醫(yī)療巡查醫(yī)療審核

醫(yī)療巡查社會保險部一、巡查旳目旳和意義二、巡查形式三、巡查根據(jù)五、巡查實務目錄六、巡查案例四、巡查要點巡查旳目旳和意義目的：加強醫(yī)療保險基金管理，保障參保人員的合法權益，規(guī)范醫(yī)療行為，維護正常的醫(yī)療秩序，構建和諧醫(yī)、保、患關系，促進醫(yī)療保險及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。授權：經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機構在醫(yī)療保險主管部門授權下對象：定點醫(yī)療機構的服務行為和參保人就醫(yī)行為進行監(jiān)督管理內容：醫(yī)療行為和就醫(yī)行為的真實性、合規(guī)性、合理性一、巡查旳目旳和意義二、巡查形式三、巡查根據(jù)五、巡查實務目錄六、巡查案例四、巡查要點巡查形式駐點巡查在參保人就診量較大的定點醫(yī)療機構，選派巡查人員進駐定點醫(yī)療機構，固定開展醫(yī)療巡查的一種監(jiān)管模式流動巡查對于無駐點醫(yī)療機構，合理安排巡查人員負責多家定點醫(yī)療機構，到定點醫(yī)療機構不定期開展監(jiān)管服務。網(wǎng)絡監(jiān)控對已聯(lián)網(wǎng)實時上傳醫(yī)療費用的定點醫(yī)療機構，通過系統(tǒng)進行在線監(jiān)控，對預警提示的問題重點關注，結合現(xiàn)場巡查進行管理。一、巡查旳目旳和意義二、巡查形式三、巡查根據(jù)五、巡查實務目錄六、巡查案例四、巡查要點巡查根據(jù)醫(yī)療保險政策“三大目錄”結算支付辦法定點醫(yī)療服務管理協(xié)議其他相關政策規(guī)定醫(yī)療機構管理相關規(guī)定衛(wèi)生行政相關管理制度舉例：臨床診醫(yī)囑制度、病歷書寫制度、住院管理制度、處方管理規(guī)定、臨床路徑管理臨床診療護理規(guī)范其他相關管理規(guī)定當?shù)厝松?、衛(wèi)生、物價部門制定的醫(yī)療服務價格和收費管理以及其他有關政策一、巡查旳目旳和意義二、巡查形式三、巡查根據(jù)五、巡查實務目錄六、巡查案例四、巡查要點醫(yī)療機構（收費巡查要點）虛假收費未發(fā)生實際的診療項目或診療行為，編造或虛增醫(yī)療費用納入醫(yī)保結算的違規(guī)行為。無標準收費未經(jīng)物價、衛(wèi)生、人社部門收費許可的項目，擅自制定收費標準并納入醫(yī)保結算的行為超標準收費未按物價、衛(wèi)生、人社部門收費標準的項目，擅自提高收費標準并納入醫(yī)保結算的行為。分解收費定點醫(yī)療機構將應按一個收費項目收費的診療操作分解成若干項目進行收費，并納入醫(yī)保結算的行為其他違規(guī)收費使用未經(jīng)衛(wèi)生行政機構許可的大型醫(yī)療設備開展的診療項目。經(jīng)主管部門確認不符合國家及當?shù)蒯t(yī)療質量管理規(guī)定的診療項目。將醫(yī)保不予支付或部分自付的費用納入醫(yī)保結算。將屬于醫(yī)保責任范圍外的的醫(yī)療費用納入醫(yī)保結算。醫(yī)療機構（用藥巡查要點）無指征用藥開具與診斷、治療、檢查結果無關的藥品超限定用藥將《藥品目錄》中有限定條件的藥品超限定使用，如將有限定醫(yī)療機構等級、科別、適應癥（或病種）、急救、搶救或住院使用的藥品，不按限制規(guī)定使用，并將費用納入醫(yī)保結算。