鈣化、扭曲、成角病變的介入治療策略

鈣化、扭曲、成角病變的介入治療策略第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四“中－重度鈣化（B型）病變是導致冠狀動脈球囊成形術（PTCA）手術失敗和血管急性閉塞的主要危險因素”

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1988年ACC/AHA心血管診治技術評價的報告第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變的分類內(nèi)膜面鈣化嚴重者影響球囊、支架的充分擴張，需要旋磨

外膜或斑塊基底部鈣化造影顯示明顯，對PCI影響不大，不需旋磨第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四冠脈造影對輕至中度鈣化病變的敏感性較差，明顯鈣化的敏感性僅為中等。一項研究顯示，11％造影所見的鈣化病變，經(jīng)IVUS檢查卻無鈣化血管內(nèi)超聲（IVUS）對于鈣化程度和部位的評價更準確，能更好地指導治療鈣化病變的評價手段第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變介入治療的評價（I）單純球囊擴張（PTCA）

成功率低（74％），夾層率高，急性血管閉塞率高

球囊擴張＋支架術可改善球囊擴張后的效果，提高成功率嚴重鈣化病變，單憑高壓力植入支架，并發(fā)癥高、再狹窄率高第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變介入治療的評價（II）旋磨術去除鈣化斑塊可增大管腔、提高嚴重鈣化病變的PCI成功率（94％）；但并不改善再狹窄率

其他斑塊消蝕成形術準分子激光對鈣化病變無效，DCA，TEC亦不適合第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變單純PTCA的局限性第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)皮冠脈球囊成形術（PTCA）

即刻效果冠脈鈣化與手術成功率的關系看法不一。管腔擴大不理想的機制包括病變不能擴展和發(fā)生彈性回縮再狹窄多數(shù)研究沒有顯示鈣化病變和PTCA后再狹窄之間的關系第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)皮冠脈球囊成形術（PTCA）冠脈夾層IVUS顯示鈣化病變對PTCA術后的夾層形成有直接作用。鈣化的病變中，冠脈夾層的發(fā)生率高，程度重。冠脈夾層發(fā)生的部位在鈣化與非鈣化斑塊的移行處，與球囊擴張過程中所產(chǎn)生的不均勻的剪切力有關夾層的發(fā)生率從旋磨后的22％增加到輔以球囊擴張后的77％，夾層分離的部位也從鈣化斑塊的內(nèi)（旋磨后）移至鈣化斑塊的外（PTCA后）第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)皮冠脈球囊成形術（PTCA）技術要求常需要高壓擴張，增加了球囊破裂和夾層分離的危險。盡管89%的病變能用充盈壓<10atm的壓力成功擴張，但是，旋磨能增加病變的順應性，使病變對低壓擴張的反應性更好，減少夾層的發(fā)生率第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四旋磨術（Rotablator）已經(jīng)成為鈣化病變血運重建的首選方法。首先，消蝕鈣化斑塊而獲得更大且均勻的管腔；其次，在鈣化斑塊內(nèi)引起小裂隙，增加病變的順應性和對PTCA的反應性。故可以明顯降低冠脈撕裂的發(fā)生率，提高手術的成功率。有報道稱，手術成功率為90％，并發(fā)癥發(fā)生率小于5％。術后再狹窄的發(fā)生率報道不一，有可能增加再狹窄的發(fā)生。第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四斑塊旋磨術第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四STRTAS(StudyToDetermineRotablatorandTransluminalAngioplastyStrategy)初步結果顯示，采用更大的磨頭和較長的旋磨時間進行強烈的消蝕與更保守的消蝕方法相比，并沒有改善即刻和遠期效果。旋磨＋支架（rotastent）能得到最大的管腔和最小的殘余狹窄。第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變的介入治療定向旋切術（DCA）具有較大的局限性。嚴重鈣化或者病變近端有嚴重鈣化應該避免使用。鈣化－切割器（Flexi-cut裝置）可能增加鈣化病變中DCA的應用準分子激光冠脈成形術（ELCA）

