng)成份，多補充蛋白類食物，有心力衰竭者，則應注意忌鹽，鮮蘑菇等鉀離子含量高。多飲水，給高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的飲食，避免刺激性食物。作好病人每天進食量，飲水量和大小便排出量的記錄。禁止吸煙，避免煙塵和有害氣體吸入。量和有效通氣量，才能彌補通氣不足，減輕癥狀，具體方法如下：體充分排出。激。并減少體力消耗。根據(jù)體力在作腹式呼吸時取站位或坐位，臥位。因人而異，適可而止，避免突然性的劇烈運動以免加重心臟負擔。治療。避免粉塵，煙霧等刺激。觀態(tài)度護理病人，給予心理上支持。三呼吸衰竭護理氧分壓低于7.8Kpa/或二氧化碳分壓高于6.67kpa（一）臨床表現(xiàn)O2

和CO2

潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸。紫紺 是缺O(jiān)2

的典型癥狀。當動脈血氧飽和度低于85％時，可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺；另應注意紅細胞增多者紫紺更明顯，貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。O2

可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺O(jiān)2

多有智力或定向功能障礙。CO潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動，但此時2切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2

潴留，發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代償，尚能進行日常個人生活活動，急性CO2

潴留，pH＜7.3時，會出現(xiàn)精神癥狀。嚴重CO2

潴留可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。O2

和CO2

潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征。CO2

潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤、濕暖多汗、血壓升高、心搏量增多而致脈搏洪大；因腦血管擴張，產(chǎn)生搏動性頭痛。晚O2律失常、心跳停搏。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼衰對肝、腎功能都有影響，如谷丙轉氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)和2CO潴留的糾正而消失。2其他嚴重的呼吸衰竭可影響肝臟、腎臟功能（二）護理要點嚴密觀察病情變化觀察病人紫紺，呼吸困難程度，CO2內(nèi)壓增高，腦水腫可能。及時抽血查血氣及電解質，注意酸堿平衡變化及電解質紊亂。按時測量血壓、脈搏、心率、心律的變化并記錄。清除痰液，保持呼吸道通暢2吸痰。272根據(jù)病情選擇并使用呼吸機。心理護理 根據(jù)心理狀況做好心理護理以取得合作。四高血壓性護理按神經(jīng)內(nèi)科一般護理常規(guī)?；杳园椿杳宰o理常規(guī)。動作要輕，少搬動頭部，角度不宜太大。24-48性質，內(nèi)容物的顏色及量。告醫(yī)生。對于中樞性發(fā)熱者，應給予物理降溫和氧氣吸入，必要時冰敷或頭部冷敷。吸道。動運動，幫助失語患者語言機能訓練。做好口腔和皮膚等生活護理。腦水腫應用脫水劑時，應保持快速靜脈滴入．注意水，電解質平衡。保持大小便通暢，三天未解大便，按醫(yī)囑給予緩瀉劑。做好心理護理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。激，指導病人及家屬做癱瘓肢體按摩和被動運動，堅持語言訓練。五急性心肌梗死護理在冠狀動脈病變基礎上，冠狀動脈供血急劇減少或中斷而使相應心肌嚴重、持久地急性缺血所致心肌壞死，稱急性心肌梗死。(一)臨床表現(xiàn)39℃，ECGSTQTCK、AST、LDH、CK-ME（二）護理要點按內(nèi)科護理常規(guī)。立即心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律、呼吸、血壓、神志及全身情況。1~2鍛煉。