臨床醫(yī)生如何解讀血培養(yǎng)結(jié)果1概要

臨床醫(yī)生如何解讀血培養(yǎng)結(jié)果1概要第一頁，共53頁。衛(wèi)生部：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；使用抗菌藥物住院患者：留取標(biāo)本比例大于30%-----------《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第二頁，共53頁。SSSC2012應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集----SSSC2012每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用；----SSSC2012第三頁，共53頁。

“準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷”

“針對性病原學(xué)治療”

第四頁，共53頁。第五頁，共53頁。第六頁，共53頁。問題？標(biāo)本是否合格？感染？污染？感染？定植？與導(dǎo)管有關(guān)嗎？CLSI第七頁，共53頁?！爸挥性诎l(fā)熱時(shí)，才需要進(jìn)行血培養(yǎng)。”“想采就采”————關(guān)于血培養(yǎng)指征第八頁，共53頁。

發(fā)熱(>38°C)體溫過低(<36°C)白細(xì)胞增多(>10.000/μl)粒細(xì)胞減少(<1.000/μl)低血壓局部感染：肺炎、尿路感染、腦膜炎、…突發(fā)精神萎靡的兒童或老年人虛弱、精神狀態(tài)錯亂、體重突然下降的老年人腎功能不全、無法解釋的白細(xì)胞增多及精神狀態(tài)改變免疫功能低下的患者CRPPCTAnswer（血培養(yǎng)適應(yīng)癥）CUMITECHBloodCulturesIV,ASMPress2005MylotteandTayaraEJCMID2000第九頁，共53頁。“何時(shí)采血進(jìn)行血培養(yǎng)，無特殊時(shí)間要求?！薄P(guān)于采血時(shí)機(jī)第十頁，共53頁。03060時(shí)間(分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)細(xì)菌濃度第十一頁，共53頁。答案：采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時(shí)采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)第十二頁，共53頁。

“為減輕患者痛苦，只從一個(gè)穿刺部位采一份血液標(biāo)本即可?！薄P(guān)于采血套數(shù)及部位第十三頁，共53頁。基本概念成人“一套”血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個(gè)，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個(gè)部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。第十四頁，共53頁。采血套數(shù)Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548第十五頁，共53頁。采血套數(shù)Cockerill,CID2004血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（％）65％80％96％99％第十六頁，共53頁。表皮葡萄球菌的臨床意義2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333污染菌致病菌

采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。第十七頁，共53頁。答案：關(guān)于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位每位患者每次采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本多個(gè)穿刺部位采血。因多部位同時(shí)發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進(jìn)判斷

第十八頁，共53頁。同時(shí)送厭氧和需氧

如果血培養(yǎng)只做需氧瓶培養(yǎng)，漏檢的不僅是嚴(yán)格厭氧菌,也會影響兼性厭氧菌的分離率及報(bào)告陽性結(jié)果的時(shí)間第十九頁，共53頁。第二十頁，共53頁。答案：關(guān)于采血次數(shù)多次血培養(yǎng)能夠提高病原體陽性檢出率24小時(shí)內(nèi)4次培養(yǎng)，檢出率99%2-5天內(nèi)不必重復(fù)取血只有可疑為持續(xù)性菌血癥：如心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，才要有間隔地(1h至24h)幾次取血監(jiān)測、捕捉、指導(dǎo)治療；特別是金葡菌時(shí)。第二十一頁，共53頁?！皟商籽囵B(yǎng)采集間隔無特殊要求?！薄P(guān)于采血間隔第二十二頁，共53頁。答案：關(guān)于標(biāo)本采集間隔時(shí)間對于非持續(xù)性菌血癥，同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)，因?yàn)轶w內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌。可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬?nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。第二十三頁，共53頁?！懊科坎杉嗌傺簾o特殊要求?！薄P(guān)于采血量第二十四頁，共53頁。采血量(ml)與檢出率的關(guān)系

Overall血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補(bǔ)體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10第二十五頁，共53頁。答案：關(guān)于采集血液量采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

第二十六頁，共53頁。答案：關(guān)于采集血液量第二十七頁，共53頁。先采生化、凝血標(biāo)本，再采血培養(yǎng)標(biāo)本。”———關(guān)于各種血液標(biāo)本的采集順序第二十八頁，共53頁。血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。污染率的指標(biāo)是<3%（100份標(biāo)本里只能有不到3個(gè)標(biāo)本出現(xiàn)污染。）答案：采各種血液標(biāo)本的先后順序第二十九頁，共53頁?！跋镜闹攸c(diǎn)是足夠量的消毒劑?！薄P(guān)于皮膚及培養(yǎng)瓶消毒第三十頁，共53頁。常用血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本前：于室溫保存，切勿冷凍。如冷藏需恢復(fù)至室溫使用。采集標(biāo)本后：盡快送微生物室，如無法及時(shí)送檢，應(yīng)置于室溫，不能置于冰箱或溫箱，以免影響檢出。第三十一頁，共53頁。皮膚消毒程序：