有報道稱手術成功率較高。使鈣化破裂而不是清除，對一些不能擴張的病變是有效的。術后再狹窄率較高為4050％。已經(jīng)被旋磨取代第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變的支架術治療嚴重的鈣化增加了支架不能完全擴開的危險性和再狹窄率。當嚴重鈣化斑塊被旋磨預先治療后，支架后的最小管腔直徑可能小于沒有鈣化的病變。如果一個病變沒有被完全擴開，放置支架是禁忌的。不完全支架的釋放增加支架血栓及再狹窄發(fā)生的危險。第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四嚴重鈣化病變的處理原則旋磨球囊切割球囊雙導絲球囊植入支架改變血管順應性解除張力祛除斑塊增加管腔嚴重鈣化病變第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變介入治療的難點（I）單純依靠冠脈造影評價鈣化程度欠準確，如果指導錯誤，可直接導致手術失敗植入支架后的再狹窄率高旋磨術適于內(nèi)膜彌漫鈣化病變，利于支架充分植入，長期療效更好，“無復流現(xiàn)象”增加斑塊切除術（DCA、TEC、ELCA）對鈣化病變幫助較小第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變介入治療的難點（II）直接支架植入應當慎重支架通過困難，易造成支架脫落率增加如用高壓力（>16atm）仍未使支架充分擴張者，采用更高壓力（>20atm），仍可能不會達到滿意的支架擴張支架不能充分擴張，亞急性血栓發(fā)生率增加內(nèi)膜夾層、撕裂率增加球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變的器械選擇（I）導引導管：提供最好的支撐力是嚴重鈣化病變PCI成功的關鍵

導引導絲：

遠端親水涂層導絲利于通過病變；支撐力好，利于球囊和支架通過

球囊導管：外徑小、推送桿推送力好的球囊第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變的器械選擇（II）支架環(huán)狀或纏繞支架柔軟性好，但是結構松散，易與斑塊相抵觸，不易通過鈣化病變，建議選擇設計有橋連接的支架設計良好的管狀支架，閉環(huán)系統(tǒng)、輻射力好、金屬覆蓋率好。能夠使支架更合理擴張、血栓率低、再狹窄率低第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變的器械選擇（III）旋磨頭依據(jù)血管直徑，從小到大更換，最大旋磨頭應選擇直徑小于血管直徑的75％。多選1.5mm直徑的旋磨頭旋磨后，球囊擴張，再植入支架。第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變的器械選擇（IV）切割球囊的使用

切割球囊主要通過壓縮斑塊、出現(xiàn)夾層達到與普通球囊擴張達到同等程度的管腔擴大。IVUS顯示，切割球囊可以消除狹窄、明顯擴大管腔橫截面積，而外彈力膜橫截面積（EEA）、斑塊＋中膜橫截面積（P＋M）與普通球囊相比無變化。小樣本研究顯示，明顯鈣化病變的切割球囊治療安全有效第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變的操作要點（I）預擴張：非常重要！支架往往不能直接通過病變；支架直接植入常會導致支架不能充分擴張

球囊擴張選擇比血管直徑小0.5mm以上的半順應性、耐高壓球囊，擴張壓在8atm以上，逐漸增加壓力，直至球囊切跡消失第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變的操作要點（II）支架釋放為保證支架與鈣化斑塊的良好貼壁，常需要高壓力釋放支架。建議選擇略小于血管直徑的支架，先以（8～10atm）釋放支架，再用短球囊于支架內(nèi)采用14atm以上充分擴張支架。第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變的操作要點（III）當深插導引導管、超支持力導絲、球囊預擴張及旋磨后，支架仍然不能通過鈣化病變：首選采用較大旋磨頭再次旋磨、小于血管直徑0.5mm球囊擴張，并平行植入另一超支持力導絲輔助支架植入。第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四鈣化病變的操作要點（IV）當病變鈣化嚴重、彌漫導致支架難以到位，可以放入兩個強支撐導絲（buddywire）將近端血管拉直有助于支架通過病變?nèi)绻麑Ыz纏繞（1）用力推送支架解除纏繞；（2）從兩根導絲纏繞起點重新放置第一根導絲；（3）球囊或支架遠端纏繞者可將導絲回撤到球囊頭端，然后重新放置于遠端血管腔第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四長鈣化病變的治療采用長球囊擴張，夾層率高及結果不理想。ELCA的長期效果令人失望。旋磨術的“無復流”和再狹窄的危險高。從小磨頭（1.75mm）緩慢通過，逐漸增加磨頭大小，每次不超過0.25mm，并發(fā)癥少和造影結果好。第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四DES時代鈣化病變治療的要點鈣化病變預擴張