給低脂、低鈉、消淡易消化飲食，防止過飽，保持大便通暢。及副作用。24及時搶救。助下進行。六心律失常護理常。心律失常發(fā)作時的心電圖記錄是確定心律失常的重要依據(jù)。（一）臨床表現(xiàn)快速型心律失常，有時可致心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)。（二）護理要點按內(nèi)科護理常規(guī)。身情況如神志、面色、出汗、紫紺等。嚴重心律失常病人需臥床休息，加強生活護理。治療護理：作用。心電方面治療，有電除顫（或電復律）和電起搏兩種?？刹扇》瓷湫源碳っ宰呱窠?jīng)方法，終止陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作。采用介入治療心律失常，如預激綜合征等選用射頻消融術。180/40/R-on-T七急性左心衰竭護理床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。（一）臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現(xiàn)休克，嚴重者可出現(xiàn)心臟驟停。（二）護理要點按內(nèi)科護理常規(guī)和度監(jiān)護。絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。治療護理20~30%酒精濕化。給嗎啡鎮(zhèn)靜擴血管。利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。0.4mgK0.25mg稀釋后緩慢靜脈推注。血管擴張劑：擴張周圍血管，減輕心臟前和（或）有硝普鈉、硝酸甘油等。推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。嚴密觀察藥物療效及副作用?；颊邞刂戚斠毫亢退俣?。八慢性充血性心力衰竭護理一常見而嚴重的綜合征。（一）臨床表現(xiàn)左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。具體表現(xiàn)為呼吸困難、心悸等癥狀。腫大、尿少等。衰竭而減輕。（二）護理要點（或及體循環(huán)淤血癥狀，觀察有無心律失常、電解質紊亂等，以便及時搶救。按心功能情況安排休息，呼吸困難時取半臥位或坐位并雙腿下垂。合并稀釋性低鈉綜合征者，應限制水的攝入，每日控制熱量＜1500治療護理心臟方面的毒性反應。擴血管藥物硝普鈉、硝酸甘油應用時注意血壓變化。水電解質平衡。吸氧。治療原發(fā)病祛除誘因。加強衛(wèi)生宣教，預防感冒。避免用力排便、情緒激動及過度勞累。九先天性心臟病護理（2-3），由于心臟及大血管的形成障礙（在胎兒屬正常）5絕大多數(shù)需手術治療。（一）臨床表現(xiàn)心衰 新生兒心衰被視為一種急癥，通常大多數(shù)是由于患兒有較嚴重的心臟缺損其臨床表現(xiàn)是由于肺循環(huán)體循環(huán)充血心輸出量減少所致患兒面色蒼白憋氣呼吸困難和心動過速心率每分鐘可達160次-190次，血壓常偏低?？陕牭奖捡R律。肝大，但外周水腫較少見。紫紺 其產(chǎn)生是由于右向左分流而使動靜脈血混合。在鼻尖口唇指(趾)甲床最明顯。蹲踞患有紫紺型先天性心臟病的患兒，特別是法樂氏四聯(lián)征的患兒，常在活動后出現(xiàn)蹲踞體征，這樣可增加體循環(huán)血管阻力從而減少心隔缺和紅細胞增多癥。杵狀指(趾)的機理尚不清楚，但紅細胞增多癥是機體對動脈低血氧的一種生理反應。肺動脈高壓當間隔缺損或動脈導管未閉的病人出現(xiàn)嚴重的肺動脈高壓和紫紺等綜合征時，被稱為艾森曼格氏綜合癥。臨床表現(xiàn)為紫紺，紅細胞增多癥，杵狀指(趾)，右心衰竭征象，如頸靜脈怒張、肝腫大、周圍40發(fā)育障礙先天性心臟病的患兒往往發(fā)育不正常,表現(xiàn)為瘦弱、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等。7、其它 胸痛、暈厥、猝死。部分患兒則有體循方面的癥狀，例如排汗量異常（通常表現(xiàn)為大大超出正常同齡人的量）（二）體外循環(huán)護理要點術前護理按心胸外科術前護理常規(guī)護理。佳狀態(tài)。術前防止受涼，適當限制活動。術前量身高、體重。力。術前晚督促病人及時休息，并服鎮(zhèn)靜藥。術后護理按心胸外科術后一般護理常規(guī)護理。