非共同性斜視

非共同性斜視第1頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四

非共同性斜視概論定義：又稱非共轉(zhuǎn)性斜視，指由于神經(jīng)核、神經(jīng)或肌肉本身的病變引起的單條或多條眼外肌完全或部分性麻痹所致的眼位偏斜，其偏斜角度在不同注視方向和距離而有所不同，同時(shí)伴有不同程度的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。第2頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四是由于支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜；眼球向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí)偏斜程度變化不一；麻痹肌作用方向運(yùn)動(dòng)時(shí)斜角增大；外傷為較為常見的原因，先天性、糖尿病、腦出血等原因。第3頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四【分類與命名】根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)：麻痹性斜視、痙攣性斜視根據(jù)發(fā)病時(shí)間：先天性非共同性斜視、后天性非共同性斜視根據(jù)病變部位：中樞神經(jīng)性眼外肌麻痹、末梢神經(jīng)性眼外肌麻痹根據(jù)肌肉命名：如內(nèi)直肌麻痹、外直肌麻痹等根據(jù)眼位偏斜方向：麻痹性內(nèi)斜、麻痹性外斜第4頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四【檢查】一般檢查眼位檢查眼球運(yùn)動(dòng)檢查代償頭位的檢查遮蓋共同試驗(yàn)歪頭試驗(yàn)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)垂直肌肉麻痹簡易診斷法斜視度測定影像檢查等第5頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四一般檢查視力及屈光檢查眼瞼運(yùn)動(dòng)的檢查神經(jīng)科輔助檢查第6頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四眼位檢查偏斜方向是內(nèi)斜、外斜或垂直斜；第一斜視角與第二斜視角是否相等；何眼為注視眼，何眼為偏斜眼；詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，如第一眼位時(shí)某眼向某個(gè)方向偏斜等；如為水平合并垂直斜位時(shí)，是水平斜度大于垂直斜度，還是垂直大于水平斜度。檢查方法：角膜映光法。第7頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四眼球運(yùn)動(dòng)檢查單眼運(yùn)動(dòng)檢查第8頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四雙眼共同運(yùn)動(dòng)檢查第9頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四代償頭位檢查檢查目的：發(fā)現(xiàn)頭位傾斜的類型，協(xié)助麻痹性斜視的診斷。檢查方法：囑患者保持正常的視物習(xí)慣，由檢查者直觀望診。結(jié)果判斷：通常為頭轉(zhuǎn)向麻痹肌的作用方向，眼睛轉(zhuǎn)向麻痹肌作用反方向。

①面向左右轉(zhuǎn)：為代償水平肌功能不足。

②下頦內(nèi)收或上抬：為代償垂直斜度的某垂直肌功能不足。

③頭向某肩傾：為代償旋轉(zhuǎn)斜視而出現(xiàn)頭位向某肩傾斜。④視線指向某側(cè)第10頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四規(guī)律面部轉(zhuǎn)向麻痹肌的診斷眼位側(cè)；下頜的上抬或內(nèi)收朝向麻痹肌的垂直作用方向；多數(shù)病例頭向低位眼側(cè)傾，以斜肌麻痹最為明顯。第11頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)像檢查與分析紅玻璃試驗(yàn)/紅綠眼鏡投影試驗(yàn)法條件：半暗室，光源距被檢者０.5～１ｍ，一眼前置紅玻璃片，一眼前置綠玻璃片，保持頭部不動(dòng)。詢問：１.復(fù)視像是水平或垂直，交叉或同側(cè)。２.復(fù)視分離最大距離方向。３.周邊物像恒屬于麻痹眼，屬于哪眼。第12頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四歪頭試驗(yàn)：用來鑒別直肌與斜肌麻痹檢查方法：當(dāng)頭有向某肩傾斜的代償頭位時(shí)，可將頭位向反方向傾斜，對比觀察有無眼球上下轉(zhuǎn)現(xiàn)象。結(jié)果判斷：一眼上斜肌麻痹時(shí)可出現(xiàn)患眼眼球上轉(zhuǎn)現(xiàn)象而另眼上直肌麻痹時(shí)無此現(xiàn)象。一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹時(shí)，患眼下轉(zhuǎn)說明下斜肌麻痹，而下直肌麻痹無此現(xiàn)象。第13頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四Parks三步法何眼上斜視？例如：左眼上斜視，可能麻痹的肌肉是：左眼下轉(zhuǎn)?。ㄗ笊闲薄⒆笙轮保?，或者右眼的上轉(zhuǎn)?。ㄓ疑现?、右下斜）。第15頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四2.上斜視何時(shí)最大，向右注視時(shí)還是向左注視時(shí)？右上直、左上斜第16頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四3.垂直斜視何時(shí)最大，頭向右肩還是左肩傾斜時(shí)？左上斜第17頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四右眼上斜視

