醫(yī)療質量管理十七項核心制度

--PAGE1---PAGE10-醫(yī)療質量管理核心制度目 錄一、首診負責制二、三級醫(yī)師查房制度四、危重病人搶救工作制度五、死亡病例討論制度六、術前討論制度七、分級護理制度（一)特級護理（二）一級護理(三）二級護理(四)三級護理八、查對制度1、醫(yī)囑查對制度2、服藥、注射、輸液查對制度3、手術患者查對制度4、配血與輸血查對制度5、飲食查對制度6、醫(yī)技檢查查對制度7、供應室查對制度九、交接班制度(一）醫(yī)師值班、交接班制度（二）護理值班、交接班制度十、鐘村醫(yī)院臨床輸血管理制度邀請院外會診制度（三)應邀外出會診制度（四會診管理制度十二、病歷書寫與管理制度（一）病歷書寫規(guī)范（二)病歷質量控制（三)病案管理制度十三、手術分級管理制度十五、醫(yī)患溝通制度十七、孕產婦三級轉診制度一、首診負責制度1、首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師）對所接診病人、特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底.2、首診醫(yī)師除按要求進行病史采集、身體檢查、化驗的詳細記錄外、對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療、邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診、診斷明確后即轉有關科室治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人、必須及時收入院、如因本院條件所限、確需轉院者、按轉院制度執(zhí)行.4、如遇危重病人需搶救時、首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作、不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對已接診的病人、需要會診及轉診的、首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務科對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控、發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。7、急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室、首診醫(yī)師應當做好病程記錄、完善有關檢查并給予積極處理、若確屬他科情況及時請相關科室會診、直到會診科室簽署接受意見后方可轉科.8、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、給醫(yī)院造成直接經濟損失者、由當事人承擔責任.二、三級醫(yī)師查房制度(一）科主任查房制度11—22、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進行教學查房、以提高教學水平。5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見、提出解決問題的辦法或建議、以提高管理水平。(二)主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次、應有本病房住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。2、對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房、確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施、了解病情變化并進行療效評定。3、對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房、如住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到、提出有效和切實可行的處理措施、必要時進行晚查房。4查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例、應及時向科主任匯報并安排科主任查房。6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房、結合實際、系統(tǒng)講解、不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平.7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄、詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況、嚴密觀察治療效果等、及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題.8、檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑、避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生、簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方、檢查病歷首頁并簽字。9、決定病人的出院、轉科、轉院等問題。10、注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見、協(xié)助護士長搞好病房管理。(三)住院醫(yī)師查房制度1、對所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次、危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)、發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單、及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。4、向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況、并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作、介紹病情或報告病例。三、疑難、危重病例討論制度1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷、制定最佳治療方案、提高醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全、是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施、是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段.2病例以及科室認為必須討論的其他病例。3、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定、科主任或醫(yī)療組長主持、本科(組)醫(yī)師、護士長以及責任護士參加、必要時邀請相關科室專家參加、特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。4人進行總結、并確定進一步診療方案。5、討論由經管醫(yī)師負責記錄和登記、附病歷存檔.四、危重病人搶救工作制度1、為及時有效搶救急危重病員、提高搶救成功率制定本制度.2、搶救工作應由主治醫(yī)師資格或以上人員主持.接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應立即進行搶救、同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務人員不得以任何理由拒絕急救處置.3、搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救、應及時邀請相關科室參加、緊急情況可以口頭或者電話通知。