非瓣膜性心房顫動栓塞預(yù)防

非瓣膜性心房顫動栓塞預(yù)防第一頁，共52頁。房顫的定義和分類2010ESC房顫管理指南1分類定義首診房顫房顫首次發(fā)作，無論心律失常的持續(xù)時間、房顫癥狀的有無或嚴重性陣發(fā)性房顫能夠自發(fā)終止，通常在48h內(nèi)；房顫發(fā)作可能持續(xù)7天；在48h后自發(fā)終止的概率很低，必須考慮抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時間＞7天；或需要通過心臟復(fù)律來終止(無論藥物或直流電復(fù)律)長期持續(xù)性房顫持續(xù)時間≥1年，且決定采用節(jié)律控制策略永久性房顫患者(和醫(yī)生)接受心律失常存在的現(xiàn)狀，患者不尋求通過節(jié)律控制干預(yù)而轉(zhuǎn)復(fù)；若接受節(jié)律控制策略治療，則重新歸類于長期持續(xù)性房顫2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南2分類定義陣發(fā)性房顫能自發(fā)終止或發(fā)作7天內(nèi)干預(yù)終止；可能不定頻率的復(fù)發(fā)持續(xù)性房顫持續(xù)＞7天長期持續(xù)性房顫持續(xù)大于12個月永久性房顫患者和臨床醫(yī)生不再嘗試恢復(fù)或維持竇性心律；房顫治療的可接受度不僅要基于疾病本身還要基于醫(yī)生或患者；房顫的可接受度可能改變癥狀、治療干預(yù)的療效以及患者和醫(yī)生的選擇非瓣膜性房顫沒有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，機械或生物心臟瓣膜或二尖瓣修復(fù)的房顫EurHeartJ.

2010

Oct;31(19):2369-429.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.第二頁，共52頁。房顫是卒中的獨立危險因素關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對栓塞的預(yù)防作用左心耳封堵術(shù)：AF栓塞預(yù)防新策略討論內(nèi)容第三頁，共52頁。房顫是卒中的獨立危險因素心房內(nèi)形成靜脈樣血栓血栓脫落，隨血流到腦部，形成缺血性卒中房顫患者心房血流減慢，易產(chǎn)生渦流和非房顫患者相比，房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險增高5倍1所有卒中的15～20％是由AF導(dǎo)致的2AF患者每年卒中發(fā)生率約為3～4％3WolfPA,etal.Stroke.1991;22：983-988.AmericanCollegeofCardiology.CardioSmart.Atrialfibrillation.2010.HartRG,PearceLA.Stroke2009;40:2607–10.第四頁，共52頁。房顫所致卒中高復(fù)發(fā)率1年內(nèi)，復(fù)發(fā)風(fēng)險增加4.7倍高致殘率1年內(nèi)，致殘率增加近1倍高死亡率1年內(nèi)，死亡率增加近1倍房顫所致卒中危害嚴重XuGL,etal.CerebrovascDis2007;23:117–120第五頁，共52頁。房顫的自然進程和處理策略——歐洲2012房顫處理指南抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎(chǔ)疾病的治療——“上游治療”消融轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者治療的核心策略ESCGUIDELINES.2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.第六頁，共52頁。房顫是卒中的獨立危險因素關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對栓塞的預(yù)防作用左心耳封堵術(shù)：AF栓塞預(yù)防新策略討論內(nèi)容第七頁，共52頁。關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題；

1.AF類型影響抗凝治療選擇嗎？2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦房顫患者的抗栓治療應(yīng)根據(jù)患者卒中和出血風(fēng)險以及患者的評價和傾向進行個體化選擇無論房顫的類型如何，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療策略JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.第八頁，共52頁。關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題；

2.抗血小板藥物的能預(yù)防AF血栓嗎？JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2006ACC/AHA/ESC房顫管理指南推薦意見1推薦級別證據(jù)水平推薦阿司匹林81-325mg/d為低風(fēng)險或具有口服抗凝禁忌患者中VKA的替代藥物IA2014ACC/AHA/HRS房顫管理指南推薦意見2推薦級別證據(jù)水平非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc為1的患者，不進行抗栓治療或使用口服抗凝藥物治療或考慮使用阿司匹林IIbC第九頁，共52頁。關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題；