濫用抗生素醫(yī)療機構違反抗生素使用管理辦法，對患者使用抗生素起點高、時間長、劑量大、盲目聯(lián)合用藥的行為。其它違規(guī)濫用輔助用藥、貴重藥。將未納入當?shù)蒯t(yī)保的科研藥品、院內制劑納入醫(yī)保結算。違反醫(yī)保出院帶藥的規(guī)定，超量、超品種出院帶藥或帶與出院診斷無關的藥品。醫(yī)療機構（檢驗巡查要點）無指征檢查不考慮診斷或鑒別診斷是否需要，無針對性的把一些特殊化驗檢查作為常規(guī)檢查，或做與疾病診斷、鑒別診斷、治療原則及療效觀察無關的檢查項目。套餐式檢查醫(yī)療機構超出實際檢查需要給病人做組合性、系列化的檢驗、檢查。重復檢查指反復做臨床意義相同的同類檢查或短期內無臨床意義的同一種檢查。保外檢查將還處在臨床試驗階段的檢驗、檢查項目納入醫(yī)保結算醫(yī)療機構（治療巡查要點）無指征治療實施與病情毫無關系的，或無實施治療效果的，或無臨床療效觀察和評價指標的治療項目，也包括無治療過程、病情變化及治療效果記錄的治療行為。。過度治療未根據(jù)病情需要和治療效果，擅自擴大治療范圍、延長治療時間、增加治療項目或進行不合理聯(lián)合治療。醫(yī)療機構（住院巡查要點）虛假住院未發(fā)生實際住院行為，醫(yī)院編造住院病歷套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。掛床住院單純以檢查、開藥、輸液、理療等為目的的住院行為，且辦理住院手續(xù)后，長期處于請假或不在床狀態(tài)。低指征入院將未達到收入院指征的患者收入院延遲出院將經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定、好轉、痊愈達到出院標準的繼續(xù)留住院。分解住院為了規(guī)避醫(yī)保結算考核，將應當一次結算的住院人為的分成多次結算，以增加出院人次、降低次均住院日、降低次均住院費用等指標，降低單次或單病種結算定額的行為。違規(guī)提供醫(yī)保結算未經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保主管部門定點聯(lián)網(wǎng)許可，擅自通過各種方式與醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)連通，并據(jù)此與醫(yī)保結算醫(yī)療費用，或為未定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算。超范圍經(jīng)營擅自擴大診療項目開設《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》限定范圍以外的診療項目，并申請醫(yī)保結算。保內轉保外為了控制醫(yī)?？傤~預算不超，推諉病人，或將醫(yī)保報銷范圍內的藥品、診療項目讓參保人自費或外購的。醫(yī)療機構（其他情況）參保人員巡查要點虛假就醫(yī)虛掛住院無病取藥超量或頻繁開藥借證就醫(yī)、冒名就診過度醫(yī)療進行不必要的特殊檢查選擇超標準的醫(yī)療服務項目和治療方案、貴重藥品小病大養(yǎng)一、巡查旳目旳和意義二、巡查形式三、巡查根據(jù)五、巡查實務目錄六、巡查案例四、巡查要點巡查流程分析、制定巡查計劃按圖索驥，找到目的工作證件管理表格巡查流程擬定目的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院市區(qū)醫(yī)院掛床違規(guī)住院制定計劃走訪頻次走訪日程規(guī)劃上月走訪成果醫(yī)院規(guī)模當月巡查主題巡查計劃旳制定巡查工具巡查操作住院前期巡查針對入院三天內的參?