咯血的診斷和治療

咯血的診斷和治療第一頁，共51頁?？┭亩x是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。須與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血鑒別。第二頁，共51頁。

咯血

嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化道潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，一般沒有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別第三頁，共51頁。判斷咯血的程度咯血的程度少量咯血：<100ml/24h

中等量咯血：100－600ml/24h

大咯血：>500ml/24h

或100ml/次

(約占整個咯血病人的5％，但死亡率高達7－32％)第四頁，共51頁。咯血的來源肺循環(huán)－起于右心室發(fā)出的肺A

－提供肺臟的99％的血供(為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動脈－提供肺臟1％血供（為高壓系統(tǒng)）肺部血供臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。肺靜脈出血一般量小,其發(fā)生主要與肺靜脈高壓有關(guān),尤其與左心衰竭有關(guān).第五頁，共51頁。第六頁，共51頁。四大類病因1.支氣管疾患:支氣管擴張，支氣管肺癌，支氣管結(jié)核，支氣管炎等2.肺部疾患：肺結(jié)核，肺炎，肺癌，肺膿腫，肺真菌病，等3.肺血管及其他循環(huán)疾患：肺栓塞，肺動脈高壓，肺淤血（二尖瓣狹窄，急性左心衰），主動脈瘤等。4.全身性疾患：第七頁，共51頁。四大類病因全身性疾患：

1）結(jié)締組織病（血管炎：Wegener肉芽腫，白塞病，SLE）

2）肺腎出血綜合征，“替代性月經(jīng)”，子宮內(nèi)膜異位癥等

3）急性傳染?。餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。?/p>

4）血液系統(tǒng)疾患（血小板減少性紫癜，白血病，血友病，再障等第八頁，共51頁。最常見的原因：支氣管炎及支氣管擴張，結(jié)核，支氣管肺癌。由曲霉菌屬引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多.大咯血的常見病因：支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫、動脈瘤破裂。第九頁，共51頁。㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患1.氣管的良、惡性腫瘤2.急、慢性支氣管炎3.支氣管擴張4.支氣管囊腫5.支氣管結(jié)石6.支氣管內(nèi)膜結(jié)核7.支氣管腺瘤1.肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎)2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌4.肺膿腫5.肺吸蟲病6.肺血吸蟲病7.肺隔離癥8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥11.肺挫傷1.肺梗塞2.原發(fā)性肺動脈高壓3.肺動靜脈瘺4.急性左心衰竭5.二尖瓣狹窄6.心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞8.結(jié)節(jié)性動脈周圍炎1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴張癥⒔子宮內(nèi)膜異位癥最常見的原因：第十頁，共51頁。如果咯血患者急診……生命體征是否平穩(wěn)？是否為咯血，是否為大咯血（>500ml/dor100ml/次）緊急救治+檢查病因詢問病史，檢查，診斷第十一頁，共51頁。癥狀：咯血量、性質(zhì)、伴隨癥狀初步判斷：氣道、肺實質(zhì)、肺血管、全身疾病相應(yīng)檢查：痰檢查、胸部影像、纖支鏡、血液學(xué)及免疫指標(biāo)

診斷……

第十二頁，共51頁。診斷從病史開始1、發(fā)病年齡：幼年：先心病；兒童：慢性咳嗽小量咯血伴貧血——特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥青壯年：肺結(jié)核，支氣管擴張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄40歲以上有長期吸煙史：高度警惕支氣管肺癌第十三頁，共51頁。2、咯血量小量：＜100ml/d，見于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持續(xù)痰中帶血考慮肺癌）中等量：100~500ml/d大量：＞500ml/d或＞100ml/次，見于支擴、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫（咯血量不易準(zhǔn)確估計）第十四頁，共51頁。3、伴隨癥狀發(fā)熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦——結(jié)核、腫瘤幼年曾患有麻疹、百日咳;反復(fù)咯血伴有慢性咳嗽，膿痰且痰量較多——支氣管擴張既往有結(jié)核病史，近期咯血，伴有低熱、咳嗽、乏力、盜汗、消瘦等癥狀，多提示空洞型肺結(jié)核生活居住在西北或內(nèi)蒙古牧區(qū)者，有肺包蟲病可能生活于水鄉(xiāng)、有進食喇蛄石蟹史，應(yīng)考慮肺吸蟲病腎臟受累（血尿、蛋白尿）肺出血+腎受累的疾病——1Goodpasture,2Wegener肉芽腫，3白塞病第十五頁，共51頁。體征肺部啰音：濕性啰音見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，氣道血液存積、急性左心衰等。局限性哮鳴音~支氣管狹窄阻塞~腫瘤、支氣管異物鎖骨上淋巴結(jié)~肺癌轉(zhuǎn)移第十六頁，共51頁。輔助檢查重要檢查痰液（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌、真菌）胸部X線檢查支氣管鏡檢查其他檢查血液學(xué)（血RT及分類、凝血、肝腎全）免疫指標(biāo)（ANA、ANCA、抗GBM抗體等）必要時行：肺血管造影、CTPA組織活檢心臟超聲核素顯象（V/Q）等第十七頁，共51頁。胸部x線檢查：對咯血的診斷意義重大胸片：肺實質(zhì)病變均可顯示陰影，發(fā)現(xiàn)出血病灶、空洞、占位、縱隔淋巴結(jié)腫大胸部CT