↓向左注視，垂直分離大

↓頭向右肩傾斜垂直分離大↓右眼上斜肌麻痹第18頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四Hess屏檢查法檢查目的：眼球運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)的定性、定量檢查。檢查方法：利用紅綠互補(bǔ)的原理，患者戴一紅綠眼鏡注視眼前棋盤格狀黑色幕布，黑色幕布中央每距15o設(shè)紅色注視目標(biāo)，共9個(gè)結(jié)點(diǎn)，代表九個(gè)診斷眼位方向。第19頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四IRLRMRSRIOSO結(jié)果判斷：在圖形上較原標(biāo)

志向內(nèi)收，表示肌肉功能

不足，向外擴(kuò)張，功能亢進(jìn)

整個(gè)圖形面積縮小表示麻痹眼第20頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四旋轉(zhuǎn)斜度的檢查雙馬氏桿檢查

檢查目的：主要用于旋轉(zhuǎn)斜度的定量檢查

檢查方法：將２個(gè)馬氏桿同方向放在試鏡架上并置于二眼前，注視燈光目標(biāo)。結(jié)果判斷：若垂直放置雙馬氏桿，二眼顯示水平光線條如一眼鼻側(cè)線高、顳側(cè)線低時(shí)為內(nèi)旋，反之為外旋。第21頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四900100第22頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四Bagolini線狀鏡內(nèi)旋斜視：上下對頂角可變?yōu)殇J角，水平對頂角為鈍角

外旋斜視：上下對頂角可變?yōu)殁g角，水平對頂角為銳角第23頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四眼底照相檢查法正常黃斑中心窩位于視盤顳側(cè)緣外2.5PD視盤下1/3以內(nèi)，向下移位過多說明有外旋，向上移位則說明有內(nèi)旋第24頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四其他檢查遮閉試驗(yàn)：遮蓋單眼1-24小時(shí)

檢查目的：區(qū)分眼性斜頸還是其他性斜頸暴露隱斜視；預(yù)測代償頭位術(shù)后能否消除對肌性視疲勞的輔助診斷對嬰兒真性、假性外展神經(jīng)麻痹的鑒別診斷結(jié)果判斷：遮蓋后頭位變正，為眼性斜頸遮蓋一眼后視物反而清楚遮蓋后眼位變正并可外轉(zhuǎn)第25頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四肌電圖（EMG）

眼電圖（EOG）

病理學(xué)方面的檢查：通過影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查找出局部或全身因素所致麻痹性斜視影像學(xué)檢查