；颊?。住院中期巡查針對入院三天后至出院前的參?；颊摺Ｗ≡汉笃谘膊獒槍试S出院的參?；颊?。巡查操作（住院前期）身份核實根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)中記錄的人員基本信息結合參保人的身份證、醫(yī)?？ㄌ?、床頭卡進行身份審核住院原因核實了解參保人病史，查閱門診病歷及入院通知書、住院病歷上描述的病因確定住院原因是否屬于公司賠付責任范圍入院指征審核根據(jù)主訴、病史、入院診斷，通過問診、視診、現(xiàn)場調閱病歷等，對參保人實際病情進行觀察與判斷，審核是否符合入院指征病情是否和入院記錄記載一致；是否夸大病情；是否有入院診斷依據(jù)；入院診斷依據(jù)是否充足。病歷的跟蹤機制醫(yī)囑書寫是否及時，有無及時錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)用藥、診療及檢查是否與費用日清單相符檢查項目與藥品使用是否合理，是否存在過度、濫用收費項目是否符合基本醫(yī)保政策，是否存在重復收費及分解收費等情況特殊檢查、治療的審查機制對于醫(yī)保有規(guī)定的特殊檢查和特殊治療必須在征得參保人或其家屬同意后，先審批后執(zhí)行遇緊急情況，可先執(zhí)行，但必須在醫(yī)保規(guī)定時間內補齊審批手續(xù)空、掛床的檢查機制通過系統(tǒng)打印各定點醫(yī)療機構住院病人清單，利用不同時段到各醫(yī)院按照名單逐一核實發(fā)現(xiàn)有不在院或不在床且無請假記錄的，記錄并請當班醫(yī)護人員簽字確認為確保巡查結果的真實性和準確性，對結果有疑問的可以進行多次巡查。巡查操作（住院中期）重點巡查出院當天的檢查、治療及出院帶藥核實有無帶檢查、治療出院回顧參保人住院診療過程，審核相關病歷資料。巡查操作（住院后期）巡查操作要點（1）卡對人查看醫(yī)保卡、身份證、床頭卡信息，核實參?；颊呱矸莸恼鎸嵭浴Ｈ藢ΠY查看住院通知單、住院前門診病歷描述的癥狀，核實與在床病人所表現(xiàn)出來的癥狀和體征是否相符。癥對病查看病程記錄、護理記錄、主要檢查報告單，判斷參保患者出現(xiàn)的癥狀與入院診斷相符。病對藥查看病程記錄、會診記錄單、手術記錄單、放化療記錄單、醫(yī)囑等，判斷治療項目、檢查、用藥是否屬于病情需要，有無超范圍、超適應癥、超限制用藥情況。藥對量查看長短期醫(yī)囑單、輸液治療單，詢問患者輸液情況，核對藥品使用劑量和療程，有無超療程、超劑量用藥等情況。量對費查看每日費用清單并比對長短期醫(yī)囑，核實有無多收費、重復收費等情況。六對照巡查操作要點（2）四核實核實人三證合一，即患者身份證、醫(yī)保證（參合證）、住院證（床頭卡）三證均應為同一人要從醫(yī)保系統(tǒng)和參保人員名單中核實患者是否享受基本醫(yī)保和大病保險待遇。核實病一查癥狀，凡患大病者，核查時應重點了解病情、患者體表狀態(tài)、面色神情等二查手術切口，對手術患者者，巡查人員應盡量親自查驗手術切口三查住院病歷，包括護理記錄、病程記錄和醫(yī)囑等訪問患者、主治醫(yī)師以了解病情經(jīng)過、治療方案、預后情況，查證醫(yī)師、病程、患者是否統(tǒng)一核實藥重點審核藥品名稱、適應癥、劑型及用量巡查住院日明細清單，結合每天用藥情況，核實患者每天用藥、治療是否與日清單一致，防止人為倒換用藥，核實藥物使用真實性、合規(guī)性核實費清單和病歷醫(yī)囑的核對，以醫(yī)囑為依據(jù)，但不能只依賴于醫(yī)囑，核實定點醫(yī)療機構是否存在隨意、私自添加藥物、檢查或診療服務項目，變換藥物分類，放任患者掛床治療同時收取各項費用等現(xiàn)象必要時須查閱醫(yī)師處方、藥房出庫單外傷案件核查要點