410作、主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診、應由值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救、同時將情況向上級醫(yī)師匯報、上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結束后應及時到達現(xiàn)場、指導搶救工作.5、參加搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程、尊重患者及家屬的知情同意權、嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6、因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑、護士必須復述一遍、確定無誤后執(zhí)行、醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑.7、搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄、搶救過程中來不及記錄的、應在搶救結束后6小時內補記。8、對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救、待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理、對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術、經治醫(yī)師應向病房醫(yī)師或手術醫(yī)師直接交班、需轉院治療的按轉院制度執(zhí)行。9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應按照相關預案的規(guī)定及時報告、組織搶救。凡涉及法律糾紛的病員、在積極救治的同時應向有關部門報告.10、各科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)、及時消毒滅菌、整理補充、班班清點交接、確保齊全完備、隨時可用.11、科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論、總結經驗、吸取教訓、不斷提高危重病人搶救水平。五、死亡病例討論制度1、為總結死亡病例的診療經驗、提高搶救成功率、降低臨床死亡率制定本制度.2、凡死亡病例、一般應在病人死亡后一周內組織病例討論、特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論、待尸檢病理報告后進行、但一般不超過二周。3、死亡病例討論由科主任主持、醫(yī)護和有關人員參加、必要時、醫(yī)務科派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄、并摘要記入病歷。4(3)治療護理是否恰當及時。從中汲取哪些經驗教訓。(5)今后的努力方向。六、術前討論制度術前討論是提高手術質量,規(guī)避手術風險的重要措施統(tǒng)一，必須認真執(zhí)行。術前討論在術前進行,也是對術前準備工作的最后一次檢查。1、二類(此處是指二類中難度相對較大的手術，詳見本院術前討論目錄)及二類以上擇期手術，必須進行術前討論,并有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。2室(如麻醉科、內科等、醫(yī)務科、護理部及業(yè)務院長參加.如遇急診搶救病人來不及討論時，應及時請示上級醫(yī)師、專科醫(yī)生，必要時請示醫(yī)務科、護理部、業(yè)務院長，并通知手術室、麻醉科，手術醫(yī)生及麻醉醫(yī)師應進行簡單術前討論（術后及時補寫相關記錄，作必須的術前準備后即行手術。3、部分手術風險極大的疑難、危重患者手術或涉及多學科合作、超出本院相關規(guī)定的手術，需由科主任報請醫(yī)務科組織院內有關科室的人員進行術前會診討論。一般手術的術前討論可以在醫(yī)療組內進行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進行多次討論.4、討論前，手術醫(yī)師應主動向科主任提出申請.討論應在術前一天(或以上）組織進行，手術前一天必須完成。5、術前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師或以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持,科室醫(yī)護人員及有關人員參加，手術醫(yī)師、護士長和負責護士必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關人員參加。特殊病例、特級手術及重點保健對象手術可請醫(yī)務科或院領導參加討論.6、術前討論要認真和縝密.經治醫(yī)師應在討論做好各項準備工作。在討論前做好各項準備工作。在討論中有重點的介紹病情，提供有關病史、輔助檢查資料,術前準備情況、手術指征、手術方案、預計術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應的預防措施，手術方案選擇、術前準備是否完善、麻醉方式的選擇、手術室的配合、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外情況及對策、術后觀察事項、護理要求、手術并發(fā)癥及防范措施、預后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。最后由主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案.7錄中。科室(術前討論記錄本)由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符.七、分級護理制度根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理.醫(yī)院臨床科室應當結合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。確定患者的級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù),并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整.分級護理分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理、三級護理.1、特級護理（1）特級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為特技護理：1）2）重癥監(jiān)護患者；3)各種復雜或者大手術后的患者；4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5)使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;實施連續(xù)性腎臟替代治療其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。對特級護理患者的護理要點：嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位;實施床旁交接班.2、Ⅰ級護理(1）Ⅰ級護理的確定：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。對Ⅰ級護理患者的護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。3、Ⅱ級護理Ⅱ級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理1)病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;2）生活部分自理的患者。（2)對Ⅱ級護理患者的護理要點：2根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;提供護理相關的健康指導。4、Ⅲ級護理（1)Ⅲ級護理的確定：1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2）生活完全自理且處于康復期的患者。