3.卒中風(fēng)險評估CHADS2還是CHA2DS2-VAScYouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.風(fēng)險分層評分低危0中危1高?！?ACCP-91、2012加拿大AF指南2及2012房顫抗凝治療中國專家共識3仍繼續(xù)推薦CHADS2評分第十頁，共52頁。關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題；

3.卒中風(fēng)險評估CHADS2還是CHA2DS2-VASc基于危險因素的CHA2DS2-VASc評分危險因素評分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分92014AHA/ACC/HRS指南明確推薦:非瓣膜性房顫患者，推薦使用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估卒中風(fēng)險2012ESC指南：卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過75歲被認為是主要危險因素，其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險因素JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.第十一頁，共52頁。CHA2DS2-VASc評分卒中風(fēng)險(%)隨著CHA2DS2-VASc評分的增高，卒中風(fēng)險也不斷增加JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.LipGY,TseHF,LaneDA.Atrialfibrillation.Lancet.2012;379:648-61.關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題；

3.卒中風(fēng)險評估CHADS2還是CHA2DS2-VASc第十二頁，共52頁。該研究分析納入4670例AVERROES、ACTIVE-W、ACTIVE-A研究中阿司匹林單藥或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷且CHADS2評分為1的患者CHADS2評分為1的患者中，僅26%的患者CHA2DS2-VASc評分為1CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)納入的額外風(fēng)險因素明顯增加卒中和非CNS全身性栓塞風(fēng)險患者比例(%)CHA2DS2-VASc評分特性校正風(fēng)險比(95%CI)年齡<65歲165—<74歲1.90(1.38-2.64)≥75歲2.24(1.42-3.38)既往外周動脈疾病或MI無1有0.97(0.65-1.41)性別男性1女性1.32(1.00-1.75)CHA2DS2-VASc評分

對CHADS2評分為1分的患者進一步劃分CoppensM，etal.EurHeartJ.2013Jan;34(3):170-6.關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題；

3.卒中風(fēng)險評估CHADS2還是CHA2DS2-VASc第十三頁，共52頁。字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年(如年齡＞65歲)1D藥物或嗜酒(各1分)1或2積分≥3分為高?；颊咦罡咧?分評分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險患者，評分≥3分時提示患者出血風(fēng)險增高不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證

當評分增高時，應(yīng)謹慎地進行獲益風(fēng)險的評估，制定適當?shù)目鼓胧┓e極改善可糾正的危險因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物2HAS-BLED評分更簡單、更具有實踐意義、更準確預(yù)測出血風(fēng)險2014AHA/ACC/HRS指南1、2012ESC指南2、加拿大房顫指南3、房顫抗凝治療中國專家共識4推薦使用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題；

4.接受抗凝治療患者應(yīng)該進行出血風(fēng)險評估？第十四頁，共52頁。關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題；

5.接受抗凝治療患者VKA如何監(jiān)測INR2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南1使用華法林治療的患者，需監(jiān)測INR抗栓治療初始時期，至少每周檢測一次抗凝(INR范圍)穩(wěn)定時，至少每月檢測一次2012心房顫動抗凝治療中國專家共識2INR的監(jiān)測頻率視患者情況而定應(yīng)用華法林初期，3-5天檢測1次INR達到目標值且華法林劑量相對固定，每4周檢測1次穩(wěn)定的患者，最長3個月檢測1次應(yīng)用影響華法林作用的藥物或發(fā)生其他疾患，增加檢測頻率1.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.

第十五頁，共52頁。關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題；

6.房顫伴PCI患者推薦OAC與抗血小板藥物的應(yīng)用推薦意見推薦級別證據(jù)水平PCI患者，可考慮使用BMS使DAPT時間最小化IIbCCHA2DS2-VASc≥2的冠狀動脈再通手術(shù)患者，推薦使用氯吡格雷+OAC，但無需合并使用阿司匹林IIbBJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南對房顫伴PCI患者的推薦第十六頁，共52頁。123ACE抑制劑或ARB推薦用于LVEF減少的HF患者新發(fā)房顫的一級預(yù)防(IIa,B)非心血管疾病患者不推薦使用ACE抑制劑、ARB或他汀類用于房顫的一級預(yù)防(III,B)ACE抑制劑或ARB可考慮用于高血壓患者新發(fā)房顫的一級預(yù)防(IIb,B)他汀類治療推薦用于冠狀動脈手術(shù)后新發(fā)房顫的一級預(yù)防(IIb,A)ACE:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ARB:血管緊張素受體拮抗劑JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題；