1、對當事人提供旳病歷統(tǒng)計出現(xiàn)：“工作時不慎受傷”等字樣，要點調查工傷旳可能性；或出現(xiàn)：“騎車不慎摔傷”，則要點排查是否存在第三方補償旳可能。4、實地走訪，觀察當事人受傷部位是否與病案統(tǒng)計中疾病診療一致。5、經(jīng)過對事發(fā)地點旳勘察，推斷現(xiàn)場是否與外傷情況闡明描述一致。3、結合當事人旳工作性質，查看受傷時間是否為工作日內，聯(lián)絡單位確認是否工作期間或上下班時間受傷。2、對當事人提供旳《外傷病人情況闡明》中受傷原因及經(jīng)過描述較為簡樸、有異議旳案件，經(jīng)過問詢110、120是否有報警出勤統(tǒng)計，要點排查。醫(yī)療巡查與風險管控一、巡查旳目旳和意義二、巡查形式三、巡查根據(jù)五、巡查實務目錄六、巡查案例四、巡查要點“空掛床”巡查案例（1）XX衛(wèi)生院“空床”現(xiàn)象發(fā)覺問題核實上報醫(yī)保查處病區(qū)走訪時出現(xiàn)51名病人不在床，護士回復：“病人病情不重，家住在附近，應該回家了”；問詢過程中發(fā)覺護士言辭模糊，體現(xiàn)不清；病歷資料不全、且大部分人無病歷統(tǒng)計，少數(shù)有病歷統(tǒng)計旳皆為頭暈，疾病診療不明確；巡查工作人員發(fā)覺多種異常，當場統(tǒng)計并交由醫(yī)保部門責任人簽章確認。經(jīng)過社保系統(tǒng)詳細查看此51名病人旳住院治療情況，發(fā)覺基本為住院配藥、體檢搭車住院等情形；隨即將走訪統(tǒng)計交由社保中心稽查部門，并報告詳細走訪經(jīng)過及異?，F(xiàn)象。社?；椴块T接到聯(lián)合辦上報旳案件后，高度注重，隨即由聯(lián)合辦工作人員配合展開全方面調查。經(jīng)查實：此51名不在院病人屬于小病大治，空掛住院，違規(guī)套取醫(yī)?；穑蛔罱K社保中心對該院處分金額35.7萬元，追回醫(yī)?；?7.9萬元。XX衛(wèi)生院“掛床”現(xiàn)象發(fā)生經(jīng)過病區(qū)走訪時出現(xiàn)8名病患不在院現(xiàn)象，進入病房發(fā)覺現(xiàn)場灰塵堆積較厚、時值夏季但病床上尚鋪放冬季較為厚實旳被褥，且無任何私人物品，基本鑒定為無住人跡象。經(jīng)問詢護士長得知：”這些病人病情較輕、家離旳較近，因醫(yī)院條件差不愿住院就回家去了“。經(jīng)查住院病歷：多為高血壓、糖尿病，且住院時間較長。按前期工作經(jīng)驗基本可斷定為“掛床住院”，當場拍攝視頻資料以供取證并詳細統(tǒng)計現(xiàn)場情況交由該院醫(yī)保部門責任人簽章確認。經(jīng)過社保系統(tǒng)詳細查看此8名病人旳住院治療情況，發(fā)覺基本為住院配藥或可直接走門診途徑；隨即將走訪統(tǒng)計及有關視頻資料交由社保中心稽查部門，報告詳細走訪經(jīng)過及異?，F(xiàn)象。社?；椴块T接到聯(lián)合辦上報旳案件后，高度注重，隨即由聯(lián)合辦工作人員配合展開全方面調查。經(jīng)查實：此8名中5名人員證明為小病大治、空掛住院，違規(guī)套取醫(yī)?；穑蛔罱K社保中心對該院處分金額14萬元，并告知5名違規(guī)人員醫(yī)療費用自費結算，醫(yī)保不予支付。