新冠肺炎患者營養(yǎng)支持

新冠肺炎患者營養(yǎng)支持新冠肺炎患者營養(yǎng)支持新冠肺炎首先損害呼吸系統(tǒng)，嚴重時出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥，甚至發(fā)生呼吸衰竭、休克及多器官衰竭。新冠肺炎的重癥、危重癥是典型的呼吸系統(tǒng)急性重癥的表現(xiàn)。除了抗病毒和對癥治療，新冠肺炎首先損害呼吸系統(tǒng)，嚴重時出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥，甚至發(fā)生呼吸衰竭、休克及多器官衰竭。新冠肺炎的重癥、危重癥是典型的呼吸系統(tǒng)急性重癥的表現(xiàn)。除了抗病毒和對癥治療，營養(yǎng)支持也很重要。呼吸系統(tǒng)急性重癥的起因①急性肺損傷，如致病微生物（細菌、病毒、真菌）的急性感染加重，導(dǎo)致重癥肺炎，還可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；②ARDS；③呼吸系統(tǒng)慢性疾病的急性加重，如慢性阻塞性肺疾病的急性加重（AECOPD）。代謝特點和改變與其他急性重癥一樣，呼吸系統(tǒng)急性重癥表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)相關(guān)的高分解代謝狀態(tài)，出現(xiàn)營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)應(yīng)急分解以適應(yīng)緊迫的代謝需要，大腦必需的葡萄糖主要來自骨骼肌分解，出現(xiàn)負氮平衡、瘦體重減少；②多種內(nèi)分泌激素和炎癥因子的作用下，機體會出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。③脂肪氧化變成能量的重要來源，而大腦必需的葡萄糖則主要來自骨骼肌分解。免疫功能受損也是一大改變，并可能出現(xiàn)繼發(fā)感染[1]，病原體清除受阻，機體促炎抗炎反應(yīng)失衡導(dǎo)致的多器官損傷[2]。2003年爆發(fā)的SARS細胞激活受損，抗病毒抗體反應(yīng)不良。同時，病毒入侵引發(fā)的細胞因子和干擾素TT細胞減少被稱為”[4]。而這種狀態(tài)，有可以進一步地加劇缺氧，增加機體代謝，導(dǎo)致更嚴重的營養(yǎng)不良和免疫功能受損，成為一個逐步加重的惡性循環(huán)。急性重癥基本營養(yǎng)支持的要點重癥營養(yǎng)指南建議[5]：①對所有的重癥患者進行營養(yǎng)評估（采用NRS-2002 或NUTRIC 評分量表）②優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），對營養(yǎng)風險高、血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的患者進行早期EN，即診斷為重癥的患者在24-48小時內(nèi)即可開始EN；③EN可行的患者不建議早期單獨使用腸外營養(yǎng)nutrition,PN）或補充性PN聯(lián)合EN，無法實施EN的患者應(yīng)盡早開始PN；④EN應(yīng)優(yōu)先選擇以完整蛋白為氮源的整蛋白型制劑；⑤建議首選鼻胃管經(jīng)胃營養(yǎng)，對不適合經(jīng)胃營養(yǎng)的患者，可采用幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。⑥在觀察再喂養(yǎng)綜合征的前提下，高營養(yǎng)風險的患者或嚴重營養(yǎng)不良的患者在應(yīng)在可耐受的情況下，在24-48小時內(nèi)盡快達到目標劑量；⑦采用基于體重的簡化公式⑧對于ENE（10-20kcal/h10-30ml/h）其它建議：研究文獻中還發(fā)現(xiàn)，由于呼吸急性重癥病人存在肺功能受損，在營養(yǎng)支持時需注意對營養(yǎng)補充導(dǎo)致的CO2增加可能加重肺的負擔?？偰芰靠刂芠6]，并根據(jù)重癥患者的基礎(chǔ)狀況、肺功能受損狀況，適當控制碳水化合物的比例，增加脂肪或者蛋白質(zhì)的比例[7]。免疫營養(yǎng)是什么，有用嗎？營養(yǎng)是免疫的重要基礎(chǔ)。免疫營養(yǎng)與營養(yǎng)支持：免疫營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的一部分，在基本營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，通過加入特定營養(yǎng)功效成分，減輕炎癥反應(yīng)，防止氧化細胞損傷，維持改善免疫功能，旨在保護臟器、減少并發(fā)癥、控制感染及促進機體康復(fù)，從而改善預(yù)后和降低病死率[5]。常見免疫營養(yǎng)制劑：①主要成分：氨基酸、短肽、omega-3脂肪酸、核苷酸、膳食纖維等，單獨或復(fù)配。②EN或通過PN補充。③強化的基本EN制劑。④免疫球蛋白不是傳統(tǒng)的免疫營養(yǎng)制劑，是可以配合基本ENIgIgG最為常見[8]臨床應(yīng)用文獻總結(jié)免疫營養(yǎng)制劑在呼吸系統(tǒng)急性重癥應(yīng)用已有先例，特別是omega-3脂肪酸、谷氨酰胺（Gln）雙肽和IgG的應(yīng)用，表現(xiàn)出對呼吸系統(tǒng)急性減少并發(fā)感染率、減少死亡率等。SARS年SARS流行期間，相關(guān)文獻指出對伴有營養(yǎng)不良的SARS劑和谷氨酰胺（Gln）雙肽[9]。Gln:[10]，Gln與基本EN結(jié)合能夠有效降低病情嚴重程度的評分和二氧化碳分壓，提高血氧飽和度和血氧分壓，增強免疫功能。另外，PN補充Gln雙肽與基本EN結(jié)合，表現(xiàn)出有利于減少重[14]2017年一項特/劑量為0.3-0.5g/kg天；最多提供30%的氮源），可有效減少并發(fā)感RR=0.795%C0.60-0.81.610.05-3.17天），2.30天（95%CI：0.45-4.14），縮短機器1.56天并且降低了45%的住院死亡率（RR=0.55，95%CI：0.32-0.94）。N-3脂肪酸：AECOPD[11]，omega-3魚油脂肪乳和谷氨酰胺雙肽（EN結(jié)合，可有效魚油聯(lián)合Ala-Gln2019[12]總結(jié)多個研究發(fā)現(xiàn)，使用omega-3/或抗氧化物可能有減少ARDS患者的機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間和改善低氧血癥的作用。