①CT，②MRI，③頸A造影（CAG），④椎A(chǔ)造影（VGA）實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖、尿糖；內(nèi)分泌方面檢查；神經(jīng)學(xué)及全身其他檢查等第27頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第29頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四【臨床特征】（一）麻痹性斜視的特征：患者主覺復(fù)視、混淆視及眼性眩暈、定位失誤等自覺癥狀。復(fù)視眼位偏斜眼球運(yùn)動(dòng)受限代償頭位異常投射第30頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四1.復(fù)視的形成和種類單眼復(fù)視/雙眼復(fù)視生理性復(fù)視/病理性復(fù)視水平性/垂直性/旋轉(zhuǎn)性復(fù)視交叉性/同側(cè)性共同性復(fù)視/非共同性復(fù)視第31頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四單眼復(fù)視：遮蓋一眼時(shí)復(fù)視不消失光學(xué)性：屈光不正、重瞳癥、瞳孔根部離斷、晶狀體半脫位、白內(nèi)障初期、角膜混濁等。視投射性：斜視的早期或斜視矯治后（視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)重新建立的初期）。皮質(zhì)性：極少見。第32頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四雙眼復(fù)視：遮蓋一眼后復(fù)視消失1.麻痹性斜視2.眼肌病3.眼眶病等第35頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四生理性復(fù)視又稱立體復(fù)視，當(dāng)兩眼同時(shí)注視遠(yuǎn)近不同距離的兩個(gè)物體時(shí)，如集中精力注視其中一個(gè)物體，則另一物體不能落于視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上而感知為兩個(gè)的生理現(xiàn)象。第36頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四病理性復(fù)視一般指由于眼肌病變所致的雙眼性復(fù)視。特點(diǎn)：復(fù)視隨注視方向而改變，改變輻輳時(shí)亦可存在；當(dāng)雙眼注視時(shí)，復(fù)像即可出現(xiàn)于某些方向，并有實(shí)像和虛像之分。第38頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四由斜視引起的復(fù)視：水平復(fù)視：水平運(yùn)動(dòng)肌（內(nèi)、外直?。┑漠惓５?9頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四垂直復(fù)視見于垂直轉(zhuǎn)動(dòng)?。ㄉ?、下直肌和斜視）的異常；可分為同側(cè)性和交叉性復(fù)視。旋轉(zhuǎn)復(fù)視見于上斜肌的異常；像的上端向鼻側(cè)傾斜為內(nèi)旋，向顳側(cè)傾斜為外旋。第40頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四矛盾性復(fù)視混淆視眼性眩暈第41頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四2.眼位偏斜第二斜視角>第一斜視角3.眼球運(yùn)動(dòng)受限4.代償頭位5.異常投射第42頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四（二）痙攣性斜視的特征1.臨床特征眼球轉(zhuǎn)向痙攣及作用方向時(shí)，患眼運(yùn)動(dòng)迅速而超過健眼；第一斜視角大于第二斜視角；患眼注視時(shí)的視投射偏離的角度比實(shí)際斜度小。第43頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四2.分類原發(fā)性痙攣性斜視:肌性、神經(jīng)性、高級中樞異常繼發(fā)性痙攣性斜視：指繼發(fā)于某一條眼外肌麻痹的痙攣性斜視3種情況：1）麻痹肌的配偶肌功能過強(qiáng)，第二斜視角>第一

2)麻痹肌的對抗肌痙攣

3)麻痹肌的同側(cè)合作肌痙攣第44頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四【鑒別診斷】非共同性斜視與共同性斜視的鑒別麻痹性斜視與痙攣性斜視的鑒別垂直直肌麻痹與斜肌麻痹的鑒別眼科斜頸與執(zhí)行斜頸、側(cè)視癥的鑒別各條眼外肌麻痹時(shí)的眼位及頭位第45頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四【治療原則及注意事項(xiàng)】1.非手術(shù)治療:適用于后天性麻痹性斜視病因治療藥物治療

肌注VitaminB1、VitaminB12、ATP

糖皮質(zhì)激素和抗生素

肉毒桿菌毒素A神經(jīng)毒素部份替代光學(xué)療法第46頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四遮蓋一眼（10歲以內(nèi)不宜用遮蓋）；棱鏡：病情穩(wěn)定、斜視度﹤10△者可在鏡片上加棱鏡，棱鏡均等地分布于兩眼；肉毒桿菌毒素A注射于攣縮?。ㄐ币暥醛?0△