對Ⅲ級護理患者的護理要點：3根據(jù)患者病情,測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導.護士在工作中應當關心和愛護患者,發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。八、查對制度1、醫(yī)囑查對制度(1）醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。（2一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。(3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑,需經第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名.（4）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。(5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后,方可執(zhí)行和轉抄。2、服藥、注射、輸液查對制度（1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”.三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。無松動;輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。備藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行.（4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表.［2005］438號文件（5）發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查,核對無誤后方可執(zhí)行.(6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。（7）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。查對時，應至少查對患者姓名、年齡，讓患者或親屬陳述姓名和年齡，確認無誤后方可執(zhí)行.3、手術患者查對制度（1術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。（2)手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求.患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。（3）手術開始實施前時刻，實施“暫?！背绦?，由手術者、麻醉師、手術或巡回護士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實施麻醉、手術.(4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術沒用到的器械畫斜杠標識,由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名，術中添加器械、大紗墊、紗（5)手術切除的活檢標本,應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢.4、配血與輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。抽血交叉配血查對制度：等。2（一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助2③抽血（交叉）后須在試管上寫上病區(qū)（號核對工作.④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽.取血查對制度。護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對"內容.三查：一查交叉配血報告單。包括受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應.二查血袋標簽.包括血袋號、血型、血液種類、劑量、血液有效期。三查質量。包括血袋有無破損滲漏,血袋內血液有無變色及凝塊。八對：包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血結果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名.輸血查對制度：①輸血前患者查對：須由2血量；核對血袋編號、血型與患者的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的編號、血型與配血報告單上是否相符,相符的進行下一步檢查。②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲,血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫,勿262℃～6℃冰箱內保存。③輸血時,由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號，性別，并詢問患者姓名、年齡、血型,查看床頭卡,以確認受血者。再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常,準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋.輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應.⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、采血日期,確認無誤后簽名。將輸血記錄單(交叉配血報告單)附在病歷中,并將血袋送回輸血科（血庫)至少保存一天。5、飲食查對制度（1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù),核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義.(2）發(fā)放飲食前,查對飲食單與飲食種類是否相符。開餐前在患者床頭再查對一次.對禁食患者，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限.6、醫(yī)技檢查查對制度1、臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對:姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、告時、應查對科別、避免錯送、送達時應與科室有關人員進行查對簽收。2/病室、床號、檢查號、檢查部位、送達時應與科室有關人員進行查對簽收.7、供應室查對制度1、接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質量、有無破損及初步清潔處理情況。2、準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。3、滅菌時查對溫度、壓力、時間、滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。4、發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。九、交接班制度(一）醫(yī)師值班、交接班制度1、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。2、各科室值班、排班工作由科主任負責?？剖遗虐嗫梢灾馨才牛部梢栽掳才?排班表一式兩份，一份留科室、一份送醫(yī)務科。值班人員一經確認,無特殊情況,未經許可不準個人私自換班。3培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經所在科室試用考核合格后、由科主任審簽后報醫(yī)務科審核、獲得階段性處方權后方可獨立值班。