及HRCT，更全面了解肺部病變必要時做增強CT，明確病灶的血供，也可以發(fā)現(xiàn)動脈瘤、血管畸形等第十八頁，共51頁。胸部x線檢查：如影像學(xué)異常以肺間質(zhì)征象為主，則考慮為支氣管病變，如支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎等。以肺實質(zhì)病變征象為主，則考慮肺部實質(zhì)性疾病，如肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、塵肺以心臟病征象為主，則考慮心臟疾病或肺血管疾病，如先天性心臟病、肺栓塞、肺梗塞

第十九頁，共51頁。Case152歲女性，間斷咳嗽、咯血8年，再發(fā)8天1999年5月勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，痰中帶血絲，有腥臭味，無發(fā)熱、胸痛及呼吸困難，無鼻衄及牙齦出血，無嘔血、黑便及便血。

03年5月、05年4月受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咯血，量約100ml/d，07年5-19再次咯鮮血約200ml

查體：無杵狀指（趾）。雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及散在濕羅音。既往：3歲患“肺炎、脊髓灰質(zhì)炎”。自20歲起每年冬季有發(fā)熱，體溫38-39℃，予退熱、抗感染治療，3-4天可緩解。第二十頁，共51頁。第二十一頁，共51頁。第二十二頁，共51頁。Case243歲女性，8月前出現(xiàn)間斷咳嗽，咳白痰，易拉絲，痰中帶鮮紅色血塊。伴有午后低熱，體溫最高37.5℃。近1月痰中有暗紅色血塊，每日咯約5-6口。曾咳出壞死性物質(zhì)。曲霉菌感染：痰液性狀——白色，易拉絲，提示可能為真菌感染；X片顯示曲霉菌特征性的改變；曲霉菌感染可以出現(xiàn)咯血、胸片有特異性的征象第二十三頁，共51頁。第二十四頁，共51頁。支氣管鏡檢查

咯血病因不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳，新近急性出血后,內(nèi)鏡有決定意義,尤其對于大咯血可發(fā)現(xiàn)一些前兩者不易發(fā)現(xiàn)的疾病，如氣管或支氣管的非特異性潰瘍、靜脈曲張、呼吸道的內(nèi)膜結(jié)核更加準(zhǔn)確地明確出血部位，經(jīng)支氣管鏡施行活組織檢查、分泌物吸取、防污染毛刷采樣、支氣管肺泡灌洗等。如BALF可以提供細(xì)胞學(xué)：肺泡出血、含鐵血黃素巨噬細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞。為支氣管動脈栓塞術(shù)的實施提供依據(jù)，同時也可對出血部位直接進行局部止血治療。肺泡出血：BALF為洗肉水樣第二十五頁，共51頁。肺血管CTPA、三維重建有助于確定及肺血管疾病如肺栓塞、肺動靜脈瘺、肺血管瘤的診斷第二十六頁，共51頁。Case3年輕女性，2周內(nèi)2次大咯血共約1000ml，無既往心肺疾病史第二十七頁，共51頁。肺動-靜脈畸形第二十八頁，共51頁。肺活檢經(jīng)支氣管鏡活檢TBLB經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡、縱隔鏡、開胸肺活檢第二十九頁，共51頁。Case448y/o,maleT37.9℃，RR20，P80，BP110/70，SaO290%SevenweeksofcoughandbloodysputumCBC：Eos%↑，Plt↑；ESR↑Urine：pro（+）CTscanofthechest:

