頑固性高血壓的藥物治療

頑固性高血壓的藥物治療第1頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓的定義

持續(xù)3個(gè)月以上的包括利尿劑在內(nèi)的至少３種足量的不同種類(lèi)降壓藥物治療和改善生活方式。診所血壓≥140/90mmHg，或ABPM日間血壓

≥128/83mmHg，或ABPM平均血壓≥125/80mmHg。

中國(guó)高血壓指南服用必須包括利尿劑在內(nèi)的至少３種不同種類(lèi)的最佳治療劑量的降壓藥物，血壓仍未達(dá)標(biāo)。需要4種或4種以上的降壓藥治療使血壓控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)。

2008ANA指南第2頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓常見(jiàn)病因原發(fā)性高血壓病

1.醫(yī)師及病人的問(wèn)題（70%）

1.1改善生活方式失敗

1.2降壓依從性差

1.3假性抵抗（白大衣高血壓，測(cè)量方法不準(zhǔn)確）

1.4不合理的治療（劑量不足、療程不足、聯(lián)合用藥不當(dāng)、用藥調(diào)整不及時(shí)等）

1.5合并用藥干擾（擬交感神經(jīng)藥、甲狀腺素、麻黃、NSAIDs、甘草等）第3頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓常見(jiàn)病因原發(fā)性高血壓病

2.肥胖，胰島素抵抗或糖尿病

—胰島素抵抗引起的繼發(fā)性高胰島素血癥可導(dǎo)致交感活性增強(qiáng)，水鈉潴留，血管平滑肌細(xì)胞肥厚，降低降壓效果。

—體重1kg，血壓1mmHg。

—高血壓肥胖病人減重10kg,血壓75%達(dá)正常。

第4頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓病因原發(fā)性高血壓病

3.容量負(fù)荷過(guò)重

—高鹽攝入，腎功能障礙，利尿劑不充分等

—減低食鹽攝入:SBP5-10mmHg,DBP2-6mmHg4.呼吸睡眠暫停綜合癥（OSA）

—30%-45%高血壓病人合并OSA，夜間呼吸反復(fù)暫停持續(xù)低氧，高碳酸血癥夜間交感活性亢進(jìn)，血壓顯著升高

5.其他因素：神經(jīng)元性，遺傳因素等第5頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓病因繼發(fā)性高血壓?。ㄕ糆R的10%）

1.腎源性高血壓（腎實(shí)質(zhì)病變，腎動(dòng)脈病變，腎周?chē)膊〉龋?/p>

2.心血管疾病（主動(dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈縮窄，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）

3.內(nèi)分泌障礙性疾?。谞钕偌膊?，腎上腺疾病，絕經(jīng)期高血壓，肢端肥大癥）

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦腫瘤，顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)感染等，格林-巴利綜合征）

5.其他：藥物性（口服避孕藥等），紅細(xì)胞增多癥等第6頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓的常見(jiàn)病因在臨床中，導(dǎo)致頑固性高血壓的原因復(fù)雜而隱蔽，半數(shù)的患者可能有2-3種病因，三分之一的患者有四種或更多的病因。原發(fā)性醛固酮增多癥，腎動(dòng)脈狹窄，慢性腎功能不全是常見(jiàn)的繼發(fā)性頑固性高血壓原因。

第7頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓診斷流程確認(rèn)對(duì)治療抵抗：診所BP≥140/90mmHg,糖尿病，冠心病，慢性腎病者BP≥130/80mmHg,。≥3種高血壓藥（包括利尿劑）均使用目標(biāo)劑量除外假性抵抗：是否依從醫(yī)囑治療進(jìn)行ABPM監(jiān)測(cè)，或家庭血壓自測(cè)，排除白大衣效應(yīng)明確改變生活方式因素：肥胖，缺乏體力活動(dòng)，飲酒過(guò)量，高鹽飲食，低纖維飲食等。中斷或限制干擾性藥物（升壓）：非甾體抗炎藥，交感神經(jīng)激動(dòng)劑，口服避孕藥，興奮劑，甘草，麻黃素等篩查繼發(fā)性高血壓：原醛，慢性腎臟疾病，腎動(dòng)脈狹窄，嗜鉻細(xì)胞瘤，庫(kù)欣綜合征等評(píng)價(jià)靶器官損害，調(diào)整治療方案，保護(hù)心腦腎重要器官第8頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓治療策略