4、臨床科室值班原則上應實行三線醫(yī)師負責制、不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制.一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。5、醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。6、值班醫(yī)(技）師必須堅守工作崗位、履行崗位職責，因手術、急會診等工作需要離開病區(qū)，應暢通、隨請隨到。715作，危重病人、當日術后病人必須進行床邊交班。值班技師應對設備情況與正常班人員進行交接。接區(qū)。8運行情況記錄簽字后進行集體交班。(二）護理值班、交接班制度（1）交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證.(2）治療護理工作準確及時地進行。(3）新入患者，在交班時安排好護理工作.15（急救車、麻醉藥品等。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。做到七不接（不清、床鋪不潔、患者皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接。（6)早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場.（7)其余班次除詳細交接班外,均應共同巡視病房,進行床邊交接班。(8）交班內容包括：①患者總數(shù),出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作,應向接班者交代清楚。③查看重點患者，如新入、當日手術或術后三天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術狀態(tài)等，并簽全名。⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求,檢查各項工作的落實情況。班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。十、鐘村醫(yī)院臨床輸血管理制度（試行十、鐘村醫(yī)院臨床輸血管理制度一、總則臨床輸血必須在輸血管理委員會指導下開展工作。認真貫徹執(zhí)行有關法律、法規(guī)、標準和制度。3。臨床輸血醫(yī)務人員必須具備相應的資質。4.血液來源必須合法,不得非法自采自用血液。5。血庫應有專人負責血液的入庫、儲存、發(fā)放工作，并作好相應記錄.6。執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴格掌握輸血指征，科學合理使用血液，提倡成分輸血.受血者或家屬必須知情同意，在《輸血治療同意書》上簽字后，方可輸血。執(zhí)業(yè)醫(yī)師認真填寫《臨床輸血申請單》,并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師或以上審核簽字后申請備血.血庫應有專人負責標本收集、處理、檢測及輸血前檢查工作.10。血庫認真做好血型鑒定（包適ABO正反定型、Rh血型)和交叉配血工作，保證結果準確可靠.11。認真做好血液收領、發(fā)放、質量檢查和發(fā)放前核對工作。12.輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員做好“七查、八對、九不用”工作糜或暗灰色的血液不用；⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；⑦血漿層與紅細胞層分13.輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以1～3ml/min為宜，無輸血不良反應后，適當加快速度,一旦有輸血不良反應，立即停止輸血，查清原因后再輸注。14。做好輸血過程記錄,對輸血不良反應及時認真處理，并記錄。15.規(guī)范書寫輸血病歷和《臨床輸血申請單16。做好配血后標本和輸血后血袋的保留工作，配血后標本2～6℃至少保留7d，輸血后血袋至少保留1d。17.輸血相關資料年終移交檔案室妥善保存，至少十年。17.輸血相關資料年終移交檔案室妥善保存，至少十年。--PAGE11---PAGE12-二具體管理：一）開展成份輸血1．成分輸血的目的（1）補充血容量，可以輸用各類血漿制品,如新鮮冰凍血漿、白蛋白；(2)補充攜氧能力可輸用紅細胞懸液、少白紅細胞、洗滌紅細胞等；補充凝血因子糾正出血，可以輸用濃縮血小板和新鮮血漿;2．成分輸血的原則：者對失去的血液成分的恢復能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要,決不可千篇一律都輸全血,對可輸可不輸?shù)幕颊邎詻Q不輸，禁止輸安慰血；80%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；3．成分輸血的優(yōu)點:一血多用,節(jié)約用血，制品濃度與純度高,療效好，最大限度地減少輸血不良反應及輸血性疾病傳播。二）申請輸血程序申請輸血應由經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師（或以上）核準簽字,連同受血1）800的，由具有中級以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。（2）同一患者一天申請在8001600的，由具有中級以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，科主任核準簽發(fā)后，方可備血。(3）同一患者一天申請超過1600毫升（8U）的，由具有中級以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師申請，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血.ABORh（D）血型、和輸血前檢查（九項）；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明,ABORh（D)血型和九項結果，如上次輸血超過7Rh（D)陰性和其他稀有血型患者，應采取同型輸血或配合型輸血。三)受血者血樣采集與送檢住院號、病室/門急診、床號、血型和診斷,采集血樣。配血錯誤。采集血液后注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。四）交叉配血33ABO血型（急診搶救患者緊急輸血時檢查可除外），正確無誤后方可進行交叉配血.五)取血配血合格后，由護理人員或科室指定專門負責人員到血庫取血（液)。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、病室/名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出.凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：(1）標簽破損、字跡不清；（2）（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況.2-67）輸血血液外觀質量是否異常，準確無誤方可輸血。輸血時,負責輸血的護理人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后,用符合標準的輸血器進行輸血。得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水.靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應先慢后快,再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。