“空掛床”巡查案例（2）發(fā)覺問題核實上報醫(yī)保查處網(wǎng)絡監(jiān)控案例①該病人住院24天，吸氧546小時，相當于每日23小時吸氧（涉及入院當日和出院當日），明細不符合客觀可能性。②在院期間使用50ML一次性注射器164支，該使用量較大，需要查看病歷。③該病人住院24天，沐舒坦使用量為322。該藥量超出臨床規(guī)范使用量外傷調查案例人員信息：參保居民楊X榮，男，67歲桃源鎮(zhèn)XX村村民，腓骨開放性骨折，花費醫(yī)療費用11萬左右。調查經(jīng)過：聯(lián)絡其所在村委，由村協(xié)理員陪同前往當事人家中了解受傷經(jīng)過，因其《外傷情況闡明》描述：“在家外場搬動機器時壓傷左腿”，故而巡查組工作人員要求查看是被何種機器所壓，因其言辭模糊、表述不清；工作人員當場向其解釋醫(yī)保、工傷有關政策，在詳細了解政策及事件旳嚴重性后，當事人向我們自述：本人在本地一家制桶廠工作時左小腿不慎被機器嚴重夾傷，醫(yī)藥費約11萬都已經(jīng)由工廠老板補償，當事人以為既然買了醫(yī)保就能夠報銷醫(yī)藥費。工作人員當場告知其涉及工傷，不屬于醫(yī)保報銷范圍，該病患在詳細了解政策后表達配合。入院診療與病史不符案例人員信息：陳XX，男性，41歲，醫(yī)保系統(tǒng)信息顯示：診療為“腦瘧疾”，入住XX醫(yī)院腦外科。巡查經(jīng)過：床前走訪時發(fā)覺該患者有腦外傷及手術診療情況。問詢其原因，患者支支唔唔，不能其詳。經(jīng)查閱病歷顯示，該患者于凌晨一時由120急診送院，有腦部外傷，原因不詳。診療中未顯示有腦瘧疾旳體征指標。按照可疑案件開展調查，經(jīng)120和110取證，證明該患者為酗酒后車禍，不符合基本醫(yī)保及大病保險旳報銷范圍。巡查反饋：將此巡查成果及時反饋醫(yī)保中心，醫(yī)保部門對此參保病人予以暫停醫(yī)保卡支付，并對該醫(yī)院有關部門作出通報。醫(yī)療審核社會保險部一、審核旳意義和原則二、審核方式三、審核根據(jù)五、審核實務目錄六、審核案例四、審核內容審核旳意義和原則意義：醫(yī)療審核是賠付風險管控的重要手段對象：對住院、診斷、檢查、治療、收費等醫(yī)療環(huán)節(jié)進行內容：完整性、真實性、合規(guī)性、合理性目的：規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，維護參保人的切身利益，保障醫(yī)療保險基金的安全，降低公司經(jīng)營風險。原則：遵循公平、公正、及時的原則，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實客觀、清楚，依據(jù)權威、有效，審核恰當、準確，切實保障參保人的合法權益一、審核旳意義和原則二、審核方式三、審核根據(jù)五、審核實務目錄六、審核案例四、審核內容審核方式柜面審核通過對參保人提交的紙質病歷資料、費用明細與結算清單三者進行一一對照審核。系統(tǒng)審核通過系統(tǒng)將醫(yī)療機構上傳的診療情況，對費用情況進行明細審核或由系統(tǒng)自動審核。現(xiàn)場審核對有疑問案件到現(xiàn)場通過查詢原始病歷以及詢問相關負責醫(yī)護人員，進行實地核查。電話、郵件、信函審核對異地住院或大型、昂貴的檢查、治療項目，通過電話、郵件、信函，驗證參保人提供的資料是否真實、準確。專家審核定期組織臨床醫(yī)學專家對疑難病例集中審核，會商定性，做出最終審核意見。