RoundedcavitarylesionsandGround-GlassOpacitiesinbothlungsBAL:acid-fastbacilli第三十頁，共51頁。第三十一頁，共51頁。Lung-BiopsySpecimenShowingDiffuse

GranulomatousTissue

ArterywithSeveralHistiocyticGiantCellsintheMediaandAdventitiaimmunofluorescencetest：c-ANCA(+)

biopsy第三十二頁，共51頁。咯血的診斷流程咯血病史&體檢咯血嘔血CXR呼吸道感染-+出血傾象-+血液病痰檢查、胸部CT、纖維支氣管鏡惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及其他消化系統(tǒng)疾病-+血液&痰檢查、肺部CT、纖維支氣管鏡、核素顯象、肺血管造影肺部淤血、心影大周圍疾病肺野病變肺實質(zhì)&間質(zhì)炎癥性：肺炎、膿腫、結(jié)核其他：肺真菌/寄生蟲感染、肺栓塞、異物腫瘤性：肺癌支氣管病變

支氣管擴張、支氣管炎、結(jié)核、腫瘤結(jié)締組織病循環(huán)系統(tǒng)疾病第三十三頁，共51頁。大咯血的治療一般治療：建立靜脈通路，監(jiān)護生命體征向出血側(cè)肺躺下（如果知道是哪側(cè)，若未知，平臥）鎮(zhèn)靜止咳（鼓勵將血咳出，但若劇烈可適當(dāng)用可待因、咳必清，不宜用嗎啡類中樞抑制劑）暫時禁食第三十四頁，共51頁。特殊處理——止血止血藥物選擇性支氣管動脈造影及栓塞治療緊急外科手術(shù)治療（支氣管鏡止血）第三十五頁，共51頁。止血藥物垂體后葉素

立止血安絡(luò)血止血芳酸云南白藥酚妥拉明硝酸甘油……

第三十六頁，共51頁。止血藥-垂體后葉素具體用藥方法：5~10U，用20ml25％葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈推注，5~20min推完。必要時隔6h以上可重復(fù)注射。10~20U加入10％葡萄糖液300~500ml中靜脈滴注，維持3~5d，以鞏固效果300U靜脈泵入，0.1~0.2U/min第三十七頁，共51頁?，F(xiàn)病史男性患者,56歲主訴:咳嗽、咳痰2年，咯血2天患者于兩年前反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血絲，未在意未診治。3月前出現(xiàn)痰量增多伴發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)、胸悶、憋氣，Tmax38℃，外院行CXR提示：右下肺紋理重，可見小斑片影。予抗生素、支氣管擴張劑治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)出院。2天前晨起咯鮮血十余口，伴乏力，無頭暈、心悸、胸痛，于2006-1-31急診收住入院。夜眠不佳，精神可，二便如常，體重未有明顯變化。第三十八頁，共51頁。既往史&個人史既往史：年輕時即有咳嗽，咳黃白色痰，患“慢性支氣管炎”多年。1987年行半月板切除術(shù)。否認(rèn)心臟病、糖尿病、高血壓、肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)食物藥物過敏史。個人史：生長于北京，為“木匠”。吸煙20支/天*20年，飲酒7-8兩/天*20年，10年前均已經(jīng)戒。否認(rèn)放射線及毒物接觸史。婚育史，家族史（-）。第三十九頁，共51頁。入院查體：

T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg

神清，步入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓，結(jié)膜無出血。雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音。心率75bpm,律齊，心音有力，未及雜音。腹部觸診劍下有不適感，余（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。雙下肢不腫。第四十頁，共51頁。病例特點1.老年男性，慢性病程，急性起病。2.以咳嗽、咳痰2年，咯血2天為主要表現(xiàn)。外院行CXR提示：右下肺紋理重，可見小斑片影3.既往年輕時即有咳嗽，咳黃白色痰，患“慢性支氣管炎”多年。吸煙20支/天*20年，飲酒7-8兩/天*20年。4.入院查體：T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg腹部觸診劍下有不適感，余均為（-）第四十一頁，共51頁。入院處理：1.監(jiān)護3.止血：予垂體后葉素、三硝持續(xù)泵入4.禁食禁水5.尋找咯血原因，檢測HGB變化第四十二頁，共51頁。2006-1-31血氣：pH7.441CO241mmHgPO275.6mmHg心電圖：大致正常血Rt:RBC4.19*10