支架完全覆蓋病變支架釋放壓16-18ATM后擴張血管內(nèi)超聲第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四深部鈣化病變的治療深部鈣化（位于或接近中膜－外膜交界），通常不影響PTCA或支架植入。可以基于病變特點，預先采用或不采用旋磨術處理。第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四局灶鈣化病變的治療（無條件IVUS檢查）造影顯示嚴重鈣化旋磨術血管<2.5mm血管2.5mmPTCA/結果不理想者植入支架PTCA/支架

DES（球囊）第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四局灶鈣化病變的治療（IVUS）造影嚴重鈣化IVUS表淺和深部鈣化深部鈣化旋磨血管<2.5mm血管<2.5mm血管2.5mm血管2.5mmPTCA/結果不理想者植入支架PTCA或支架旋磨+PTCA或PTCA旋磨+PTCA旋磨+支架PTCA/支架

DES第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲、成角病變第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲病變的定義冠脈近段扭曲病變：靶病變近端有2個或2個以上75°的彎曲，至少一個近端彎曲90°靶病變近端血管大于45°的彎曲數(shù)目分級：無或輕度扭曲：近段血管存在0～1個彎曲中度扭曲：近段存在2個彎曲重度扭曲：近段血管存在3個或3個以上的彎曲第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四成角病變的定義多數(shù)學者認為成角45°者定義為成角病變輕度成角：<30°中度成角：45°～60°中、重度成角：>60°嚴重成角：>90°第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四冠脈近段扭曲及成角病變PCI的共同問題多體位投照并仔細分析靶病變近段情況，重視和發(fā)現(xiàn)扭曲成角病變選擇器械的原則：超支持力。同時強調(diào)導引導管的同軸性和支持性、導絲近段長桿的支持力導引導管深插可以增強支持力，但可能損傷冠脈開口常見并發(fā)癥：病變近、遠端內(nèi)膜撕裂、血管痙攣、成角病變斑塊未被完全覆蓋而突出管腔第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四成角病變的PCI成角病變（>45o~60o）的PTCA手術風險增加、主要缺血并發(fā)癥和再狹窄率高并發(fā)癥主要為夾層和急性閉塞，主要為球囊充盈時將血管撐直所致。非順應性（PET或薄壁的聚乙烯）球囊和長球囊血管撕裂的機率小第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四臨床研究結果評價扭曲病變：冠脈近段扭曲病變PTCA及支架的成功率低，并發(fā)癥高。失敗原因是導絲、支架不能通過病變及導引導管的支持力不夠