專項審核根據(jù)醫(yī)保主管部門的要求，在一定時間內定期或不定期對重點問題或項目進行集中審核。一、審核旳意義和原則二、審核方式三、審核根據(jù)五、審核實務目錄六、審核案例四、審核內容審核根據(jù)醫(yī)療保險政策“三大目錄”結算支付辦法定點醫(yī)療服務管理協(xié)議其他相關政策規(guī)定醫(yī)療機構管理相關規(guī)定衛(wèi)生行政相關管理制度舉例：臨床診醫(yī)囑制度、病歷書寫制度、住院管理制度、處方管理規(guī)定、臨床路徑管理臨床診療護理規(guī)范其他相關管理規(guī)定當?shù)厝松?、衛(wèi)生、物價部門制定的醫(yī)療服務價格和收費管理以及其他有關政策一、審核旳意義和原則二、審核方式三、審核根據(jù)五、審核實務目錄六、審核案例四、審核內容審核要點人員審核人員信息是否一致參保狀態(tài)是否正常住院期間有無停保待遇享受是否正常資料審核是否屬于保險責任范圍內的醫(yī)療費用材料的完整性、真實性、合規(guī)性、合理性。病歷醫(yī)囑、清單、醫(yī)保系統(tǒng)三核對原則費用審核是否使用量是否正常與醫(yī)囑是否一致價格、分類是否正常是否違反醫(yī)保規(guī)定是否對癥數(shù)據(jù)審核補償金額是否準確各數(shù)據(jù)指標是否存在異常，如自費占比、政策范圍內費用占比、基本醫(yī)療補償比例、藥占比等個人信息審核一審核參保人參保信息，是否正常繳費。目的：繳費不符合醫(yī)保報銷要求，不予費用報銷，防止逆選擇。二查詢參保人既往就診信息，與本次就診疾病進行核對。目的：了解參保人既往身體狀況，有助于判斷本次住院的真實性。三柜面報銷詢問遞交材料人員與參保人關系，既往身體情況，疾病發(fā)生就診情況、家庭關系情況、目前身體狀況等。目的：核實材料遞交人員受參保人委托的真實性。完整性根據(jù)醫(yī)保規(guī)定審核參保人提供的資料是否完整，具體包括：發(fā)票、門診病歷、住院清單、出院記錄、手術記錄、檢查報告單等。一致性核實被保險人索提供醫(yī)療資料中姓名、性別、年齡是否與醫(yī)保系統(tǒng)和身份資料一致，尤其發(fā)票注意姓名是否一致。有效性發(fā)票要素是否齊全，包括：監(jiān)制章、收費章、姓名、日期、費用明細等。病歷要素是否齊全，包括：醫(yī)生簽名，醫(yī)院蓋章真實性查看所提供的資料有無篡改、虛假等情況，特別是發(fā)票真?zhèn)蔚暮藢嵰约坝袩o篡改或涂改病歷記錄的情況。資料審核（1）資料審核（2）與醫(yī)療機構聯(lián)系核實發(fā)票真?zhèn)?，最有效。采用看發(fā)票、清單、出院記錄的排版、摸發(fā)票材質、通過經(jīng)驗識別，制假技術高超，成功率不高。通過醫(yī)學知識判斷醫(yī)療文件的記錄內容是否符合常規(guī)，成功率不高。措施一措施二措施三常見醫(yī)保除外責任審核一是否屬于工傷保險。二是否屬于生育保險。三是否屬于有第三方責任的意外傷害事故。四是否屬于醫(yī)保非定點機構就診。五是否屬于其他社保規(guī)定的不予報銷的范圍。（如：自殺、醫(yī)療事故、違法亂紀、因公出國或港澳臺發(fā)病治療等）一是否存在醫(yī)保限定用藥、預防性用藥、搭車開藥、串換用藥、超量用藥、超療程用藥、超適應證用藥。是否存在同一家醫(yī)療機構同一類型的藥物在不同的患者中無差異性大量使用。二核對費用清單中所有藥品數(shù)量是否與醫(yī)囑一致，必須做到與醫(yī)囑一一對應。對無醫(yī)囑的藥品不予以支付；醫(yī)囑與清單中藥品不一致的也不予以支付。