告當班醫(yī)師，當班醫(yī)師應按要求逐級上報及處理,在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：（1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；（2)核對受血者及供血者ABO血型血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采的受血者血樣、血袋中血樣，重測 ABO血型、Rh（D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相與非鹽水相試驗）；(3）立即抽取受血者血液（加肝素抗凝劑），分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；(6)盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；（7)必要時，溶血反應發(fā)生后5～7小時測血清膽紅素含量。人員將輸血記錄單（交叉配血報告單)貼在病歷中。輸血完畢，將血袋送回血庫集中處理。三、自體輸血與互助獻血開展自體輸血:本院暫無相關設備。者家屬、親友為其獻血。十一、醫(yī)療會診管理制度（一）院內會診制度1、院內各科室在診療過程中,根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應經過科主任或二線值班醫(yī)師同意、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單、上級醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科室。2、應邀科室接到會診單后，應派出主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理、根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。一般會診應在24小時(節(jié)假日在48小時內)完成。緊急會診應在10分鐘內到達現(xiàn)場。3、邀請會診醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。4、申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上.主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師完成會診。會診時經治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診,并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診斷并提出治療意見，供兄弟科室參考.對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉，延誤治療。51~2人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科參加。必要時院長參加，主管醫(yī)師報告病歷，主管醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。6、各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù).（二）邀請院外會診制度1者監(jiān)護人同意。2會診醫(yī)師的準備工作.3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應資質的;（2）本院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的;（3）會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;（4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形.4、會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關規(guī)定執(zhí)行.5、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應委托副主任或副主任醫(yī)師主持，經管醫(yī)生及相關醫(yī)務人員應陪同參加會診工作,涉及需要檢查治療或者手術時，應邀請相關科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務科或業(yè)務副院長主持會診工作。6、會診結束后，醫(yī)務科和邀請科室應對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應邀會診醫(yī)療機構.（三）醫(yī)師外出會診管理制度1。醫(yī)師外出會診管理制度11醫(yī)師未經所在醫(yī)療機構批準,不得擅自外出會診。1。2醫(yī)務科接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科)正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）但存在特殊需要的情況下，應當醫(yī)院領導批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：1。2。1會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質的;1。2。2會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；1.2。3邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的；1。2.4衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形.13格呈科主任審簽；科主任在不影響本部門正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排邀請醫(yī)療機構所指定或具有相應診療資質的醫(yī)師外出會診，并在審核表格中填寫和簽字；醫(yī)務科在接到科主任簽署的審核表格后，應及時按程序審核、批準。醫(yī)務科長外出，則由分管醫(yī)療副院長簽審；分管醫(yī)療副院長外出，則由授權院領導簽審。夜間、雙休日、國家法定假日發(fā)生的院外急會診，由醫(yī)院行政總值班行使醫(yī)務科的職責，聯(lián)系科主任、醫(yī)務科長和分管副院長；相關的書面手續(xù)，由醫(yī)務科和相關科室在此后的正常工作日補辦。1。4得分管醫(yī)療副院長同意后,第一時間告知邀請醫(yī)療機構。1。5正副科主任不得同時承擔外出會診任務。1.6詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。17同時，向醫(yī)務科匯報，后者應當在第一時間通報分管醫(yī)療副院長。18難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治.如果確有轉入我院繼續(xù)治療的需要，會診醫(yī)師必須在第一時間向醫(yī)務科匯報（會診醫(yī)師非科主任者，需同時向科主任報告），醫(yī)務科需及時向分管醫(yī)療副院長請示；在院領導批示同意、醫(yī)院相關科室準備妥當?shù)那闆r下,才能告知邀請醫(yī)療機構、病人家屬，建議其將病人安全轉至我院繼續(xù)診治。21利益。定處理。必要時本院協(xié)助處理。1。12建立醫(yī)師外出會診管理檔案,并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。1。13對于醫(yī)師擅自外出會診者的處罰如下：1。13。1擅自外出期間所發(fā)生的醫(yī)療行為的醫(yī)院不符任何責任；1。13。2違反《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為將記入醫(yī)師個人檔案并在院內及科內進行通報；1。13。3視情節(jié)輕重，給予暫停外出會診的行醫(yī)活動1—6個月不等,并扣發(fā)1-6個月的獎金；1.13.4扣發(fā)當事人所在科室的科主任1個月的獎金;1。13。5在工作日發(fā)生的擅自外出行為者，如未能按《考勤制度》辦理相關休假手續(xù)的，則由人力資源處按曠工給予考核；1.13。6在會診中存在其他違紀、違規(guī)行為者，醫(yī)院相關部門將依法給予行政或紀律處分.（四)會診管理制度1、本院會診管理由醫(yī)務科負責。