ICU中降壓藥的選擇

臨床常用降壓藥硝酸酯類鈣通道阻滯劑二氫吡啶類非二氫吡啶類腎上腺素能受體阻斷劑中樞性交感神經(jīng)能抑制劑利尿劑ACEI/ARB第二頁，共三十六頁。血管擴(kuò)張藥的藥理作用擴(kuò)張外周血管降低心肌后負(fù)荷降低心肌氧耗改善心肌供血改善腦供血第三頁，共三十六頁。ICU中降壓目的維持血壓normal？維持血壓于適當(dāng)范圍？降低事件發(fā)生幾率？維持重要臟器灌注？改善心功能？第四頁，共三十六頁。鈣通道阻滯劑CCB在ICU中的作用CCB在ICU中的地位第五頁，共三十六頁。心衰治療三角ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑中國心力衰竭治療指南2022第六頁，共三十六頁。慢性心衰處理流程中國心力衰竭治療指南2022第七頁，共三十六頁。急性心衰治療流程中國心力衰竭治療指南2022第八頁，共三十六頁。ICU中降壓目的防止出現(xiàn)惡性高血壓心衰腦血管意外第九頁，共三十六頁。ICU中應(yīng)用降壓藥的特點(diǎn)多數(shù)患者不能口服要求快速起效可控→半衰期短不影響重要臟器灌注第十頁，共三十六頁。ICU常用靜脈降壓藥CCBβ-blockerSNP硝酸甘油類α受體阻滯劑第十一頁，共三十六頁。ICU選擇降壓藥物原那么了解最想解決的問題明確藥物應(yīng)用禁忌明確不能承受的副作用選擇同時(shí)滿足以上幾點(diǎn)的藥物第十二頁，共三十六頁。常用降壓藥優(yōu)點(diǎn)CCB→降壓效能強(qiáng)β-blocker→同時(shí)降心率SNP→降壓效能最強(qiáng)硝酸甘油類→改善心臟供血α受體阻滯劑→改善外周循環(huán)第十三頁，共三十六頁。常用降壓藥缺點(diǎn)CCB→可能引起心率增快β-blocker→掩蓋低血糖病癥SNP→氰化物中毒，降壓不平穩(wěn)硝酸甘油類→頭痛，增加顱壓，快速耐受性α受體阻滯劑→腎功不全，無法序貫第十四頁，共三十六頁。尼卡地平特點(diǎn)解析起效迅速、降壓效果好血壓波動(dòng)低，降壓平穩(wěn)可序貫劑量較易把握，無需負(fù)荷選擇性作用于血管平滑肌，對心臟抑制小通過肝臟代謝，腎功能受損患者仍可使用非負(fù)性肌力藥物第十五頁，共三十六頁。尼卡地平首選情況單純收縮期高血壓心絞痛左心室肥厚頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化妊娠第十六頁，共三十六頁。尼卡地平的器官保護(hù)作用選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈，提高心肌血供，較少加快心率有效維持腦缺血后血流量，不影響顱內(nèi)壓有效保護(hù)腎小動(dòng)脈和腎小球CCB對缺血再灌注損傷的保護(hù)作用第十七頁，共三十六頁。病例一：應(yīng)用于甲亢危象女性，50歲甲亢5年，宮頸癌直腸轉(zhuǎn)移置入蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛泵后突發(fā)高熱HR153bpm，BP=160/80mmHg，T39.5℃雙肺普及水泡音丙基硫氧嘧啶+心得安+冰毯尼卡地平2mg/h起，逐漸調(diào)量至6mg/h，聯(lián)合利尿劑HR逐漸下降至95bpm左右，血壓平穩(wěn)甲功平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌第十八頁，共三十六頁。藥物選擇解析1、降壓目的：緩解心衰2、降壓要求：快速，強(qiáng)度大3、禁忌：暫無4、不能承受的副作用：暫無第十九頁，共三十六頁。ToshihiroTakabaetal.,TheJapaneseJournalofThoracticSurgery1995:48(4)290(mmHg)收縮壓的變化心率的變化(次/分)2001801601401201000前12345678(hr)前12345678(hr)N.S.p<0.0112010080600尼卡地平對心率影響N=20佩爾作為唯一的初始降壓藥物治療主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期患者共20例，給藥后30分鐘血壓顯著降低，并在隨后治療中維持血壓穩(wěn)定。治療過程中，心率無明顯變化。第二十頁，共三十六頁。