三核對藥物醫(yī)保分類是否正確。根據(jù)醫(yī)保目錄審核使用藥品的甲、乙分類是否正確，乙類藥品自付比例是否正確。四審核藥品是否屬于當?shù)卣▋r藥品目錄范圍內。查看該藥品價格是否明顯高于其他產(chǎn)地的同類藥品。藥物審核（1）審核是否有醫(yī)保限額、限量要求旳診療項目，超出限制以上部分將不予以支付。五核查臨床血液制品旳使用是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保、衛(wèi)生部要求使用條件和原則。六是否存在無指征檢驗、反復檢驗、過分檢驗、過分治療等。如無病情需要長久進行心電監(jiān)護、無創(chuàng)性血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧、血糖測定等。七根據(jù)住院天數(shù)核對床位費、住院診查費、護理費收取是否一致，是否按照物價管理要求收取。八藥物審核（2）審核手術及診療相關記錄，確認是否放置了相應材料，并且判斷所用材料是否有手術適應癥，是否符合衛(wèi)生部門相關使用規(guī)定。核對手術記錄與費用清單醫(yī)用材料的名稱、數(shù)量、產(chǎn)品規(guī)格是否一致。審核醫(yī)用材料的使用是否存在打包或分解收費，是否存在替換現(xiàn)象。審核其自付比例是否正確、是否超過當?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的最高限額，如人工器官類、內固定材料、血液制品等，超出的將不予以支付。對高值醫(yī)用材料按照當?shù)匚飪r或醫(yī)保規(guī)定，審核其粘貼條形碼及其材料登記表，并根據(jù)產(chǎn)品注冊證在相關網(wǎng)站查詢，核對名稱、數(shù)量、產(chǎn)品規(guī)格、產(chǎn)地是否一致。材料審核一審核診療方案的合理性。根據(jù)臨床診療規(guī)范，判斷施行的檢查、化驗以及手術、腫瘤放化療等診療方案是否符合臨床規(guī)范。二核對所有診療項目的數(shù)量與病歷是否一致，必須做到與醫(yī)囑一一對應。核實診療記錄、病程記錄、放化療記錄、醫(yī)囑與費用清單的項目和數(shù)量是否一致。三審核所有診療項目的醫(yī)保歸類是否正確，部分自付診療項目的自付比例是否正確。四審核是否有超醫(yī)保限定使用的診療項目，對于超限定項目將不予以支付。五審核診療收費的合理性，是否存在分解收費、亂收費、重復收費等。診療審核（1）診療審核（2）審核是否有醫(yī)保限額、限量要求旳診療項目，超出限制以上部分將不予以支付。六核查臨床血液制品旳使用是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保、衛(wèi)生部要求使用條件和原則。七是否存在無指征檢驗、反復檢驗、過分檢驗、過分治療等。如無病情需要長久進行心電監(jiān)護、無創(chuàng)性血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧、血糖測定等。八根據(jù)住院天數(shù)核對床位費、住院診查費、護理費收取是否一致，是否按照物價管理要求收取。九十門診特殊病種審核。審核診療項目是否有虛假收費、高原則收費。虛假收費未發(fā)生實際的診療項目或診療行為，編造或虛增醫(yī)療費用納入醫(yī)保結算的違規(guī)行為。