）；第47頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四2.手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)先天性或陳舊性眼外肌麻痹診斷已確定已除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患病情穩(wěn)定新近發(fā)生的眼外肌麻痹，非手術(shù)治療無效，病情穩(wěn)定4-6個(gè)月后才可考慮手術(shù)治療。第48頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)矯正的總原則加強(qiáng)麻痹肌減弱對抗肌減弱配偶肌加強(qiáng)間接對抗肌第49頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)注意事項(xiàng)保證正前方與正下方注視野的雙眼單視照顧眼外肌平衡分次手術(shù)避免過度矯正第50頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四先天性非共同性斜視指先天發(fā)育異常，出生時(shí)或生后早期（6個(gè)月內(nèi)）的眼位偏斜，主要指麻痹性斜視而言。第51頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四【病因】先天發(fā)育異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)核與核上聯(lián)系異常支配眼外肌的神經(jīng)干發(fā)育異常眼外肌與筋膜發(fā)育異常第52頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四分娩時(shí)外傷產(chǎn)鉗產(chǎn)程不正常生后早期疾病腦炎腦膜炎神經(jīng)炎全身感染性疾病第53頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四【分類與臨床特征】先天性滑車神經(jīng)麻痹先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹先天性展神經(jīng)麻痹先天性全眼外肌麻痹第54頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四一.先天性滑車神經(jīng)麻痹【臨床特征】代償頭位：頭向健側(cè)傾斜，面向健側(cè)偏轉(zhuǎn)，下頜內(nèi)收。眼位：患眼上斜，常合并內(nèi)斜視。眼球運(yùn)動(dòng)：患眼向鼻下方轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，表現(xiàn)功能不足；向鼻上方轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)則功能過強(qiáng)。Bielschowsky歪頭試驗(yàn)陽性。視功能：于代償頭位狀態(tài)時(shí)可有雙眼單視。外旋轉(zhuǎn)：患眼高位并外旋。第55頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四患眼內(nèi)轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)，表現(xiàn)下斜肌亢進(jìn)；內(nèi)下轉(zhuǎn)時(shí)，上斜肌功能不足。下斜肌亢進(jìn)程度：令患者雙眼同時(shí)向左上方或右上方運(yùn)動(dòng)，當(dāng)外上轉(zhuǎn)眼的角膜下緣與下瞼緣相切時(shí)，以內(nèi)上轉(zhuǎn)眼的角膜下緣與下瞼緣的距離判定眼球內(nèi)上轉(zhuǎn)功能亢進(jìn)的程度:1mm為+1，2mm為+2，3mm為+3，>4mm為+4。第56頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四病例第57頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第58頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第59頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四二.先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1.動(dòng)眼神經(jīng)完全麻痹包括眼內(nèi)肌和眼外肌麻痹（內(nèi)直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、提上瞼肌、瞳孔括約肌和睫狀?。@種麻痹大多為單側(cè)，也可為雙側(cè)。第60頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四【臨床特征】患眼上瞼下垂，且為重度下垂?；佳弁庑被蛲庀滦?。眼球運(yùn)動(dòng)除外轉(zhuǎn)不受限或表現(xiàn)過強(qiáng)外，其余各個(gè)方向均明顯受限。患眼瞳孔散大，光反應(yīng)消失，調(diào)節(jié)麻痹，輻輳麻痹等。眼球輕度突出。視力，單眼患病的年齡較大兒童患眼可重度弱視。第61頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第62頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四2.動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹內(nèi)直肌麻痹視力正常或弱視第一眼位時(shí)麻痹眼外斜或外下斜，內(nèi)轉(zhuǎn)受限代償頭位為面轉(zhuǎn)向麻痹肌作用方向單眼抑制或交替抑制第63頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第64頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四上直肌麻痹眼位偏斜；遮蓋法檢查：健眼眼位高，患眼眼位低，健眼由外上方轉(zhuǎn)至正位，患眼由外下方轉(zhuǎn)至正位；眼球運(yùn)動(dòng)，患眼向外上方轉(zhuǎn)動(dòng)不足，可繼發(fā)對側(cè)眼配偶肌或同側(cè)眼的直接拮抗肌功能過強(qiáng)；代償頭位；頭向健側(cè)傾,面向患側(cè)轉(zhuǎn),下頜上抬歪頭試驗(yàn)陰性；多為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，有一定程度得融合功能。第65頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四下直肌麻痹:1.第一眼位可控制正位,遮蓋實(shí)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)，患眼眼位高，健眼眼位低

