阿司匹林應用及注意事項

阿司匹林應用及注意事項第1頁/共42頁L.CN.GM.02.2015.2850第2頁/共42頁我國主要心血管危險因素人群數(shù)量龐大中國心血管病報告2013高血壓

2.7億血脂異常2.5億中國心血管病報告2012JAMA.2013;310(9):948-958糖尿病

1.14億Consider研究顯示，93.5%的高血壓患者合并心血管危險因素81.1%并存血脂異常，51.3%并存糖代謝異常，18.4%并存吸煙，22.8%缺乏體力活動，18.3%為肥胖中華心血管病雜志2011年5月第39卷增刊每5例高血壓患者中超過4例合并血脂異常L.CN.GM.02.2015.2850第3頁/共42頁我國心血管危險因素知曉率低數(shù)據(jù)顯示我國高血壓、血脂異常、糖尿病等危險因素的篩查不足，各項危險因素知曉率均較低：DiabetesResClinPract.

2008Aug;81(2):250-7高血壓糖尿病男性血脂異常女性血脂異常中國心血管病報告2012危險因素知曉率高血壓知曉率48.4%糖尿病知曉率23.7%男性血脂異常知曉率27.6%女性血脂常知曉率20.7%L.CN.GM.02.2015.2850第4頁/共42頁阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一級預防的建議建議下列高危人群應用阿司匹林(75~100mg/d)進行一級預防1.患有高血壓但血壓控制滿意(<150/90mmHg),同時有下列情況之一者:①年齡在50歲以上。②具有靶器官損害,包括血漿肌酐中度增高。③糖尿病。第5頁/共42頁2.患有2型糖尿病,40歲以上,同時有心血管危險因素者:①有早發(fā)冠心病家族史。②吸煙。③高血壓。④超重與肥胖,尤其腹型肥胖。⑤白蛋白尿。⑥血脂異常。

第6頁/共42頁3.10年缺血性心血管病風險≥10%的人群或合并下述三項及以上危險因素者:①血脂紊亂。②吸煙。③肥胖體質指數(shù)≥28kg/m2。④≥50歲。⑤早發(fā)CVD家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)病史)。L.CN.GM.02.2015.2850第7頁/共42頁在缺血性心臟病患者應用阿司匹林治療的建議(1)慢性穩(wěn)定型心絞痛:建議口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d),長期應用。對阿司匹林不能耐受或過敏者建議選用氯吡格雷75mg/d作為替代治療。L.CN.GM.02.2015.2850第8頁/共42頁(2)既往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后):建議口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d)長期服用。對阿司匹林不能耐受或過敏者,建議選用氯吡格雷75mg/d作為替代治療。L.CN.GM.02.2015.2850第9頁/共42頁(3)冠狀動脈搭橋術:建議術前不必停用阿司匹林,術后24小時開始口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d),長期應用。L.CN.GM.02.2015.2850第10頁/共42頁(4)外周血管疾病:慢性肢體缺血患者無論是否接受介入治療,頸動脈狹窄患者無論是否接受頸動脈內(nèi)膜切除術,建議長期服用阿司匹林100mg/d(75~150mg/d)。對阿司匹林不能耐受或過敏者,可選用氯吡格雷75mg/d替代治療。

L.CN.GM.02.2015.2850第11頁/共42頁(5)冠心病合并糖尿病患者:建議常規(guī)應用阿司匹林100mg/d(75~100mg/d)。L.CN.GM.02.2015.2850第12頁/共42頁(6)心房顫動:建議阿司匹林300mg/d,用于非瓣膜性心臟病心房顫動的中低?；颊呋虿灰藨萌A法林的高?；颊摺.CN.GM.02.2015.2850第13頁/共42頁2010中國腦卒中指南二級預防阿司匹林應用建議1.缺血性腦卒中急性期無溶栓適應癥，無介入條件，且在無禁忌癥情況下，發(fā)病后盡早予阿司匹林100-300mg/d，急性期后改為預防用量50mg-150mg。2.溶栓、介入患者，24h后開始口服阿司匹林，75-150mg不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷75mg/d。L.CN.GM.02.2015.2850第14頁/共42頁2010中國指南腦卒中一級預防建議1.推薦在風險足夠高的（10年心腦血管事件風險6%-10%）的個體中應用阿司匹林2.阿司匹林（75mg/d或隔日100mg）可用于高風險女性預防首次卒中3.不推薦用于低危人群的一級預防4.對于無其他明顯心腦血管疾病證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動脈疾病的患者，不推薦使用阿司匹林L.CN.GM.02.2015.2850第15頁/共42頁臨床簡易評價方法（10年心腦血管事件風險大于或等于6%-10%）1.男性大于40歲，伴有2項或以上危險因素；男性大于50歲，伴有1項或以上危險因素；2.女性大于50歲，伴有2項或以上危險因素；女性大于60歲，伴有1項危險因素；危險因素包括：高血壓，糖尿病，高血脂，肥胖，吸煙，冠心病家族史（一級親屬男<55歲，女<65歲冠心病史）L.CN.GM.02.2015.2850第16頁/共42頁2010美國AHA/ASA指南推薦1.非心源性缺血卒中或TIA患者：推薦應用抗血小板藥物，非抗凝劑。阿司匹林單藥50mg-325mg/d（不能耐受者氯吡格雷75mg/d）不推薦阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用，因聯(lián)用后療效無統(tǒng)計差異，但增加出血風險。L.CN.GM.02.2015.2850第17頁/共42頁心血管疾病一級預防專家共識