無標準收費未經(jīng)物價、衛(wèi)生、人社部門收費許可的項目，擅自制定收費標準并納入醫(yī)保結算的行為超標準收費未按物價、衛(wèi)生、人社部門收費標準的項目，擅自提高收費標準并納入醫(yī)保結算的行為。分解收費定點醫(yī)療機構將應按一個收費項目收費的診療操作分解成若干項目進行收費，并納入醫(yī)保結算的行為其他違規(guī)收費使用未經(jīng)衛(wèi)生行政機構許可的大型醫(yī)療設備開展的診療項目。經(jīng)主管部門確認不符合國家及當?shù)蒯t(yī)療質量管理規(guī)定的診療項目。將醫(yī)保不予支付或部分自付的費用納入醫(yī)保結算。將屬于醫(yī)保責任范圍外的的醫(yī)療費用納入醫(yī)保結算。收費審核一、審核旳意義和原則二、審核方式三、審核根據(jù)五、審核實務目錄六、審核案例四、審核內容審核流程（系統(tǒng)審核）審核流程（柜面審核）審核操作要點材料審核異地轉診材料的審核；以急診方式報支，但病情不符合急診的情況；出院小結、費用清單的蓋章；發(fā)票真?zhèn)魏藢?。費用審核藥品、診療、材料價格虛高，應根據(jù)按本地物價進行核減；內置材料是國產(chǎn)還是進口依據(jù)不足；與住院天數(shù)不相符的藥品用量、診療次數(shù)、床位費等。病案審核合理出入院：降低入院標準、延長出院時間；合理檢查：過度檢查、重復檢查、檢查確實；合理用藥：抗生素使用、自費藥超標使用、出院帶藥；合理治療：服務過度、服務不足、服務不當。常見醫(yī)療審核違規(guī)舉例（1）類型違規(guī)描述合理出入院1、降低入院原則，造成實際住院時空掛床率高。合理用藥1、對成果正常旳檢驗反復做；打包檢驗，尤其是血生化，一項不正常旳情況下全部予以復查。2、臨床用藥中輔助用量旳比重超出直接治療性用藥。3、濫用活血化淤類或其他中成藥，如大株紅景天、生脈等。4、濫用醫(yī)保限制類用藥：如醒腦靜、骨肽、前列地爾等。（目前已大幅縮小了醫(yī)保限制用藥范圍，需根據(jù)各地情況稽核）。5、超權限使用限制類抗生素，如萬古霉素、泰能等。6、超醫(yī)院級別使用醫(yī)保限制用藥，如某些限三級醫(yī)院使用旳藥物。7、飲食正常，或有關指標無異常旳情況下使用甚至聯(lián)用電解質（如轉化糖電解質）、維生素（如脂溶性、水溶性維生素）或其他腸外營養(yǎng)液。8、血糖正常旳患者以木糖醇、果糖替代葡萄糖輸液。9、預防性用藥過多：如奧美拉唑等。10、與病情無關旳出院帶藥；出院帶針劑；出院帶藥超出30天（根據(jù)各地政策）。合理檢驗1、入院常規(guī)檢驗中，無特殊原因旳情況下，以胸部CT替代胸片。2、無高危原因旳情況，將癌癥指標、糖類抗原或其他特異性專科檢驗等作為常規(guī)檢驗。常見醫(yī)療審核違規(guī)舉例（2）類型違規(guī)描述合理治療1、濫用物理治療，同種功能旳物理治療屢次聯(lián)用。2、濫用物理治療，尤其是某些效果相同或相近旳物理治療反復使用。合理收費1、病程錄或醫(yī)囑無體現(xiàn)旳用藥、治療等；超住院天數(shù)或醫(yī)囑旳各類收費。2、低收費旳物價項目套用高物價收費，尤其是某些檢驗化驗項目。3、某些反復收費項目：例如心電監(jiān)測收費旳同步收取動態(tài)血壓監(jiān)測；麻醉中監(jiān)測已收大項同步收小項目，椎管內麻醉收費同步收椎管內置管費等。4、常規(guī)血壓測量，收取動態(tài)血壓監(jiān)測費；檢驗指脈氧以次收費（應為連續(xù)性旳按小時計費）。5、手術費分解收費：如闌尾切除術，加收腹腔探查術。6：不按物價收費；如住院輸液加收應自第四瓶起加收，某些醫(yī)院自第二瓶