2、醫(yī)務科應加強會診管理工作、完善會診登記、建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價,將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結合。3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī),由醫(yī)務科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。4、會診收入納入醫(yī)院財務部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關規(guī)定執(zhí)行.5法規(guī)定。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(一）病歷書寫規(guī)范1、病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的相關規(guī)定。2、病歷書寫統(tǒng)一應用藍色墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內容和簽名及日期用紅筆。3、各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷、按照”年、月、日、時、分"順序記錄、時刻統(tǒng)一采用24小時制式。4、病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語以及通用的外文縮寫、尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的”簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行.數(shù)字一律應用阿拉伯數(shù)字書寫。5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應用mmHg或者kPa。78、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應加引號表示。9、疾病診斷名稱、編碼依照"國際疾病分類"（ICD—10)書寫、手術操作名稱依照ICD-9—CM—3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列,不可書寫不恰當?shù)暮喎Q。10）主任醫(yī)師簽上全名和時間.11明"（術后）."12、報告單分門別類按照時間順序粘貼,報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。13、病程記錄中三級醫(yī)師查房應根據(jù)本院實際聘任的專業(yè)技術職務記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄，主管醫(yī)師、經管醫(yī)師職務（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。14、根據(jù)要求實施知情同意手續(xù)時應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人或者近親屬、關系人簽字，在其法定代理人或者近親屬、關系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下、可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫(yī)療事務的業(yè)務副院長、醫(yī)務科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字.15、門(急）診病歷由接診醫(yī)師書寫,藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經治醫(yī)師書寫。165在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字以示負責。實習醫(yī)務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)2417、具備執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力、報醫(yī)務科考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權。18、病歷書寫、記錄者均應由相應的醫(yī)務人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應在下級醫(yī)師簽名的左側，實習及試用期醫(yī)務人員應在簽名左側劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側。(二)病歷質量控制1定標準對全部出科病歷進行評價，并將評價結果列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，作為晉級、競聘考核的必備項目。科室病歷評價結果通過文檔按月報送醫(yī)務科、護理部和質量管理辦公室。2、醫(yī)務科、護理部每月對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照,以了解科室的質量管理工作。門診部、醫(yī)務科每月對各科室的門診病歷進行抽查。3、病案室負責對入庫病歷質量進行檢查,及時督促完善，并對各科病歷缺陷進行登記。4、各職能部門的病歷檢查結果通過文檔報質量管理辦公室,質管辦匯總后向全院通報，并列為科室管理質量的考核內容，作為年終考核的必備項目。5、質量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查,并對院、科兩級抽查結果進行質量分析，定期通過不同形式向全院反饋。并按目標管理方案實施獎懲.（三）病案管理制度一、目的本規(guī)定促進病案管理正規(guī)化、電腦化.二、適用范圍病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存.三、職責1。經常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見，提高病歷書寫質量.2.負責病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調閱、查證、檢索工作;3。查找再次入院的病案號，保證病案的供應,辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。4.做好病案管理工作,保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。四、工作程序1.日常管理（1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部收回到病案室。按時收回出院病案,進行整理、裝訂、核對.病案員將病案首頁錄入電腦;嚴格執(zhí)行病案院內交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔.(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。（5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架.重復號碼應按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6）每月病案錄完后,做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡備份.及時為科室提供病案檢索服務；(7）外單位的檢索查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信,并做好登記，原件不得借出。(8）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5數(shù)提供給財務作科室核算。2。病案供應（1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。