成角病變：缺血并發(fā)癥率較高，表現(xiàn)為內(nèi)膜撕裂和血管急性閉塞，尤其是重度成角病變。原因是球囊或支架擴張時造成的球囊或支架兩端的內(nèi)膜撕裂第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲病變不同介入技術的評價冠脈支架及冠脈斑塊切除技術（DCA、ELCA）與PTCA相比，跟蹤性差，成功率更低、并發(fā)癥增加旋磨器械的柔韌好、彈性好，一般可通過中～重度扭曲，其成功率與血管近段扭曲無關早期的管狀支架和纏繞支架的推送力較差，用于重度扭曲病變失敗率較高第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四成角病變不同介入技術的評價冠脈斑塊切除技術（TEC、ELCA）在重度成角病變?nèi)菀自斐裳軆?nèi)膜夾層和血管穿孔，應避免使用重度成角病變，旋磨術的應用的缺血和穿孔明顯增多第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四成角病變位置對治療的影響斑塊位于彎曲外側，考慮采用旋磨、ELCA斑塊位于彎曲內(nèi)側，器械治療可能損傷無病變血管，增加夾層和穿孔的危險第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲、成角病變介入治療途徑的選擇最好于右股動脈放置30cm的長鞘，以降低髂動脈的扭曲，增加導引導管的支撐如果經(jīng)股動脈穿刺失敗，考慮經(jīng)橈動脈途徑，采用深插技術可增加手術成功率第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲、成角病變導引導管的選擇提供最大的支持力及最好的同軸性，如，XB、EBU、VODA系列，或Amplatze系列（建議使用7F導引導管）。使用6F導引導管常需要采用深插技術深插導引導管可獲得主動支撐力，如將JR導管深插成型未Amplatze型導管左冠扭曲或成角病變，推薦使用JL短頭導引導管，便于深插減少損傷主干的風險；減少導管近段與血管開口的成角，利于支架的傳送第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四近段扭曲病變導引導管的選擇理想的指引導管提供穩(wěn)定的位置、同軸性和容易旋轉(zhuǎn)控制，不容易打折，頂端軟，但是導管應較硬以便提供最大的“后座”（back-up）支撐力。導引導管的選擇通常由靶血管的方向和主動脈根部的大小決定第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)靶血管的方向選擇導引導管

血管方向同軸的導管頂端形態(tài)

右冠脈

開口向上左Amplatz,HockeyStick,IMA或塑性的右冠導管

開口向下Multipurpose或Amplatz導管；如用JR需采用深插技術

水平開口JR4,HockeyStick或右Amplatz

左冠脈XBEBU左Amplatz或塑性的左冠導管第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四深插技術的操作要點將導引導管沿球囊導管往前推送，并輕輕順鐘向旋轉(zhuǎn)給予導引導管持續(xù)性向前的壓力，球囊可再向前推送當深插導引導管送入球囊或支架達病變遠端后，應迅速回撤導管深插部分，避免造成長時間血管缺血，而增加手術風險第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四左、右冠脈的深插技術第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲成角病變導引導絲的選擇（I）柔軟導絲：易通過扭曲病變到達血管遠端，但是推送支架時有一定困難，如，ChoicePTFloopy,HitoqueFloopyII等。此時可利用導引導管的主動支持力將支架順利送入遠段病變

超支持力導絲：可提供較強的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的傳送，但導絲不易送至血管遠端，并可能出現(xiàn)因血管拉直造成狹窄假象，需植入支架后將導絲撤至近段造影幫助判斷狹窄假象。如，Extrasupport，ATW等第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲成角病變導引導絲的選擇（II）超滑導絲：此類導絲帶親水涂層，容易到達扭曲病變遠端

特殊形狀導絲：導絲遠段中心軸錐形變細的導絲較易通過扭曲病變，如，Stablizer系列第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲成角病變導引導絲的操作要點（I）應增加導絲的旋轉(zhuǎn)性以克服扭曲血管對導絲的阻力導絲通過病變后，其操縱性和頂端的反應會喪失，部分送入球囊導管可能增加導絲的支撐、旋轉(zhuǎn)控制和可操縱性第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲成角病變導引導絲的操作要點（II）Wiggle導絲（Guidant）的頂端有多個正弦曲線樣彎曲，通過迂曲血管阻力小，易通過。其形狀的改變不僅可改變球囊的方向，而且可減少接觸面積，降低通過病變的阻力，非常適合在彎曲血管放置支架第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲成角病變導引導絲的操作要點

伴行導絲技術（buddywire）:將兩根支撐力好的導絲放置于同一根血管內(nèi)，不僅使血管伸直，而且其中一根導絲起軌道作用，避免球囊及支架貼壁，從而降低通過血管的阻力第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲成角病變球囊的選擇（I）容易通過的球囊特點：尖端柔軟、循跡性好、球囊與中心桿的同軸性好、推送桿支持力好，如，Maverick，Crossail等

不易通過的球囊特點：球囊尖端過長、過硬、低順應性高壓球囊。尖端由化學粘接或熱焊接的球囊不如激光焊接球囊容易通過扭曲成角病變第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四扭曲成角病變球囊