7.房顫上游治療有必要嗎？第十七頁，共52頁。房顫是卒中的獨立危險因素關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對栓塞的預(yù)防作用左心耳封堵術(shù)：AF栓塞預(yù)防新策略討論內(nèi)容第十八頁，共52頁。非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIaXIIaIⅩaⅩaIIaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237蛋白C/蛋白S×××抑制肝臟合成II、VII、IX、X、蛋白C蛋白S通過VK間接抑制多個凝血因子的生成起效慢治療窗窄存在眾多食物和藥

物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性××華法林：通過多靶點、間接抑制凝血因子發(fā)揮抗凝作用第十九頁，共52頁。新型口服抗凝藥（NOACs）

開啟抗凝新時代

口服、單靶點、直接抑制DeCaterinaR,etal.JAmCollCardiol.2012;59(16):1413-25.利伐沙班阿哌沙班依度沙班達比加群XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs第二十頁，共52頁。非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs推薦意見推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2-VASc為0的非瓣膜性房顫患者，無需抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc為1的非瓣膜性房顫患者，不進行抗栓治療或使用口服抗凝藥物治療或考慮使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc≥2的患者，推薦使用口服抗凝藥物華法林IA達比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如果INR不能維持在治療窗內(nèi)，推薦直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑ICCHA2DS2-VASc≥2的終末期CKD(CrCl＜15ml/min)或血液透析的患者，推薦處方華法林進行口服抗凝治療IIaBJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.TIA：短暫性腦缺血發(fā)作INR:國際標準化比值CKD：慢性腎病2014AHA/ACC/HRS指南第二十一頁，共52頁。與安慰劑相比，華法林可顯著降低卒中風(fēng)險達64%HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857–67希望應(yīng)用率低達標率低失望存在食物和藥物之間的相互作用需要頻繁調(diào)整劑量治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄需要頻繁監(jiān)測INR（就醫(yī)、抽血）代謝的基因多態(tài)性起效慢需與注射抗凝藥物重疊使用諸多局限性限制了華法林的臨床使用非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs第二十二頁，共52頁。與華法林相比，NOACs使用簡便藥物食物相互作用較少藥代動力學(xué)及藥效學(xué)可預(yù)測治療窗寬NOACs單靶點直接抑制凝血因子無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標無需調(diào)整劑量非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs第二十三頁，共52頁。NOACs在房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域的研究證據(jù)NOAC

Ⅲ期研究

直接凝血酶抑制劑

達比加群RE-LY

直接Xa因子抑制劑利伐沙班ROCKET-AF阿哌沙班ARISTOTLE依度沙班ENGAGEAFTIMI48RELY、ROCKETAF、ARISTOTLE和ENGAGEAFTIMI48研究均已完成1.ConnollySJ,

etal.NEnglJMed.

2009Sep17;361(12):1139-51.2.GrangerCB,etal.NEnglJMed.

2011Sep15;365(11):981-92.3.3.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365;883-914.Giuglianoetal.NEnglJMed.2013Nov28;369(22):2093-104..非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs第二十四頁，共52頁。阿哌沙班212名患者，每年1.27%華法林265名患者，每年1.60%HR=0.79(95%CI，0.66–0.95)；P(優(yōu)效性)=0.011P(非劣效性)<0.001阿哌沙班華法林卒中或全身性栓塞事件發(fā)生率(%)GrangerCB,etal.NEnglJMed.

2011Sep15;365(11):981-92.ARISTOTLE研究:阿哌沙班的療效優(yōu)于華法林主要療效終點：卒中或全身性栓塞非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs第二十五頁，共52頁。阿哌沙班

327名患者，每年2.13%華法林

462名患者，每年3.09%HR=0.69(95%CI，0.60–0.80)；P<0.001

大出血事件發(fā)生率(%)華法林阿哌沙班GrangerCB,etal.NEnglJMed.