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓及肺動脈壓監(jiān)測；連接好胸引瓶、導尿管、起搏導線和肛溫探頭等，保持各項監(jiān)測處于良好工作狀態(tài)。約束四肢至病人清醒，能合作者可解除約束。向麻醉醫(yī)生和術者了解術中情況，如有無意外，如何處理，術中出入和情況等，目前特殊用藥的用法和用量。持續(xù)監(jiān)測深部溫度，低于36.0℃采取保暖復溫措施。一般肛溫達38．0℃，要積極作降溫處理。胸腔引流管接水封瓶者，按胸腔閉式引流常規(guī)護理。異常情況者及時報告醫(yī)生。24者，按氣管切開護理常規(guī)護理。4-6水；術后18-24增加進食量和更改品種。保持心包及縱隔引流通暢，注意有無心包填塞征象和內(nèi)出血現(xiàn)象，記錄每小時胸引量，如有異常立即報告醫(yī)生。注意觀察尿的量、顏色、比重、酸堿度等變化，記錄每小時尿量。切口疼痛影響呼吸的深度和幅度，不利于肺擴張，不利于患者休息，位，預防褥瘡、泌尿道和肺部并發(fā)癥。鼓勵病人盡早活動，活動應循序漸進。十出血壞死性胰腺炎護理（一）臨床表現(xiàn)急驟發(fā)生的上腹部劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、高熱、黃疸、皮下淤血斑，常早期出現(xiàn)休克、呼吸衰竭等并發(fā)癥。（二）護理要點術前：按外科術前護理常規(guī)。密切觀察神志、生命體征、腹部體征的變化。無血壓波動者取半臥位休息。禁食，持續(xù)胃腸減壓檢測血氣分析、中心靜脈壓，按醫(yī)囑記錄24小時出入量。準確留取血生化標本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、電解質、血糖等變化。按醫(yī)囑應用抗生素、抑制胰腺分泌的藥物，禁用嗎啡。觀察呼吸變化，必要時給氧，測血氧飽和度及血氣分析。加強口腔、皮膚、叩背等護理。注意觀察有無多器官衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。術后：按外科術后護理常規(guī)。術后密切監(jiān)測神志、末梢循環(huán)、生命體征，腹部體征的變化。血壓平穩(wěn)后去半臥位。TPNTPN衛(wèi)生、溫度、濃度和滴速，并注意觀察有無反流、腹瀉等癥狀。觀察記錄引流液的顏色、性狀及量。行腹腔沖洗者要保持引流通暢，并觀察沖洗后液體的量和色，保持灌洗液出入量的平衡，注意速度、溫度。醫(yī)囑記錄出入量，監(jiān)測中心靜脈壓，合理安排補液順序。應用人工呼吸機輔助呼吸，氣管切開病人按氣管護理常規(guī)。血。堿平衡。圍皮膚。注意有無吻合口瘺、胰腺膿腫、胰腺囊腫及多器官功能衰竭等并發(fā)癥。十一上消化道出血護理等病變引起的出血；胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬此范圍。1000ml20%，其中主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）急性周圍循環(huán)衰竭。（一）臨床表現(xiàn)上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變的性質、部位和出血量與速度。嘔血與黑便 上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定有嘔血。出部位在幽門以下者可只表現(xiàn)為黑便，在幽門以上者常兼有嘔血。然而，幽以上的病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅枯^小或出血速度較慢，往往并無嘔血僅見黑便。幽門以下的病變?nèi)缡改c病變出血較低大、速度快，血液可流入胃，除黑便外，也可有嘔血。嘔血多棕褐色，呈咖啡渣樣，這是由于液經(jīng)胃酸作用而形成正鐵血紅素所致.但如出血量大,未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出,則為鮮紅色兼有血塊.黑便呈柏油樣,粘稠而發(fā)亮,系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致.當出血量大,血液在腸內(nèi)推進較快,糞便可呈暗紅甚至鮮紅色,酷似下消化道出血。失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血所表現(xiàn)的急性周圍循環(huán)衰竭,程度輕重隨出血量大小和失血速度快慢而異.