推薦應對健康人群進行危險因素的篩查血脂篩查推薦：血糖篩查推薦：血壓篩查推薦：40歲以下血脂正常人群，每2-5年檢測1次血脂；40歲以上人群至少每年進行1次血脂檢測。心血管病高危人群每6個月檢測1次血脂健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測血壓1次，35歲以上成人至少每1年監(jiān)測血壓1次。中華內(nèi)科雜志,2010,49(2):174-85L.CN.GM.02.2015.2850第18頁/共42頁中國高血壓防治指南

通過篩查可經(jīng)濟高效檢測出心血管危險因素通過系統(tǒng)篩查、機會性檢查（日常醫(yī)療服務時）及補充性追查可以經(jīng)濟高效地檢出高血壓患者。中華高血壓雜志,2011,19(8):701-42L.CN.GM.02.2015.2850第19頁/共42頁2型糖尿病共識

強調(diào)篩查對延緩糖尿病及CCVD的發(fā)生的重要性中國成人2型糖尿病預防的專家共識：中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(4):277-83CCVD：心腦血管疾病L.CN.GM.02.2015.2850第20頁/共42頁加強危險因素篩查可改善危險因素的控制加強危險因素篩查提高知曉率，可改善患者危險因素的控制狀況高血壓的知曉率越高，其治療率和控制率亦隨之升高；知曉率降低，治療率和控制率亦隨之下降中國心血管病報告20121992-199419982004-2005高血壓的治療控制率%年份L.CN.GM.02.2015.2850第21頁/共42頁目錄提高心血管危險因素篩查的必要性識別高危人群，增加心血管病一級預防獲益高危人群進行抗血小板治療獲益顯著L.CN.GM.02.2015.2850第22頁/共42頁國家啟動心血管疾病高危人群篩查項目/jkj/s5879/201409/a437995cf1a8492488e0b58527381683.shtml高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和有效干預可降低疾病負擔，延長預期壽命L.CN.GM.02.2015.2850第23頁/共42頁CVD一級預防危險因素干預的普適法則：

鎖定高危人群Lancet2012;380:581–90膽固醇治療協(xié)作組入選22項他汀與對照比較的研究，共納入134537例受試者，中位數(shù)隨訪4.8年CTTmeta分析2012Lancet.2014;384:591-598.BPLTTC

Meta分析2014降壓治療試驗協(xié)作組納入11項研究，67,475例受試者CVD風險越高，降壓、降脂等治療獲益也越高LDL-C降幅SBP降幅5年CVD風險5年CVD風險可預防心血管事件數(shù)/1000人可預防心血管事件數(shù)/1000人L.CN.GM.02.2015.2850第24頁/共42頁危險因素：奠定CVD一級預防基礎Circulation1998;97;1837-1847入選2489例男性和2856例女性，年齡在30~74歲，隨訪12年.每增加1歲5%I級vs正常II~III級vs正常67%84%吸煙vs不吸68%TC200~

239vs<20031%TC≥240vs<20090%年齡高血壓吸煙血脂異常冠心病風險升高，男性Framingham研究率先確立的高血壓等使心血管風險不同程度增加的危險因素DM+vsDM-糖尿病50%L.CN.GM.02.2015.2850第25頁/共42頁Braunwald’s心臟病學——

心血管疾病危險因素的分類不可校正的因素：年齡，性別，家族史預防藥物：阿司匹林，β阻滯劑，ACEI，ARB可校正的因素：吸煙、血脂、血壓、糖尿病、肥胖、酗酒、飲食、活動少介入治療：PCI，CABG診斷/篩查測試：EBT，ETT等ETT:運動耐量試驗;EBT:電子束斷層掃描;PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;CABG:冠狀動脈旁路移植術;ARB:血管緊張素受體拮抗劑;ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑Braunwald’sHeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.8thedL.CN.GM.02.2015.2850第26頁/共42頁不可改變的危險因素：可改變的危險因素：Stroke2011,42:517-584.AHA/ASA卒中一級預防指南

腦血管病危險因素分類年齡性別人種家族史低出生體重飲食高血壓吸煙糖尿病血脂紊亂肥胖房顫缺乏運動頸動脈狹窄絕經(jīng)后激素治療高同型半胱氨酸L.CN.GM.02.2015.2850第27頁/共42頁中國心血管病預防指南——