另[13]則發(fā)現(xiàn)對于接受手術(shù)治療的癌癥病人，使用含有精氨omega-3脂肪酸的EN（25-30kcal/kg/d）可減少呼吸道感染的發(fā)生率。Ig[15]H1N1導(dǎo)致的ARDS患者，在奧司他韋、頭孢曲松鈉、阿奇霉素聯(lián)合應(yīng)用6天后癥狀加重，采用靜脈給予人血清IgG36g（90kg）3天后，癥狀明22007年的一篇薈萃分析[16]Ig使總體死亡率下降26%[17]也得到了相似的結(jié)果（34%，p<0.0005）小結(jié)肺內(nèi)外因素誘發(fā)的呼吸系統(tǒng)急性重癥的治療是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要多方面治療手段的配合?；颊叩母叽x、高炎性反應(yīng)易導(dǎo)致營[18]。營養(yǎng)支持治療，特別是免疫營養(yǎng)與基本營養(yǎng)支持結(jié)合應(yīng)用，有助于改善重癥患者的營養(yǎng)不良和免疫功能損傷狀態(tài)，從而改善預(yù)后，是治療的重要組成部分。參考文獻[1]J.-C.Preiser,C.Ichai,J.-C.Orban,andA.B.J.Groeneveld,“Metabolicresponsetothestressofcriticalillness.,”Br.J.Anaesth.,vol.113,no.6,pp.945–954,Dec.2014.[2]M.Kimetal.,“Hyporesponsivenessofnaturalkillercellsandimpairedinflammatoryresponsesincriticallyillpatients.,”BMCImmunol.,vol.18,no.1,p.48,Dec.2017.[3]Y.Guo,C.Korteweg,M.A.McNutt,andJ.Gu,“Pathogeneticmechanismsofsevereacuterespiratorysyndrome.,”VirusRes.,vol.133,no.1,pp.4–12,Apr.2008.[4]R.VijayandS.Perlman,“MiddleEastrespiratorysyndromeandsevereacuterespiratorysyndrome.,”Curr.Opin.Virol.,vol.16,pp.70–76,Feb.2016.[5]S.A.McClaveetal.,“GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.).,”JPEN.J.Parenter.EnteralNutr.,vol.40,no.2,pp.159–211,Feb.2016.[6]S.S.Talpers,D.J.Romberger,S.B.Bunce,andS.K.Pingleton,“Nutritionallyassociatedincreasedcarbondioxideproduction.Excesstotalcaloriesvshighproportionofcarbohydratecalories.,”Chest,vol.102,no.2,pp.551–555,Aug.1992.[7]靳峰妮，范曼,“重癥肺炎的營養(yǎng)治療研究進展,”現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,vol.31,no.16,pp.2443–2445,2015.[8]J.Wang,Z.K.McQuilten,E.M.Wood,andC.Aubron,“Intravenousimmunoglobulinincriticallyilladults:Whenandwhatistheevidence?,”J.Crit.Care,vol.30,no.3,pp.652.e9–16,Jun.2015.患者給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的建議.”中國臨床營養(yǎng)雜志,2003.田佳,“,”,vol.45,no.19,pp.2648–2651,2016.;;,“ω-3魚油脂肪乳聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺在AECOPD,”版,vol.36,no.2,pp.123–125,2016.[12]A.Dushianthan,R.Cusack,V.A.Burgess,M.P.Grocott,andP.C.Calder,“Immunonutritionforacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)inadults.,”CochranedatabaseSyst.Rev.,vol.1,p.CD012041,Jan.2019.[13]K.Yuetal.,“ImmunonutritionvsStandardNutritionforCancerPatients:ASystematicReviewandMeta-Analysis(Part1).,”JPEN.J.Parenter.EnteralNutr.,Nov.2019.[14]V.Cruzat,M.MacedoRogero,K.NoelKeane,R.Curi,andP.Newsholme,“Glutamine:MetabolismandImmuneFunction,SupplementationandClinicalTranslation.,”Nutrients,vol.10,no.11,Oct.2018.[15]J.L.Chong,S.Sapari,andY.C.Kuan,“AcaseofacuterespiratorydistresssyndromeassociatedwithnovelH1N1treatedwithintravenousimmunoglobulinG,”J.Microbiol.Immunol.Infect.,vol.44,no.4,pp.319–322,2011.[16]A.F.Turgeonetal.,“Meta-analysis:intravenousimmunoglobulinincriticallyilladultpatientswithsepsis.,”Ann.Intern.Med.,vol.146,no.3,pp.193–203,Feb.2007.[17]K.B.Laupland,A.W.Kirkpatrick,andA.Delaney,“Polyclonalintravenousimmunoglobulinforthetreatmentofseveresepsisandsepticshockincritically