2011Sep15;365(11):981-92.ARISTOTLE研究:阿哌沙班較華法林顯著降低大出血事件非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs第二十六頁，共52頁。ROCKETAF研究：利伐沙班顯著降低卒中或全身性栓塞風(fēng)險治療期間ITT：意向性治療人群(隨機化分組后至最后一次用藥后2天)主要療效終點事件發(fā)生率(n/100.年)P=0.02(優(yōu)效性)華法林利伐沙班21%PatelMR,etal.NEnglJMed,2011,365:883-891.主要療效終點：卒中或全身性栓塞非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs第二十七頁，共52頁。ROCKETAF研究：利伐沙班顯著降低顱內(nèi)出血、致死性出血及關(guān)鍵器官出血

事件發(fā)生率(n/100.年)P=0.02P=0.003P=0.00733%50%31%PatelMR,etal.NEnglJMed,2011,365:883-891.非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs第二十八頁，共52頁。薈萃分析顯示：與華法林相比，NOACs降低CV死亡風(fēng)險11%納入12項華法林與其他抗凝藥物預(yù)防卒中的2期和3期臨床研究，包括3項達比加群，4項利伐沙班，2項阿哌沙班和3項依度沙班的研究，共計納入54875例患者結(jié)果顯示：新型口服抗凝藥物顯著降低心血管死亡率(3.45%vs3.65%;RR0.89;95%CI,0.82-0.98)非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs第二十九頁，共52頁。1是否(非瓣膜性房顫)是否顏色：CHA2-DS2-VASc積分；綠色＝0，藍色＝1，紅色≥2。若存在OAC或抗血小板治療禁忌證，可考慮采用左心耳封堵術(shù)。AF＝心房顫動；NOAC＝新型抗凝藥物；VKA＝維生素K拮抗劑房顫瓣膜性房顫＜65歲的孤立性房顫患者(包括女性)評估患者卒中風(fēng)險(CHA2DS2-VASc評分)0≥2口服抗凝藥物治療評估出血風(fēng)險(HAS-BLED評分)考慮患者的選擇偏好無需抗凝治療NOACsVKA2012ESC指南抗凝治療推薦非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs第三十頁，共52頁?？鼓呗缘霓D(zhuǎn)換抗凝治療變更類型治療建議VKA→NOACINR<2.0：立即起始服用NOACNOAC→VKAVKA和NOAC應(yīng)合用直至INR達標合用期間，INR應(yīng)在下次NOAC給藥前進行測量，并在最后一次服用NOAC后24小時再次測量，以確保充分抗凝在更替治療的首個月內(nèi)建議密切監(jiān)測INR變化NOAC之間轉(zhuǎn)換在下次服藥的時間即可開始服用新的NOAC肝素→NOAC普通肝素：停藥后即可服用NOAC低分子肝素：在下次低分子肝素給藥時接服NOACNOAC→肝素下次NOAC計劃給藥時可起始肝素、低分子肝素阿司匹林或氯吡格雷→NOAC停藥后可立即起始NOAC非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs31第三十一頁，共52頁。房顫是卒中的獨立危險因素關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對栓塞的預(yù)防作用左心耳封堵術(shù)：AF栓塞預(yù)防新策略討論內(nèi)容第三十二頁，共52頁。邵逸夫醫(yī)院環(huán)肺靜脈消融遠期成功率單次手術(shù)后末次手術(shù)后(1-3)非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對栓塞的預(yù)防作用第三十三頁，共52頁。主要心血管不良事件（卒中、TIA、ACS、外周血管事件、PE、死亡）LinYJetal.Europace.(2012)非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對栓塞的預(yù)防作用第三十四頁，共52頁。導(dǎo)管消融vs.藥物治療LinYJetal.Europace.(2012)第三十五頁，共52頁。導(dǎo)管消融vs.藥物治療LinYJetal.Europace.(2012)第三十六頁，共52頁。卒中與TIA的發(fā)生率LinYJetal.Europace.(2012)非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對栓塞的預(yù)防作用第三十七頁，共52頁。房顫是卒中的獨立危險因素關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個問題非瓣膜性AF抗凝治療：VKA還是NOACs非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對栓塞的預(yù)防作用左心耳封堵術(shù)：AF栓塞預(yù)防新策略討論內(nèi)容第三十八頁，共52頁。血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生是房顫最主要的危害嚴格的節(jié)律控制治療可有效預(yù)防房顫相關(guān)的血栓栓塞事件，但目前的抗心律失常藥物均無法消除房顫導(dǎo)管消融雖已成為藥物無效的癥狀性房顫的一線治療，但其成功率差強人意，尤其在遠期療效方面華法林與新型抗凝藥能有效預(yù)防房顫血栓栓塞，但問題突出：華法林治療安全窗窄、需頻繁監(jiān)測凝血功能、依從性差，新型抗凝藥昂貴、遠期療效和副作用不確定約14％～44％的患者因存在禁忌證而無法接受長期藥物抗凝治療