出血量較大,失血較快者,由于循環(huán)血容量迅速減少,靜脈回心血量相應不足,導致心排血量明顯降低,可引起一系列臨床表現(xiàn),如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥.患在上消化道出血后,常因有便意而至廁所,在排便時或便后起立暈厥倒地,特別注意.病人脈搏細速,血壓下降,收縮壓在10.6kPa(80mmHg)以下,呈休狀態(tài),但在出血休克早期,血壓可因代償而基本正常,甚至一時偏高,應注意血壓波動、脈壓較窄,如不及時搶救,血壓將迅速下降甚至測不出.由于外周血管收縮和血液灌注不足,皮膚濕冷,呈灰白色或紫灰花斑,施壓后退色經(jīng)久不見恢復.;靜脈充盈甚差,體表靜脈塌陷.常感乏力,或進一步出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安,重者反應遲鈍、意識模糊.老年患者因有腦動脈硬化,即使出血量不大,也可出現(xiàn)神志淡漠或意識不清.此外,除心動過速外,常有心音低鈍,有時出現(xiàn)心律不齊,對老年病人須進行嚴密觀察與心電圖監(jiān)護.尿量減少或尿閉者應警惕并發(fā)急性腎功能衰竭.發(fā)熱多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱,一般不超過38.5℃,可持續(xù)天.目前認為因循環(huán)血容量減少,周圍循環(huán)衰竭,導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙,再加以貧血的影響,可能是引起發(fā)熱的原因.24-486.7mmol/L(40mg/dl),3-43-4基礎、出血后液體平衡狀況等因素有關。上消化道出血后2-51-22-3（二）護理要點絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，安慰病員消除緊張恐懼心理。有嘔血及惡心嘔吐頻繁患者，暫禁食，黑便量少者給溫涼流質。觀察嘔血，便血的顏色、性質、量及出血時間作好記錄，必要時留取標本。癥狀出現(xiàn)，應迅速作以下措施：去枕側臥位抽血驗血型及血交叉建立靜脈通道立即輸液輸血吸氧，注意保暖及時通知醫(yī)生。15-30出血原因不明，可做急診胃鏡檢查。門脈高壓引起的消化道出血，禁用安眠藥及嗎啡，準備三腔管止血。保持大便通暢，必要時行生理鹽水灌腸。按醫(yī)囑正確及時應用各種止血藥，觀察療效及副反應。十二結腸、直腸癌術后護理胃腸道中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大而表現(xiàn)排便習慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期則表現(xiàn)貧血、體重減輕等全身癥狀。（一）臨床表現(xiàn)癌腫所在部位的不同，出血量和性狀各不相同。應部位可以摸到腫塊。替。糞便呈膿血便或血便。心、嘔吐，全身情況急劇變化。轉移。（二）術后護理體位：病情穩(wěn)定，可改為半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。密切觀察病情變化301，4-61同時觀察切口敷料。2周后可進普食，且選擇易消化的少渣飲食。術后放置導尿管，5-7常，恢復正常后拔除導尿管。加強會陰部切口護理，預防局部感染。結腸造口的護理：觀察造口有無異常保護腹部切口保護腸造口周圍皮膚造口并發(fā)癥的觀察和護理教會病人自我護理結腸造口的知識，提高患者自護能力。十三多發(fā)傷護理22傷，如熱壓傷、燒沖傷等。復合傷與多發(fā)傷是兩個不同的概念。（一）臨床特點壓常常降至危險水平。病情復雜多變。當?shù)榷喾N因素有關。圍相對擴大。生命的損傷常被顯見的肢體骨折或創(chuàng)傷所掩蓋，以致貽誤搶救時機。（二）護理要點評估病情與搶救：患者平臥，立即監(jiān)測生命體征及意識、瞳孔情況，保持呼吸道通暢，吸氧。脫去患者全部衣物，檢查受傷部位和嚴重程度。做好各種搶救準備，必要時行氣管插管及心肺復蘇術。制液體量，以防腦水腫、肺水腫。的變化及腹部體征，準確記錄病情及出入量。有腹部損傷的患者，胃管的置入應觀察胃液的顏色，減低胃的張力。XCT、B病情擺好。誤手術。治療。十四腦挫裂傷護理1、頭皮損傷：頭皮挫裂傷、頭皮下血腫、頭皮大面積撕脫傷等。2、顱骨骨折：線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。