2.患眼向顳下方轉(zhuǎn)動(dòng)受限,對側(cè)眼配偶肌功能過強(qiáng),可表現(xiàn)向鼻下方轉(zhuǎn)動(dòng)過強(qiáng)，或同側(cè)直接拮抗肌過強(qiáng)，表現(xiàn)為向顳上方轉(zhuǎn)動(dòng)過強(qiáng)

3.歪頭試驗(yàn)陰性

4.代償頭位為頭向患側(cè)傾斜,面向患側(cè)轉(zhuǎn),下頜內(nèi)收下斜肌麻痹:少見單眼下斜肌與下直肌麻痹第66頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四下直肌麻痹病例第67頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四單眼雙上轉(zhuǎn)肌麻痹（上直肌與下斜?。┏Ｒ曰佳圩鲎⒁曆郏⊙蹌t表現(xiàn)為上斜，并可伴有20-40△外斜?；佳巯蝻D上方和鼻上方轉(zhuǎn)動(dòng)受限，同眼的上斜肌和下直肌過強(qiáng)，而對側(cè)眼的上直肌和下斜肌則表現(xiàn)明顯過強(qiáng)，而下直肌則表現(xiàn)功能不足?；颊咭话銦o同時(shí)知覺，健眼抑制并常有弱視，而患眼因多為注視眼故視力多正常。代償頭位多不明顯，如有則頭向患側(cè)傾，下頜上抬。第68頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四眼內(nèi)肌麻痹周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹麻痹期痙攣期與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹有關(guān)的綜合征Marcus-gunn綜合征：下頜瞬目綜合征Marin-amat綜合征動(dòng)眼神經(jīng)再生錯(cuò)位綜合征第69頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第70頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四三.先天性展神經(jīng)麻痹【臨床特征】單眼外直肌輕度麻痹：第一眼位可正?；蛘谏w實(shí)驗(yàn)為內(nèi)隱斜，可有下頜內(nèi)收或面向患側(cè)轉(zhuǎn)的代償頭位單側(cè)外直肌重度麻痹：患眼內(nèi)斜且外轉(zhuǎn)明顯受限雙側(cè)外直肌麻痹：第一眼位呈集合性內(nèi)斜，兩眼外轉(zhuǎn)均受限，呈交叉注視第71頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四第72頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四四.先天性全眼外肌麻痹【臨床特征】自出生后兩眼不能睜大（上瞼下垂）且眼球固定。兩眼向各方向不能轉(zhuǎn)動(dòng)，或僅有微弱的震顫樣運(yùn)動(dòng)。新斯的明試驗(yàn)陰性，可與重癥肌無力相區(qū)別；牽拉試驗(yàn)各方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均無阻力，可與先天性眼外肌廣泛纖維化綜合征相區(qū)別。肌電圖檢查各條眼外肌及提上瞼肌均無放電現(xiàn)象，注射新斯的明后亦無改變，提示眼外肌麻痹為神經(jīng)源性。眼內(nèi)肌很少受累。第73頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四先天性非共同性斜視【表現(xiàn)】較少發(fā)生弱視、代償頭位、續(xù)發(fā)共同