病例2：用于腦出血男患，54歲外傷后腦出血，行血腫去除及去骨瓣減壓入室血壓：190/110mmHg尼卡地平，5mg/h靜脈泵入，聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑5分鐘后，血壓降至150/90mmHg4小時(shí)后，血壓平穩(wěn)維持于130/80mmHg24小時(shí)后，清醒，無腦血管痙攣出現(xiàn)3天轉(zhuǎn)出ICU第二十一頁，共三十六頁。藥物選擇解析1、目的：降低血管張力，防止術(shù)后出血擴(kuò)張腦血管，防止術(shù)后痙攣缺血2、降壓要求：對腦血管選擇性高3、禁忌：暫無4、不能承受的副作用：升高顱壓第二十二頁，共三十六頁。尼卡地平應(yīng)用于腦出血第二十三頁，共三十六頁。ASA指南〔2007〕Stroke2007;38;2001-2023ASA：美國卒中學(xué)會(huì)第二十四頁，共三十六頁。歐洲高血壓協(xié)會(huì)顱內(nèi)出血指南CerebrovascDis2006;22:294–316第二十五頁，共三十六頁。疾病首選降壓藥物高血壓腦病尼卡地平、拉貝洛爾或非諾多泮急性主動(dòng)脈夾層拉貝洛爾、尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾先兆子癇，子癇拉貝洛爾或尼卡地平急性腎衰/微血管病性貧血非諾多泮或尼卡地平腦卒中急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI、利尿劑等急性腦梗死：拉貝洛爾等急性缺血性腦卒中：尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾等急性冠狀動(dòng)脈綜合征硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮圍手術(shù)期高血壓急癥尼卡地平、拉貝洛爾、地爾硫卓、烏拉地爾等嗜鉻細(xì)胞瘤拉貝洛爾、烏拉地爾，尼卡地平中國急診高血壓診療專家共識(shí)〔2022〕2022中國急診高血壓診療專家共識(shí)：ChinJCritCareMed2022;30(10):865-876第二十六頁，共三十六頁。病例3：應(yīng)用于腎病綜合征男性，54歲，精神分裂癥，腎病綜合征血氧下降，雙肺水泡音，無尿持續(xù)CRRT，無創(chuàng)→有創(chuàng)呼吸機(jī)佩爾靜脈4mg/h靜脈泵入降壓，脫機(jī)后改口服4天脫機(jī)，7天停CRRT10天轉(zhuǎn)出第二十七頁，共三十六頁。應(yīng)用解析1、目的：降壓，降低前負(fù)荷2、要求：快速，平穩(wěn)，可序貫3、禁忌：腎功能不全4、不能接受的副作用：負(fù)性肌力第二十八頁，共三十六頁。尼卡地平的腎保護(hù)作用改善腎小球血流均勻擴(kuò)張入球、出球小動(dòng)脈不造成小動(dòng)脈硬化不引起腎功能惡化第二十九頁，共三十六頁。尼卡地平靜脈泵入后血流量變化T.Takenaka.etal.Arzneim.Farsch,1976;26:2172(mmHg)血流量增加率平均血壓0501001502000.313100-50椎動(dòng)脈(n=8)冠狀動(dòng)脈(n=8)股動(dòng)脈(n=8)腎動(dòng)脈(n=6)(n=8)(%)佩爾用量（g/kgi.v.）第三十頁，共三十六頁。尼卡地平對腎小動(dòng)脈影響勝又廣重：慶應(yīng)醫(yī)學(xué)，66(2),267,1989無變化小動(dòng)脈硬化癥輕度惡性腎硬化癥惡性腎硬化癥第三十一頁，共三十六頁。病例4：應(yīng)用于子癇女性，32歲，G2P0G34W+2，105kg視物模糊，頻繁抽搐，急診剖宮產(chǎn)HR134bpm，血壓180/115mmHg，SPO2=95%丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜滴15克/24小時(shí)硫酸鎂，血壓仍160/85mmHg佩爾6mg/h靜脈泵入，拔管后改口服第三十二頁，共三十六頁。應(yīng)用解析1、目的：降壓，擴(kuò)張痙攣動(dòng)脈2、要求：快速有效3、禁忌：妊娠，哺乳4、不能承受的副作用：無第三十三頁，共三十六頁。小結(jié)明確降壓的目的明確藥物應(yīng)用禁忌明確不能承受的副作用選擇同時(shí)滿足以上幾點(diǎn)的藥物第三十四頁，共三十六頁。多謝！歡送賜教！第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容總結(jié)ICU中如何選擇血管擴(kuò)張藥。選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈，提高心肌血供，較少加快心率。丙基硫氧嘧啶+心