心腦血管疾病的重要危險因素中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期高血壓血脂異常吸煙糖尿代謝異常超重和肥胖缺少運動心理壓力高血壓（卒中發(fā)病最重要危險因素）脂代謝紊亂糖尿病吸煙冠心病的主要危險因素：腦卒中主要危險因素：L.CN.GM.02.2015.2850第28頁/共42頁抗血小板治療中國專家共識

篩查心血管高危人群的7大危險因素男性≥50歲，女性絕經(jīng)后高血壓（控制到＜150/90mmHg）吸煙血脂異常(高血脂)糖尿病(高血糖)肥胖（BMI≥28）家族史（心血管?。叭摺辈涣忌罘绞?大危險因素中華心血管病雜志2013年3月第41卷第3期《2013抗血小板治療中國專家共識》：7項CVD危險因素中超過3項者為高危中華心血管病雜志2013年3月第41卷第3期≥50歲+

高血壓+

一項危險因素=高危L.CN.GM.02.2015.2850第29頁/共42頁關注高血壓合并血脂異常：

高危CVD人群的“代表”NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244膽固醇

(mg/dL)收縮壓

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡/10,000病人年245+145631217N=316,099L.CN.GM.02.2015.2850第30頁/共42頁高血壓合并高血脂可使心血管病風險顯著增加中華心血管病雜志,2011,39(1):3-22單純高血壓患者心血管病風險增加3倍，單純高膽固醇者風險增加4倍，而當高血壓合并高膽固醇時風險增加高達9倍。危險因素協(xié)同致心血管病作用吸煙高血壓高膽固醇X1.6X4.5X16X6X4X9X3L.CN.GM.02.2015.2850第31頁/共42頁Lancet2003;361:1149-58.ASCOT-LLA研究，10305例接受降壓治療的患者隨機分至阿托伐他汀10mg組或安慰劑組。計劃平均隨訪5年。主要終點為非致命性心肌梗死和致命性CHD。主要終點患者發(fā)生比例%3421000.51.01.52.02.53.03.5HR=0.64(0.50–0.83),p=0.0005阿托伐他汀安慰劑2010中國高血壓防治指南：對ASCOT-LLA等試驗進行分析發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)過降壓、調(diào)脂等危險因素干預，患者的心血管“剩余危險”仍然很高！中國高血壓防治指南2010高危人群即使進行了原發(fā)疾病的治療

仍有很高的心血管剩余風險L.CN.GM.02.2015.2850第32頁/共42頁目錄提高心血管危險因素篩查的必要性識別高危人群，增加心血管病一級預防獲益高危人群進行抗血小板治療獲益顯著L.CN.GM.02.2015.2850第33頁/共42頁高血壓+血脂異常風險居高不下析因：

協(xié)同致動脈粥樣硬化VCAM-1：血管細胞粘附分子mCSF；單核細胞集落刺激因子MCP-1；單核細胞趨化蛋白-1Hypertension.1995Feb;25(2):155-61.高血壓合并高脂血癥動脈單核白細胞補充增強輕微或無動脈粥樣硬化增強動脈粥樣硬化反應抑制高脂血癥促進高脂血癥動脈單核白細胞數(shù)量增加動脈氧自由基的生產(chǎn)增加內(nèi)皮細胞(平滑肌細胞)氧化還原敏感基因轉錄增加VCAM-1，mCSF，和MCP-1通過內(nèi)皮表達增加即使干預血壓、血脂，后續(xù)的致動脈粥樣硬化作用仍在進行L.CN.GM.02.2015.2850第34頁/共42頁反思CVD一級預防：

全面改變動脈硬化進程，危險因素可能只是一部分無論一級預防還是二級預防，高血壓患者治療的主要目的均是為了延緩或逆轉潛在的動脈粥樣硬化疾病發(fā)展過程2007年AHA治療高血壓防治缺血性心臟病聲明Circulation.2007;115:2761-2788L.CN.GM.02.2015.2850第35頁/共42頁抗血小板治療：CVD風險人群的另一道防線抑制血小板激活1抑制血管炎癥因子2抗氧化應激3保護血管內(nèi)皮功能4促進NO釋放5抑制平滑肌細胞增殖6逆轉血管重構7減少斑塊面積2穩(wěn)定斑塊2減少心血管事件心肌梗死卒中心血管死亡阿司匹林1.HeartVessels(2011)26:267–2732.Circulation.2002;106:1282-12873.JCardiovascPharmacolTherapeut.2003;8(1):61-694.Clin.Cardiol.24,705-709(2001)5.BritishJournalofPharmacology(2004)143,159–1656.Circulation2000,102:2124-21307.ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,162–168L.CN.GM.02.2015.2850第36頁/共42頁Meta分析：阿司匹林全面降低CVD事件風險A