推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用1min（但不能用于少于2個(gè)月嬰兒皮膚消毒）第三十二頁，共53頁。培養(yǎng)瓶的消毒程序：去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。自然待干。將標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶內(nèi)。5.顛倒混勻標(biāo)本與肉湯，以避免血液凝集。第三十三頁，共53頁?！芭囵B(yǎng)瓶未使用時(shí)，需要冷藏或冷凍?！薄P(guān)于培養(yǎng)瓶的儲存溫度第三十四頁，共53頁。答案：關(guān)于未用培養(yǎng)瓶的儲存溫度

不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可，溫度過低會導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。第三十五頁，共53頁。

“加入標(biāo)本后的培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，可以冷藏或放入35℃的溫箱。”———關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢第三十六頁，共53頁。

培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35

℃的溫箱。過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時(shí)期。答案：關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢第三十七頁，共53頁。“患者靜脈中插有導(dǎo)管，可直接從導(dǎo)管采血。”———關(guān)于采血部位第三十八頁，共53頁。

不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，請參照導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的采血方法。答案：關(guān)于從靜脈留置裝置直接采血第三十九頁，共53頁。幾天出結(jié)果———關(guān)于培養(yǎng)時(shí)間第四十頁，共53頁。答案：關(guān)于培養(yǎng)時(shí)間90%標(biāo)本在12小時(shí)內(nèi)檢出99%標(biāo)本在36小時(shí)內(nèi)檢出5天最具性價(jià)比第四十一頁，共53頁。1、血培養(yǎng)采血建議從外周靜脈采，不建議采動脈血，為什么？

——對檢出結(jié)果無明顯差異，但動脈穿刺危險(xiǎn)性較大2、如果需要從導(dǎo)管處取血，初段血或?qū)Ч軆?nèi)的補(bǔ)液是否需要棄去？為什么？

——不能棄去，以便于判斷污染菌、定植菌或病原菌3、如果用注射器采血，采好后注入血培養(yǎng)瓶之前是否需要更換針頭？為什么？

——無需更換，對提升陽性率無統(tǒng)計(jì)差異，增加了針刺傷的幾率第四十二頁，共53頁。第四十三頁，共53頁。結(jié)果解讀結(jié)合臨床癥狀陽性報(bào)告出現(xiàn)時(shí)間：一般超過72小時(shí)報(bào)警的往往為污染菌其他部位細(xì)菌培養(yǎng)情況：和其他體液培養(yǎng)結(jié)果一致可排除污染可能多次培養(yǎng)中陽性的比例：多次血培養(yǎng)為同一種菌比例細(xì)菌種類：單純一次的凝固酶陰性表皮葡萄球菌陽性往往為污染可能；肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌或真菌藥警惕致病原可能不能僅憑血培養(yǎng)報(bào)告定義血流感染，要密切結(jié)合臨床排除污染第四十四頁，共53頁。關(guān)于CRBSI一項(xiàng)3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)監(jiān)測顯示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黃色葡萄球菌(13.8%)、銅綠假單胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鮑曼不動桿菌(6.2%)是五種最常見的病原菌。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占到60%～91%，凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也達(dá)80%以上。第四十五頁，共53頁。Qestion懷疑導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(CRBSI)時(shí)應(yīng)如何送檢?第四十六頁，共53頁。送檢方法：保留情況采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少1套來自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外的1套則從導(dǎo)管中心采獲，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（≯5min），各自做好標(biāo)記。第四十七頁，共53頁。靜脈血A套靜脈血B套同一菌導(dǎo)管血菌量導(dǎo)管血時(shí)間早其它部位感染特征結(jié)果判斷1＋＋是－無可能2＋＋是＋120‘無是3＋＋＋120‘可能4＋＋是5倍無是5－－＋定植菌?污染？6＋金葡菌、念珠菌重做無可能診斷方法之一第四十八頁，共53頁。送檢方法：不保留情況從獨(dú)立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)第四十九頁，共53頁。導(dǎo)管尖端 外周靜脈1 外周靜脈2 結(jié)果判斷+

+

+

同種菌，CRBSI

可能+

+

- 同上-

+

- 若培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-