左心耳封堵術(shù)：AF栓塞預(yù)防新策略第三十九頁，共52頁。非瓣膜性AF患者90％以上的血栓來源于LAA：切除或封堵左心耳以預(yù)防血栓形成具有合理性PROTECT-AF等一系列研究得出主流觀點：對于有卒中高危風(fēng)險的房顫患者，在傳統(tǒng)或新型抗凝治療無法實施或有副作用等問題時，遠期療效可靠我們可以預(yù)期，隨著幾個相關(guān)封堵器械獲得CFDA的臨床應(yīng)用許可，LAAO的應(yīng)用會在國內(nèi)迅速得以普及左心耳封堵術(shù)：AF栓塞預(yù)防新策略第四十頁，共52頁。PLAATO試驗入選標準：

非瓣膜性房顫

栓塞風(fēng)險高危：TIA／卒中史／2項卒中危險因素／超聲提示血栓高危

不適合應(yīng)用華法林抗凝的患者PROTECT-AF的入選標準則相對較寬：

非瓣膜性房顫

年齡＞18歲

CHADS2≥1

適合長期使用華法林且無其他華法林應(yīng)用指征

目前較為保守的適應(yīng)癥

非瓣膜性房顫

CHADS2評分至少2分

年齡大于70歲，如小于75歲則須有華法林禁忌證或者副作用左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)證左心耳封堵術(shù)：AF栓塞預(yù)防新策略第四十一頁，共52頁。2014AHA/ACC/HRS指南：消融還是左心耳封堵？JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.在消融過程及消融后不能接受抗凝治療的患者不推薦進行房顫導(dǎo)管消融以避免抗凝需要為唯一目的，不推薦進行房顫導(dǎo)管消融以恢復(fù)竇性心律推薦級別：III證據(jù)水平:C推薦級別：III證據(jù)水平:C推薦行LAAO左心耳封堵術(shù)：AF栓塞預(yù)防新策略第四十二頁，共52頁。卒中高風(fēng)險和具有長期口服抗凝禁忌的患者可考慮進行介入性皮下LAA封堵術(shù)(IIb,B)進行開心手術(shù)的患者可考慮LAA手術(shù)切除(IIb,C)2012ESC指南推薦12014AHA/ACC/HRS指南2進行心臟手術(shù)的患者可考慮LAA手術(shù)切除(IIb,C)2.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.LAA：左心耳左心耳封堵術(shù)：AF栓塞預(yù)防新策略第四十三頁，共52頁。目前已經(jīng)基本成形的左心耳封堵器：美國Ev3

的PLAATO、Sj的Amplatzer、波科的Watchman以及國產(chǎn)Lifetech的Lambre，其中后三種裝置已經(jīng)上市左心耳封堵術(shù)器械選擇PLAATOWatchmanAmplatzerLambre左心耳封堵術(shù)：AF栓塞預(yù)防新策略第四十四頁，共52頁。自膨脹鎳鈦記憶合金球籠狀結(jié)構(gòu)支架的外面包被可擴張的高分子聚合物膜，鎳鈦合金支架的桿上有倒鉤直徑15～30mmPLAATO試驗

111例永久性或陣發(fā)性房顫患者

心包壓塞1例

5年隨訪結(jié)果：死亡7/64例

重癥中風(fēng)5例，小中風(fēng)3例

可能的腦出血1例，心梗1例，

每年中風(fēng)發(fā)生率為％，預(yù)測中風(fēng)的發(fā)生率為％2006年，因嚴重并發(fā)癥和經(jīng)費問題，該研究終止。但其臨床應(yīng)用的結(jié)果對繼后封堵裝置的研究有一定的借鑒價值。PLAATO封堵器第四十五頁，共52頁。鎳鈦合金支架的左心房面覆蓋聚酯膜，心耳面開放，環(huán)繞封堵器體部裝配倒鉤，可使其與左心耳壁穩(wěn)定固定PROTECT-AF研究比較使用Watchman封堵器與華法林抗凝治療的有效性和安全性

入選有華法林適應(yīng)證的卒中中－高危房顫患者，

隨訪5年：封堵組主要有效終點事件發(fā)生率不劣于華法林組