提高治療依從性逆轉(zhuǎn)生活方式治療繼發(fā)性高血壓合理聯(lián)合用藥新技術(shù)的發(fā)展

第9頁(yè)/共21頁(yè)提高依從性了解患者不能堅(jiān)持治療的原因，進(jìn)行宣教嚴(yán)格隨診制度，簡(jiǎn)化方案，選用每天一次的長(zhǎng)效復(fù)合制劑避免頻繁更換治療藥物（絡(luò)活喜至少1周后發(fā)揮最大降壓效果，ARB類(lèi)或ACEI類(lèi)藥物常需要2-4周發(fā)揮作用）第10頁(yè)/共21頁(yè)非藥物干預(yù)減輕體重合理膳食：限制鈉鹽攝入（頑固性高血壓患者的理想鹽量應(yīng)低于4g/d，老年，肥胖，慢性腎病患者限鹽更為獲益），減少膳食脂肪等戒煙限酒（飲酒量男性<20-30g/d，女性<10-15g/d）增加體育運(yùn)動(dòng)（規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可使BP下降4/3mmHg)

減輕精神壓力，保持心理平衡第11頁(yè)/共21頁(yè)常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的處理阻塞性呼吸睡眠綜合征（OSA）癥狀：高血壓肥胖，打鼾，白天過(guò)度嗜睡診斷：呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通

氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日

間

治療：減重，戒酒，停中樞抑制劑，必要時(shí)夜間正壓通氣。高血壓藥物：ACEI（如：西拉普利、洛汀新）降低快速動(dòng)眼相血壓，減少呼吸暫停次數(shù)；α+β阻滯劑（如：阿洛羅爾）降低夜間血壓及改善呼吸暫停

第12頁(yè)/共21頁(yè)常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的處理原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）癥狀：低血鉀，高血壓診斷：低血鉀診斷原醛不敏感，采用血醛固酮/腎素比值（ARR）提高檢出率，可疑者行腎上腺影像學(xué)檢查。

治療：腺瘤手術(shù)切除，雙側(cè)腎上腺增生可予螺內(nèi)酯100-300mg/d,1周后以50mg/d維持。第13頁(yè)/共21頁(yè)常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓病因的處理腎動(dòng)脈狹窄老年患者最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病因，對(duì)于50歲以上的嚴(yán)重高血壓患者，有全身AS的危險(xiǎn)因素，III級(jí)眼底改變，降壓效果差者應(yīng)考慮性腎動(dòng)脈B超和腎動(dòng)脈造影。腎動(dòng)脈狹窄大于75%，血管介入治療有益，術(shù)后1年20%以上再狹窄率。第14頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓的藥物治療治療個(gè)體化終止或減少干擾血壓的藥物（如NSAIDs可使平均動(dòng)脈壓增高5mmHg，阻斷其他高血壓藥物的療效)

第15頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓的藥物治療加強(qiáng)利尿劑的使用頑固性高血壓常有潛在的血管內(nèi)容積擴(kuò)張，糾正容量負(fù)荷過(guò)重是治療的關(guān)鍵措施之一。強(qiáng)化利尿劑治療：氫氯噻嗪50mg/d，呋塞米40-400mg/d，布美他尼1-6mg/d，美托拉宗2.5-5mg/d

間歇性的促尿鈉作用會(huì)激活RAAS系統(tǒng)，長(zhǎng)效制劑更為合理（如襻利尿劑托拉塞米，噻嗪類(lèi)利尿劑氯噻酮），但對(duì)血鉀的影響也更大。腎功能正常者噻嗪類(lèi)降壓效果優(yōu)于襻利尿劑，腎功能異常首選襻利尿劑。第16頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓的藥物治療醛固酮拮抗劑機(jī)理：拮抗醛固酮的直接縮血管作用，降低血管僵硬度，小劑量具有降壓作用，且療效不依賴(lài)于醛固酮/腎素水平。如螺內(nèi)酯不能耐受，依普利酮、阿米洛利可替代。與氫氯噻嗪合用，增強(qiáng)降壓效果，減少低血鉀反應(yīng)。第17頁(yè)/共21頁(yè)頑固性高血壓的藥物治療聯(lián)合方案（三種藥物）聯(lián)合方案（四種藥物）利尿劑+β阻滯劑+二氫吡啶類(lèi)CCB利尿劑+β阻滯劑+二氫吡啶類(lèi)CCB+α阻滯劑利尿劑+ACEI/ARB+CCB利尿劑+β阻滯劑+二氫吡啶類(lèi)CCB+