3、腦損傷：按損傷程度和部位不同，可分腦震蕩、顱內(nèi)血腫（硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫傷、腦干損傷等。（一）臨床表現(xiàn)意識障礙 一般傷后立即出現(xiàn)意識障礙，其程度的持續(xù)時間與損傷程度、圍直接有關。多數(shù)病人超過半小時，嚴重者可長期持續(xù)昏迷。局灶癥狀和體征依損傷的部位和程度而不同，若傷及腦皮質功能區(qū)，可在可無神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)。關。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細胞。體束征等。經(jīng)常出現(xiàn)高熱、消化道出血。CT和MRI壓及中線結構移位等。（二）護理要點反映，采取積極搶救措施。保持呼吸道通暢，及時給氧及清除呼吸道分泌物，根據(jù)病情，可給通氣道，必要時作氣管切開或氣管插管輔助呼吸。拍背，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。定時放尿以訓練膀胱貯尿功能。躁動病人應適當約束，做好安全措施，以防墜床，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑?？山o予酒精及冰水擦浴等。及時更換體位，并注意保暖?？谇蛔o理，一日兩次。2～3次做四肢關節(jié)被動活動和肌肉按摩，防止關節(jié)僵硬及肌肉萎縮。好鼻飼管護理。十五腦梗塞護理腦梗死是指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的血（一）臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。椎－基底動脈系統(tǒng)栓塞也可發(fā)生昏迷。約４／５出現(xiàn)失語、偏癱、單癱、偏身感覺障礙和局限性癲癇發(fā)作等，約１／５表現(xiàn)為眩暈、復視、共濟失調、交叉癱、四肢癱、發(fā)音及吞咽困難等。大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)病。（二）護理要點按神經(jīng)內(nèi)科一般護理常規(guī)。急性期需臥床休息，頭部禁用冰袋。保持病室清潔安靜，空氣新鮮．注意保暖，防止受涼．注意防止燙傷的發(fā)生。鼓勵病人咳嗽，預防肺炎的發(fā)生．食．做好口腔清潔護理，每日兩次。注意皮膚護理，保持大小便通暢。觀察病情變化，預防并發(fā)癥．注意水，電解質，酸，堿平衡．應用血管擴張劑時注意血壓變化，如血壓偏低，則應通知醫(yī)師處理。做好心理護理和生活護理。保持癱瘓肢體功能位置，病情穩(wěn)定后對癱肢按摩和被動運動。及早幫助失語病人語言機能訓練。堅持語言機能訓練。十六動脈瘤、腦血管畸形護理血、癲癇、頭痛、局灶癥狀(感覺障礙、偏癱)等。護理措施：7—14嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征以及運動、感覺的變化。征，及時采取治療措施。靜藥。積極預防呼吸道感染，避免用力咳嗽。等。遵醫(yī)囑服用緩瀉劑。術后監(jiān)測血壓變化，維持血壓穩(wěn)定。梗塞的征兆。使用血管擴張藥時，觀察血壓變化及病人有無其他不適。情緒波動顯著、入睡困難的病人，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、催眠藥。血管造影術的病人按血管造影護理常規(guī)護理。同神經(jīng)外科手術前后一般護理常規(guī)。十七腦出血護理腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內(nèi)出血。（一）臨床表現(xiàn)頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉入意識模糊或昏迷。縮小、去皮層強直等中線癥狀。腦橋出血大量出血（>5mL）累及雙側被蓋和基底部，常破入第四腦（持續(xù)３９度以上、軀干熱而四肢不熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四表現(xiàn)交叉性癱瘓和共濟失調偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。