（2)提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔,必須借出時經領導批準。(3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經科主任批準。(4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（復印材料）.3。病案編目(1）ICD(2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。4.病案交接(1）凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部回收到病案室。（2）字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結賬。(3）病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字.(4）病案室每日將出院病案登記后交質控室審修，質控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。（5）特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內到病案室填寫.（6)送（轉）交病案單位，無接收部門人簽字,如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉）交病案單位負責；已簽字的,由簽字單位負責。(7)凡丟失1份病案者,當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者,除罰款外同時給予紀律處分。（8）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落.按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。5。病案借閱(1）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時,應填寫借閱申請單;10,1030按要求登記，方可借出,兩周內歸還,逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。(2)借閱病案凡丟失1份者，按醫(yī)院有關規(guī)定處理.(3）院外和本院非醫(yī)教人員,不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明,但不得借出病案室。寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借.公函，經醫(yī)務科長或業(yè)務副院長批準后，交司法人員查閱，可摘錄或復制，當日歸還。五、不合格的控制1。未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。2。經病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產期有關的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。3。病歷書寫質量控制由醫(yī)務科負責，病案室只提供所需病歷。十三、手術分級管理制度手術手術分類手術及有創(chuàng)操作分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度,將手術分為四級:一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等,規(guī)定手術醫(yī)師的級別。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者.高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3262、主治醫(yī)師（1)低年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者.（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上,或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者，或獲得主治資格后到上級醫(yī)院進修6個月或以上的醫(yī)師.3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。(2)高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者,或獲得副主任醫(yī)師資格后到上級醫(yī)院進修6個月或以上的醫(yī)師。.4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。手術權限(一)低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下,可主持一級手術.（二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上,在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術.(三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。（四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術.(六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術,在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術.手術。（八）資格者.審批程序1天交科主任組織全科會診并審批（注：科主任休息不在科室時由科副主代理審批并報科主任，當正副科主任都不在時則由相關科組的副主任醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師審核并報科主任）患者選擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提,經科主任同意方可.審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限.我院施行主管醫(yī)師填寫手術通知單，上級醫(yī)師初審，科主任終審同意才上報手術通知單（注：科主任休息不在科室時由科副主任代理審核并報科主任,當正副科主任都不在時則由相關科組的副主任醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師審核并報科主任）。特殊審批1、資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定,需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明.已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。2、高度風險手術責審批。3、急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時,可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術,不得延誤搶救時機。4、新技術、新項目、科研手術致殘手術審批單》上簽署同意意見后，上報醫(yī)務科,由醫(yī)務科備案并審批。（2)高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批.必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。5、需要向醫(yī)務科報告或審批的手術。（1）、我院《手術分級管理制度》中規(guī)定的四級手術中難度特別大，過程尤其復雜者；（2)、器官切除，可能有不良影響或愈后的；（3)、無主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術、進入司法程序的患者的手術;（4）、各種診斷不明的探查手術、24小時內再次手術、非計劃再次手術、預知預后不良的手術等；（5業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診制度》等相關規(guī)定執(zhí)行;、可能導致毀容或致殘的手術；70（8)、新開展的手術，臨床試驗、研究性手術;以上手術,須經科內討論,科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，手術科室科主任負責審批。行政管理行政管理1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級手術制度。各手術科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術范圍的規(guī)定，科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫(yī)師在提升手術級別時，由科主任實行具體考核，并以“術前小結”審批經過中簽字蓋章生效.3、除正在進行的手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經給病人會診,未參加術前討論,未辦理手術手續(xù)，而直接參加手術。4、新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書.對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人,一經查實，將追究科室和責任人的責任;對由此而造成醫(yī)療事故的,追究相應人員責任。明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施,各手術科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。十四、鐘村醫(yī)院新技術、新項目準入管理制度善新技術項目的臨床應用質量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（試用》,結合我院的實際，特制定新技術、新項目管理制度。一、新技術項目包括：1、使用新試劑的診斷項目；2、使用二、三類醫(yī)療技術器械的診斷和治療項目；3、創(chuàng)傷性診斷和治療項目；4、生物基因診斷和治療項目；5、使用產生高能射線設備的診斷和治療項目；6、其它可能對人體健康產生重大影響的新技術、新項目。二、我院對新技術項目臨床應用實行三類、三級準入管理。1、第一類醫(yī)療技術項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術。2、第二類醫(yī)療技術項目：安全性、有效性確切,但涉及一定倫理問題或者風險較高,必須報省衛(wèi)生廳批準后才能開展的醫(yī)療技術項目。具體目錄見省衛(wèi)生廳《第二類醫(yī)療技術目錄》。3、第三類醫(yī)療技術項目：安全性、有效性不確切,風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術項目。具體目錄見衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術目錄》.三、新技術、新項目準入申報流程:12、在《申報表》中應就以下內容進行詳細的闡述：（12、臨床應用意義、適應癥和禁忌癥；（3)、詳細介紹療效判定標準、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進行具體分析，并對社會效益、經濟效益進行科學預測。（4)、技術路線：技術操作規(guī)范和操作流程；（5、擬開展新技術、新項目的科室技術力量、人力配備和設施等和各種支撐條件；（6)、詳細闡述可預見的風險評估以及應對風險的處理預案。3、擬開展的新技術、新項目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產許可證品合格證》等各種相應的批準文件復印件。四、新技術、新項目準入審批流程：11、申報新技術、新項目是否符合國家相關法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī);2、申報的新技術、新項目是否具有科學性、先進性、安全性、可行性和效益性;（3)、參加的人員資質和水平是否能夠滿足開展需要;4、申報的新技術、新項目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質證件是否齊全。2、醫(yī)務科審核合格項目，委托醫(yī)療技術倫理委員會進行論證，聽取該項目負責人和科室答辯后，將專家討論意見記錄在《鐘村醫(yī)院新技術、新項目審批表》，并上報院務會研究決定。3、醫(yī)院辦公會研究決定后，醫(yī)務科負責對二、三類新技術項目按程序向省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部申報審批。審批后新技術項目通知科室可以按計劃具體實施。4五、新技術、新項目臨床應用質量控制流程：1、批準后醫(yī)療新技術項目,實行科室主任負責制，按計劃具體實施，醫(yī)務科負責協(xié)調和保障，以確保此項目順利開展并取得預期效果.2、在新技術、新項目臨床應用過程中,主管醫(yī)師應向患者或其委托人履行告知義務，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實施。3、新技術、新項目在臨床應用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應當立即停止該項目的臨床應用,并啟動應急預案,科室主任立即向醫(yī)務科報告。（1生變化，不能正常臨床應用的；2、發(fā)生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的；（3)、發(fā)現(xiàn)該項技術存在醫(yī)療質量和安全隱患的；(4)、發(fā)現(xiàn)該項技術存在倫理道德缺陷的。六、新技術、新項目監(jiān)督管理流程：、醫(yī)務科定期追蹤項目的進展情況，會同財務處對其療效、社會效益及經濟效益進行評估.、各科室在開展新技術、新項目過程中所遇到的各種問題，均應向醫(yī)務科匯報,每年11月份、各科室嚴禁未經審批自行開展新技術、新項目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療七、本制度從2013年3月16日試行，由醫(yī)務科負責解釋和完善.衛(wèi)生部首批允許臨床應用的第三類醫(yī)療技術目錄序 技術名稱 技術審核機號

負責審定技術臨床應用的衛(wèi)生行政部門同種器官移植技術 按已下發(fā)規(guī)定執(zhí)行 衛(wèi)生部變性手術

技術審核機構技術審核機構

衛(wèi)生部衛(wèi)生部自體免疫細（T細胞NK細 衛(wèi)生部第三類醫(yī)療 衛(wèi)生胞）治療技術 技術審核機構質子和重離子加速器 衛(wèi)生部第三類醫(yī)療 衛(wèi)生放射治療技術 技術審核機構人工智能輔助診斷技術人工智能輔助治療技術基因芯片診斷技術

技術審核機構技術審核機構技術審核機構技術審核機構

衛(wèi)生部口腔頜面部腫瘤顱頜 衛(wèi)生部第三類醫(yī)療 衛(wèi)生聯(lián)合根治術 技術審核機構序 第三類醫(yī)療技術名稱 技術審核機號

負責審定技術臨床應用的衛(wèi)生行政部門顱頜面畸形顱面外科 衛(wèi)生部第三類醫(yī)療 衛(wèi)生矯治術 技術審核機構口腔頜面部惡性腫瘤 衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術

技術審核機構

衛(wèi)生部細胞移植治療技術 衛(wèi)生部第三類醫(yī)療 衛(wèi)生部（干細胞除外） 技術審核機構臍帶血造血干細胞 省級衛(wèi)生行政部門 省級衛(wèi)生行政部治療技術 指定機構腫瘤消融治療技術

省級衛(wèi)生行政部門指定機構

省級衛(wèi)生行政部門造血干細胞(臍帶血 省級衛(wèi)生行政部門 省級衛(wèi)生行政部門171718干細胞除外）治療技術放射性粒子植入治療治療技術除外）腫瘤深部熱療組織工程化組織移植治療技術指定機構省級衛(wèi)生行政部