中腦出血輕癥表現(xiàn)為一側或雙側動眼神經(jīng)不全癱瘓或Ｗeber癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。則常突然昏迷，在數(shù)小時內(nèi)迅速死亡。BrocaWernicke他部位出血常見，昏迷較少見。腦室出血多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強直發(fā)作等，病情危篤，預后不良，多迅速死亡。（二）護理要點抽吸口、鼻內(nèi)的分泌物，必要時作氣管切開。防止并發(fā)癥發(fā)生。高熱時要進行物理降溫。十八糖尿病護理（一）臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群。屈光改變致視力模糊。并發(fā)癥和（或）各種并發(fā)癥或伴發(fā)病而就診，化驗后發(fā)現(xiàn)高血糖。3-5者的首發(fā)表現(xiàn)。因各種疾病需手術治療，在圍手術期發(fā)現(xiàn)高血糖。并無明顯癥狀，僅于健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖。（二）實驗室檢查尿糖測定。血葡萄糖（血糖）3.9-5.6mmol/L（70-100mg/dl。葡萄糖耐量試驗。糖化血紅蛋白A8%-101.7-2.8mmol/LC35-145pmol/L(5-20mu/L)，正常人基礎血漿C肽水平約為0.4mmol/L。其他。（三）護理要點按內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。按醫(yī)囑給予糖尿病飲食。菌技術。注射胰島素后，應了解病人是否進食，觀察有無低血糖反應。D８６０粒細胞減少，低血糖等。若有昏迷，則按昏迷護理常規(guī)。注意口腔及皮膚清潔。按醫(yī)囑記錄出入水量，測尿糖。島素治療知識（包括使用適量的表現(xiàn)和處理），教會胰島素的注射技術。十九糖尿病酮癥酸中毒護理２ｍｍol/L）５ｍｍol/L昏迷時則稱為糖尿病性昏迷。此組癥群常見于胰島素依賴型）患者，或非胰島素依賴型（Ⅱ型）伴應激時。(一)臨床表現(xiàn)（丙酮隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細速，血壓下降。至晚期時各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等誘因引DKA（二）護理要點按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)。病情觀察酮癥酸中毒患者逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。呼吸加速，呼氣時有酮味（爛蘋果樣氣味。隨著失水加重出現(xiàn)脫水，尿量減少，皮膚干燥無彈性，眼球下陷。等，患者呈倦睡而漸入昏迷。尿糖強陽性，尿酮陽性，血白細胞增高等。對癥護理確診酮癥酸中毒后，絕對臥床休息，應立即配合搶救治療?？焖俳㈧o脈通路，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正酮癥癥狀。遵醫(yī)囑運用正規(guī)胰島素。小劑量胰島素應用時抽吸劑量要正確，以減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生。協(xié)助處理誘發(fā)病和并發(fā)癥，嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔（護理常規(guī)，協(xié)助做好血糖的測定和記錄。飲食護理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質或糖尿病飲食。感染，女性患者應保持外陰部的清潔。病變進行護理。B，對皮膚感覺消失者應注意防止損傷。疾病的信心。一般護理 同糖尿病護理。二十非酮癥高滲性糖尿病昏迷護理非酮癥高滲性昏迷是糖尿病急性代謝紊亂的另一種臨床類型,多見于老年人,好發(fā)年齡50-70歲,約2/3患者于發(fā)病前無糖尿病史,或僅有輕度癥狀。（一）臨床表現(xiàn)早期出現(xiàn)煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心嘔吐等。漸漸發(fā)展成為嚴重脫水，四肢肌肉抽動、神志恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷。查體發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣，除昏迷外可以出現(xiàn)癲癇樣大發(fā)作、輕偏癱、失語、自發(fā)性肌肉收縮、偏盲、眼球震顫、視覺障礙、病理反射陽性、中樞性體溫升高等。（二）護理要點嚴密監(jiān)測生命體征,注意觀察神志、瞳孔、心率、皮膚、尿量的變化。如果2～3h極治療癥狀無改善,則說明補液無效,需采取進一步治療措施。1～2h1～2L2～4h1L4～6L/d速度和輸液量,并準確記錄出入量。22～3/發(fā)癥。1～2h2h2～4mmol/L2h2mmol/L,則說明血2h5mmol/L,則說明血糖下降過快,應通知大夫及時給予處理。界因素造成應激性高血糖。二十一乳酸性酸中毒護理1.8mmol/L（一）臨床表現(xiàn)微循環(huán)（DLA）發(fā)病急，但癥狀與體征可無特異，多發(fā)生與糖尿病伴有其他常見的全身性疾病如心血管，肝腎等疾患或有特殊的誘因者，如藥物、毒物，一DLADLA主要表現(xiàn)為無酮味的呼吸深快，換氣過度，嗜睡，疲勞加重，惡心嘔吐；不同程度的脫水亦可有腹痛，嚴重者血壓下降，意識模糊，最后導致休克或昏迷。多數(shù)患者血糖不一定很高，酮體陽性或略高于正常，因此測定血乳酸濃度較關鍵。（二）護理要點吸氧，心電監(jiān)護，觀察心律，心率的變化，觀察呼吸的頻率和深淺度。鼓勵多飲水，觀察神志的變化。監(jiān)測血乳酸及酸堿度的變化。監(jiān)測血糖。記出入量。根據(jù)醫(yī)囑予補液糾正酸中毒。二十二甲亢危象護理5～15%的病人也難以幸免于難。常見臨床表現(xiàn)39℃238天41405、神經(jīng)系統(tǒng)改變，神志改變，昏迷。（一）臨床表現(xiàn)０次／分，厭食、惡心、大便頻數(shù)，多汗，煩躁不安或嗜睡。面部潮紅。危象癥狀先兆癥狀進一步加重，體溫可達40℃以上，心率達160-200表現(xiàn)為低熱、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。T3，T4FT3，F(xiàn)T4（二）護理要點切不良刺激，對煩躁不安者，可適當給予鎮(zhèn)靜劑。灌腸等，如降溫效果不佳，應盡快進行人工冬眠。給予鼻飼，以維持水、電解質平衡。吸氧：呼吸困難、發(fā)紺者取半臥位，給予吸氧（2~4L/min。的松等。脫水的改善情況和心、腎功能變化。二十三急性腎功能衰竭護理（明顯、低滲尿或等滲尿、氮質血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒等。（一）臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭典型的臨床病程分為三個階段：少尿期 尿量明顯減少每〈400ml為少尿〈100ml為無尿食欲減退惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴重者可發(fā)生消化道出血。呼吸系統(tǒng)癥狀常出現(xiàn)容量過多和感染的癥狀。循環(huán)系統(tǒng)因體內(nèi)水分積聚嚴重過多，出現(xiàn)氣促、端坐呼吸、肺部濕羅音等心力衰竭表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為性格改變、神志模糊、定向障礙甚至昏迷。生化、電解質異常，肌酐、尿素氮升高、酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥等。多尿期 從少尿漸尿量增多并超過正常范圍尿量可每日達而肌酐和尿素氮仍可上升，由于尿量過多，少部分病人尿比重下降，可出現(xiàn)脫水，血壓下降等癥狀。多系統(tǒng)癥狀減輕?；謴推?腎功能恢復，容量正常或正常偏高。（二）護理要點按內(nèi)科護理常規(guī)。與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理。24營養(yǎng)和水分的攝入：d0.8g/kg。4~7常的飲食，但蛋白質仍應繼續(xù)適當?shù)叵拗疲恢敝裂◆湍蛩氐浇抵琳r才可放寬。多與病人交流，給予情感上的支持，以減輕其焦慮不安程度。治療護理密切觀察藥物的療效及副作用，不用對腎臟有損害的藥物。每日檢測血電解質，糾正酸中毒，保持水、電解質平衡，按醫(yī)囑控制2/3720ml8清潔，避免與患有上呼吸道感染者接觸，保持呼吸道通暢，指導病人做深呼吸及有效咳嗽，協(xié)助病人翻身，作好口腔護理，保持會